Eine Patientin, die weiß, was sie will

12.06.2018

Die junge Patientin in Kabine 1 hat eine klare Bitte: „Ich hätte gerne ein MRT der Lendenwirbelsäule.“ Aha, das geht ja gut los. Sie zeigt Symptome eines unspezifischen Rückenschmerzes, eine weitere Diagnostik ist nicht indiziert. Die Frau möchte sich damit aber nicht zufrieden geben.

„Guten Tag, mein Name ist Müller. Erzählen Sie mir auch wieso?“

„Ich habe Rückenschmerzen. Schon seit Ende der letzten Woche. Da sollte man jetzt wirklich eine Diagnose stellen. Es wird nämlich gar nicht besser. Beim Orthopäden bekomme ich aber erst in sechs Wochen einen Termin. So lange kann ich natürlich nicht auf das MRT warten. Und der Hausarzt meinte, das müsse sich zuerst ein Orthopäde ansehen.“

Den Hausarzt mag ich jetzt schon. Absolut richtig. Denn die Patientin zeigt weder in der Anamnese etwas Auffälliges, noch in der klinischen Untersuchung. Sie bietet die klassische Symptomatik eines unspezifischen Rückenschmerzes in der Lendenwirbelsäule ohne Hinweise auf eine Bandscheibenproblematik oder andere pathologischen Veränderungen. Auch eine Blockade kann ich ausschließen.

Ich nehme mir viel Zeit für die Patientin

Ich erkläre ihr freundlich und ausführlich meinen Untersuchungsbefund und kläre sie über die fehlende Indikation für eine weiterführenden Diagnostik auf. Außerdem informiere ich sie über die aktuell möglichen Therapiemaßnahmen.

Leider zeigt sie sich in keinster Weise verständig. Sie versucht ein Röntgenbild auszuhandeln und einen Wiedervorstellungstermin, falls es nicht besser wird. 

Ich nehme mir trotz der vielen wartenden Patienten weitere wertvolle Minuten Zeit und unterhalte mich etwas mit ihr. Ich frage nach ihren sozialen Verhältnissen, ihrer Arbeit, ihren Freunden und ihrer Familie, eruire regelmäßige körperliche Bewegung und frage nach weiteren, auch psychischen Belastungsfaktoren.

Wie immer gibt es in jeder einzelnen Sparte genug Antworten, um die Beschwerden zu erklären. Sitzende Tätigkeit vor dem Bildschirm, keine Zeit für Sport, die Trennung vom Freund und der anstehende Auszug aus dem Elternhaus in die eigene Wohnung bieten durchaus Potenzial. 

Sie ist mit meiner Diagnose trotzdem nicht zufrieden und verlässt die Notaufnahme wütend und enttäuscht. 

Wenig später dann die Überraschung …

Ähnliche Gefühle empfinde ich fünf Tage später, als ich sie während der morgendlichen Visite zu Gesicht bekomme. 

Der Kollege hat sie genau einen Tag nach ihrer Erstvorstellung, bei der Wiedervorstellung mit anhaltenden Schmerzen, zur stationären Schmerztherapie aufgenommen. Er hat ein MRT veranlasst und ihr rechtes ISGinfiltriert. Die durchgeführten Röntgen- und MRT-Bilder zeigen keinerlei Auffälligkeiten und die Spritze führte zu keiner wesentlichen Besserung.

Die Patientin liegt also weiterhin unzufrieden in ihrem Bett und versteht nicht, warum nun auch die ausführlichen Untersuchungen zu keiner anderen Diagnose geführt hat.

Ich frage mich währendessen, ob wir Ärzte in Gegenwart und Zukunft wohl einfach Ärzte bleiben dürfen.

 

Bildquelle: wayne fleshman, flickr

Artikel letztmalig aktualisiert am 13.06.2018.

