Von Kollegen zerpflückt

11.09.2018

Ein 16-jähriger Junge kommt mit Hochrasanztrauma in den Schockraum. Er ist als Beifahrer mit hoher Geschwindigkeit auf ein Stauende aufgefahren. Ich weiß, was jetzt zu tun ist. Untersuche klinisch differenziert. Später erfahre ich: Meine Kollegen sind über meine Arbeit empört.

Der Patient im Schockraum ist 16 Jahre alt. Hochrasanztrauma, mit 120 km/h ist er als angeschnallter PKW-Beifahrer auf ein Stauende aufgefahren. Die Fahrerin hatte abgebremst, ist jedoch nicht rechtzeitig zum Stehen gekommen. Die Airbags haben ausgelöst, das Auto ist ein Totalschaden. Der Patient ist selbst aus dem Auto ausgestiegen und zum Seitenstreifen gegangen. Dort hat er bei Eintreffen des Rettungsdienstes gesessen und mit der Mutter telefoniert.

Er kommt aufgrund des Unfallmechanismus als Schockraum. Aber nicht als Polytrauma. 

Primary Survey: Keine Auffälligkeiten

Meine klinische Untersuchung zeigt im primary survey keine Pathologien. A,B,C,D,E. Unauffällig. Der Patient atmet selbstständig, spricht mit mir in klaren Worten, kann sich an alles erinnern, er ist kardiorespiratorisch stabil, die Lungen sind beidseits belüftet, Thorax und Becken sind stabil, der Bauch ist weich. Die FAST-Sonographie ist unauffällig. BWS und LWS sind unauffällig, er trägt einen Stiffneck.

Im secondary survey untersuche ich ihn genauer. Er hat eine kleine Abschürfung im Bereich der rechten Clavicula. Der Knochen selbst ist durchgehend intakt, stabil, kein Druckschmerz. Auch der knöcherne Thorax ist unauffällig, das Brustbein, das Schulterblatt, das ACG-Gelenk - unauffällig. Am linken Unterarm hat er vom Airbag eine Abschürfung, aber auch hier habe ich in der klinischen Untersuchung keinen Frakturverdacht. 

Die ziehenden Nackenschmerzen erklären sich durch das Schleudertrauma. Das angefertigte Röntgenbild der HWS ist unauffällig. Nach 30 Minuten untersuche ich ihn noch einmal differenziert. Meine Hände tasten, bewegen oder lassen bewegen. Er hat bis auf die zwei oberflächigen Schürfwunden und die HWS-Distorsion Glück gehabt. Ich empfehle ihm, eine Nacht zur Überwachung bei uns zu bleiben. 

Meist schmerzt es am Folgetag deutlich mehr und man kann noch einmal nachuntersuchen. 

Vorwürfe aus dem Team

In der Team-Besprechung am Nachmittag werde ich auseinander genommen. Zumindest ein Röntgenbild des Thorax und des Beckens hätte es sein müssen. Schon aus forensischen Gründen. Ein nicht detektierter Pneu sei lebensgefährlich. Auch der radiologische Ausschluss einer Claviculafraktur auf der rechten Seite sei absolut notwendig. 

Die Kollegen kennen den Patienten klinisch nicht. Ich verweise auf die S3-Leitlinie. Ich gebe ihnen Recht. Ein nicht detektierter Pneu ist lebensgefährlich. Auch eine nicht bemerkte Claviculafraktur ist schmerzhaft. Die der Patient allerdings nicht hat.

Wie ich das ausschließen kann? Mit meinen Händen, mit meinen Ohren, mit einer differenzierten klinischen Untersuchung. 

Letztendlich füge ich mich 

In heutigen Zeiten gilt das wohl nicht mehr besonders. Der Oberarzt fordert mich auf, die Röntgenbilder nachzumelden. Ich lenke ein. Die Röntgenbilder werde ich auf Anweisung anmelden, wenn der Oberarzt mit mir zum Patienten geht, ihn klinisch untersucht und die Indikation bei dem 16 jährigen stellt. 

Das im Anschluss angefertigte Röntgenbild des Thorax ist unauffällig. Das Röntgenbild des Beckens zeigt eine falsch plazierte Hodenkapsel bei unauffälligen knöchernen Strukturen. Auf das Röntgen der Clavicula konnte verzichtet werden.

Bildquelle: Frederic Potet, flickr

Artikel letztmalig aktualisiert am 14.09.2018.