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Medizin, Chirurgie, Orthopädie
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Als Betroffner (selber Arzt) kann ich die Patienten verstehen. Ich war Ende letzen Jahres bei meinem Orthopäden: "Ihre LWS brauche ich mir gar nciht ansehen, ich weiß doch, Sie haben ein LIstesis." Ich konnte ohne Orthese nicht mehr laufen, nur vornübergebeugt. Auch darauf keine Reaktion; das Kribbeln in den Füßen sei Sache der Nerurologen. Schließlich nahm ich es selbst in die Hand: MRT: isolierte Spinalkanalstenose L4/L5, mit Erfolg Ende Februar dekomprimiert. Fünf Wochen schreckliche Leidenszeit und Befundverschlechterung ... Wäre ich nicht Kollege, hätte ich niemals so schnell Termine beim Neurologen oder zum MRT bekommen.
#13 am 21.06.2018 von Peter Dr. Seidel (Arzt)
  9
@#9: Ja, das ist schon auch richtig, jedoch nicht immer. In der damals mit eingebundenen Studie zu der neuartigen spinalen Diagnostik, war ein Anteil des Patientenguts sogenannt asymptomatisch. Von daher bleibe ich irritiert, dass immer gleich von so etwas ausgegangen wird. Gerade bei den Morphologien in der Neuroanatomie, ob nun krankhaft bewertet oder nicht, gibt es sehr viel Unsicherheit, für beide Seiten, ich da ein Lied von singen könnte. Wenn aber im zu langen Verlauf immer mehr sensible Funktionalität flöten geht und es immer noch nicht von ärztlicher Seite her verstanden wurde, dann muss ich schon zweifeln. Einfacher ist es immer bei direkten motorischen Störungen, jedoch nie bei indirekten durch gestörte Koordination aufgrund intermittierend ausbleibender afferenter Signale, so wie es bei mir war. Da nützen leider dann auch nicht die ganzen Dinge, die in #10 aufgeführt wurden. Bei welchem Traummediziner soll denn so etwas in der Realität stattfinden?
#12 am 14.06.2018 von Robert Dettmann (Nichtmedizinische Berufe)
  4
Dr. Masannek Beitrag 9, das glaube ich auch nicht und ich wars auch nicht. . Allerdings ist es dem Patienten schwer zu vermitteln, dass er "nix" hat - denn er leidet doch und die Schmerzen sind real. Kranke Schwester, Beitrag 3: Ich verstehe nicht so ganz, was immer mit der Gewichtsreduktion ist. Meine ersten beiden Bandscheibenvorfälle hatte ich im U- Gewicht (50 Kilo auf 1,75 cm ), meine letzten beiden im Ü- Gewicht ( 95 Kilo) . Dünn sein bringt für den Rücken gar nix, wenn die Muskulatur nicht aufgebaut wurde - hat man aber eine gute Muskulatur, isind auch 10 Kilo zu viel nicht schädlich.
#11 am 14.06.2018 von Remedias Cortes (Nichtmedizinische Berufe)
  14
Sicher brauchen gerade diese Patienten viel Zeit, das kenne ich als Hausärztin auch gut. Wichtig sind immer die gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung - vor allem die Frage nach B-Symptomatik (Entzündung, Tumor), Anamnese (bösartige Erkrankung?), Trauma, neurologische Symptome. In der körperlichen Untersuchung auch immer wichtig, ob ein Wirbelsäulenklopfschmerz oder eine Muskelschwäche vorliegt. Bildgebende Diagnostik einmalig nach 6 Wochen, bei entsprechenden Auffälligkeiten auch früher. Damit sollten die meisten Fälle wie unten beschrieben nicht vorkommen (ND: Trauma!; Carmen Ebertsch: Bildgebung erst nach deutlich mehr als 6 Wochen und ggf. B-Symptomatik?). Und halt schnelle Identifikation von Risikofaktoren für eine Chronifizierung, wie sie die Kollegin ja auch gut beschreibt. Und: Dem Patienten das Gefühl geben, dass man seine Beschwerden ernst nimmt (natürlich tut es ihm weh, egal ob wir das "unspezifisch" finden oder nicht) und mit ihm gemeinsam ein Konzept erarbeiten.
#10 am 14.06.2018 von Dr. Sandra Masannek (Ärztin)
  0
Leider ist das mit dem "MRTchen" nicht so harmlos, wie Remedias Cortes glaubt: Es gibt viele Patienten, die im MRT Auffälligkeiten haben, die aber keine Beschwerden machen und somit nicht behandlungsbedürftig sind - wenn der Patient aber erstmal weiß, welche Beschwerden er haben "müsste", wechseln die Beschwerden oft zu den "erwarteten Symptomen", was dann schnell eine therapeutische Kaskade in Gang setzt, die aber meistens nicht zum Erfolg führt, weil das eigentliche Problem da gar nicht lag. Deswegen kann es leider sein, dass wir mit genau dieser Diagnostik den Patienten krank machen!
#9 am 14.06.2018 von Dr. Sandra Masannek (Ärztin)
  5
Robert D.