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Medizin
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So ergibt sich die Frage: Hat Frau Kollegin unfallchirurginundmutter die Fachkunde? Hat ein anderer fachkundiger Arzt die Indikation zur Rö-Untersuchung der HWS gestellt? ODER: Sind die Anforderungen der RöV nur Papier und die Praxis ist eine andere?
#8 am 17.09.2018 von Dr. Hans-Christoph Weichert (Arzt)
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Die Röntgenverordnung (RöV) erlaubt die Anwendung von Röntgenstrahlen nur, wenn ein fachkundiger Arzt die Indikation zur Röntgenuntersuchung stellt. Dazu gehört, dass der FACHKUNDIGE Arzt den Patienten selbst untersucht hat. Hier die entsprechenden §§ der RöV: § 23 (1) Röntgenstrahlung darf unmittelbar am Menschen in Ausübung der Heilkunde oder Zahnheilkunde nur angewendet werden, wenn eine Person nach § 24 Abs. 1 Nr. 1 oder 2 hierfür die rechtfertigende Indikation gestellt hat. Die rechtfertigende Indikation erfordert die Feststellung, dass der gesundheitliche Nutzen der Anwendung am Menschen gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt. § 24 Berechtigte Personen (1) In der Heilkunde oder Zahnheilkunde darf Röntgenstrahlung am Menschen nur angewendet werden von Personen, die als Ärzte approbiert sind oder denen die Ausübung des ärztlichen Berufs erlaubt ist und die für das Gesamtgebiet der Röntgenuntersuchung oder Röntgenbehandlung die erforderliche Fachkunde im Strahlenschutz besitzen
#7 am 17.09.2018 (editiert) von Dr. Hans-Christoph Weichert (Arzt)
  5
Man kann vielleicht über das Vorgehen diskutieren und bei der Diagnostik oft abwägen, ob es Sinn macht das eine oder das andere zu tun. Aber je schlimmer der Unfall/vermeindliche Trauma ist, desto eher sollte man sich an die Leitlinien halten. So auch in diesem Fall mit ausgelösten Airbags und Totalschaden des Autos. Eher sollte man darüber diskutieren bei welchen Routinediagnostiken in weniger schlimmen Fällen man Eingrenzungen machen kann. Man muß eine Lungenentzündung nicht mit Röntgenaufnahmen wegkontrollieren (ist auch ein Verstoß gegen die Rö-Verordnung) oder auffällige Laborwerte alle 2 Tage kontrollieren, eine Gerinnungseinstellung (INR) nicht jeden Tag kontrollieren oder bei einer in der Notaufnahme aufgelaufene Erkältung die ganze Laborlatte und Rö Lunge und vielleicht auch noch Rö NNH veranlassen usw. usw. Die Liste ließe sich noch lange fortführen.
#6 am 15.09.2018 von Thomas Braun (Arzt)
  2
Unfallchirurg
Zu #4/ Hier will ich zweierlei klarstellen: 1. In all den Jahren Schockraum-Managements in einer Klinik der Maximalversorgung hatte ich noch nie erlebt, dass Diagnostik nach juristischen Abwägungen erfolgte. 2. Ohne bildgebende Verfahren wie U´Schall, CT/KM und Röntgen kann bei einem KFZ-Rasanztrauma (!) auch eine noch so sorgfältige, allein-klinische Untersuchung weder einen Pneumo- und/oder Hämatothorax, weder eine (zweizeitige) Milzruptur , weder Freie Flüssigkeit im Abdomen,weder eine Gefäßdissektion, noch eine Dens-Fraktur ausschließen ... nur um einige leider typische Beispiele zu nennen. Den Zweiflern hier würde ich empfehlen, einige Tage in einer großen Klinik der Maximalversorgung zu hospitieren.
#5 am 15.09.2018 (editiert) von Unfallchirurg (Gast)
  7
Einen Pneumothorax hört man (bzw. eben nicht), aber wenn sich später doch einer entwickelt, kann man den Ausschluss nicht belegen. Spielt hier vielleicht die Angst eine Rolle, verklagt zu werden, weil man etwas "übersehen" hat, obwohl es dank der sorgfältigen klinischen Untersuchung ausgeschlossen wurde?
#4 am 14.09.2018 von Sylvia Robinson (Ärztin)
  4
Ich erinnere mich an einen Patienten, den der Notarzt nachts nach einem Autounfall intubiert brachte. Der Patient war an der Unfallstelle wach und ansprechbar und hatte nur geringe Blessuren. Auf die Frage, warum der NA den Patienten intubiert habe, antwortete er: "Ich wollte den Pat. eigentlich nur zur Diagnose in die Notaufnahme bringen. Aber als ich das zertrümmerte Fahrzeug sah, dachte ich, der muss doch irgendwelche schweren Verletzungen haben." Wir wären nie auf die Idee gekommen, diesem Notarzt deswegen Vorwürfe zu machen, da wir in dieser Situation nicht dabei waren. Der Patient wurde nach erfolgter Diagnose extubiert und am nächsten Morgen nach Hause entlassen.
#3 am 14.09.2018 von Ulrich Sallen (Arzt)
  17
Unfallchirurg
Tja...das sind diese fatalen Situationen in der Notaufnahme, in denen man oft dieses Gefühl hat etwas "falsch" zu machen. Dennoch folgt die Diagnostik beim Hochrasanztrauma einem relativ starren Algorithmus..und das aus gutem Grund. Im geschilderten Fall zumindest: HWS-CT (ggf. mit KM)+ Rö-Thorax Übersicht + U´Schall-Abdomen (wdh), Labor/EKG und natürlich engmaschige Überwachung stationär.
#2 am 14.09.2018 von Unfallchirurg (Arzt)
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Heredot (giechischer Philosoph): Ganz egal, welche Entscheidung du in schwierigen Zeiten triffst, sei gewiss, wenn Alles vorbei ist, wird einer kommen und dir genau sagen, wie du es hättest machen sollen.
#1 am 14.09.2018 von Ulrich Sallen (Arzt)
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