Ach ja, das fortgesetzte Thema mit dem "MRTchen"?Als Betroffener: Notaufnahme für so etwas? Absolutes No-Go. Allerdings hatten Orthopäden, Neurologen und Radiologen über Jahre, bei zunehmender Verschlechterung, auch überhaupt gar nichts bei mir gebracht. Weil die Diagnostik eben immer nur im "Rahmen" bleibt und "Über den Tellerrand" gibt es dabei nie. Gepaart mit dem Stolz "Ja alles gemacht zu haben", allerdings nur immer in deren kleinen Welt, führt dann zu den bekannten Odysseen. Ein teures Gesundheitssystem führt sich so immer wieder selbst ad absurdum. Erst an fernem Ort, mit dann erst bestätigter naheliegender Selbstdiagnose zu zystischen Prozessen, wurde die hirnwasserblockierende spinale intradurale Arachnoidalzyste fast der gesamten BWS mit Myelonkompression entdeckt und mit modernen mikrochirurgisches OP-Verfahren therapiert, mit nachhaltigem Erfolg. Die vielfältige Symptomatik war dann auch stark rückläufig...
#8 am 14.06.2018 (editiert) von Robert D. (Gast)
  6
Dazu ein Beispiel aus persönlicher Erfahrung: Pat., weiblich, 52 Jahre, sportlich aktiv, Krankenschwester. Ist seit 1 Jahr immer wieder wegen anhaltender Schmerzen im BWS-Bereich beim Hausarzt. Der verschrieb regelmäßig Physiotherapie, später Überweisung zum Orthopäden. Beim Orthopäden auch erst mal nur Physio. Bei einer Krankenschwester seien Rückenschmerzen "normal". Die Patientin besteht auf bildgebende Diagnostik. Diagnose: Wirbelkörperfraktur BWK 6 und 7, V.a. Metastasen. Bei der OP wurden Proben entnommen, Diagnose: Non-Hodgkin-Lymphom. Manchmal haben Forderungen nach weiterführender Diagnostik auch ihren Sinn.
#7 am 14.06.2018 von Carmen Ebertsch (Gesundheits- und Krankenpflegerin)
  3
ND
Eigene Geschichte: Privates Unfallgeschehen mit dem "Wissen" da ist im / am Knie etwas kaputt. Zum KKH, es wurde tatsächlich geröntgt, ABER auf dem Bild nichts zu sehen. Ich, dann bitte ein MRT. Waas?? Ja, so in 6 Wochen... Ich, nee. Was kann denn alles in der Zeit passieren? Ich weiß, dass da irgendwas kaputt ist. Ok, Termin 2 Tage später bekommen und siehe da: ein glatter Bruch am Tibiakopf. Keine Knochenverschiebung daher ausheilen durch nichtbelasten :-) Was wäre gewesen, wenn ich einfach ohne MRT nach Hause und das Bein belastet hätte?
#6 am 14.06.2018 von ND (Heilpraktikerin)
  15
ND
Das ist (wieder) so eine "typische" Geschichte. Der Hausarzt hat sich nicht die Zeit genommen, die Patientin so "aus" zu fragen wie im KKH, einen Termin beim Orthopäden gibt es erst irgendwann. Was bleibt einem Patienten dann noch?
#5 am 14.06.2018 (editiert) von ND (Heilpraktikerin)
  27
Kranke Schwester
Hmmm. Mich beschleicht grad das Gefühl, dass man auch als Arzt von Patienten durchaus manipuliert wird. Oder sich zumindest so fühlt. Trotzdem prima, dass Sie sich Zeit genommen haben und die Pat. nicht nach 2 Minuten mit den Worten: "Sie haben nix!" aus der Behandlung rausgeworfen haben. Sie wird sicher Schmerzen haben. Das streitet ja keiner ab. Auch wenn's dafür keine (im Röntgen oder MRT) sichtbare Ursache gibt. Erfahrungsgemäß werden Schmerzen auch stärker wahrgenommen, wenn der Pat. seelischen Kummer hat. Ob da vermehrte (teure) Diagnostik hilft? Ich weiß es ehrlich nicht.
#4 am 13.06.2018 von Kranke Schwester (Gesundheits- und Krankenpflegerin)
  4
Kranke Schwester
Ggf. Gewichtsreduktion, ggf. Physiotherapie, Sport. Hauptsache: Bewegung! Wenn das nicht reicht: Bei Bedarf Novamin. Falls auch das nicht zu einer Besserung führt: Schmerztherapeut. Natürlich nur, wenn schwerwiegende Befunde ausgeschlossen werden konnten, die gegen das o. g. Programm sprechen.
#3 am 13.06.2018 von Kranke Schwester (Gesundheits- und Krankenpflegerin)
  11
Vielleicht auch mal an einen Osteopathen weiterleiten, wenn die bildgeben Verfahren nichts ergeben.
#2 am 13.06.2018 von Iris Simon (Zahnarzt)
  30
"Außerdem informiere ich sie über die aktuell möglichen Therapiemaßnahmen." Meine eigene Erfahrung ist, dass dieser Punkt oft fehlt , und dann bestehen Patienten auf weiteren Untersuchungen, weil das Schulterzucken des Arztes ihr Leiden ja nicht beseitigt. Auch die Aussage "Alles psychosomatisch" ist nicht wirklich hilfreich. Man geht aus dem Sprechzimmer, verzweifelt und fragt sich: "Was nun?" Und dann kommt der Gedanke: Und wenn sie etwas übersehen haben ? Ärztefehler passieren ja..... und schon will man das MRT . ich sage immer, wenn der Arzt was Schlimmes findet, ist das ganz schlecht, wenn er gar nix findet, ist das aber auch nicht gut, (denn dann ist man auf sich gestellt und ergreift am Ende jeden Strohhalm ) am besten ist es, er findet etwas , das behandelbar und am besten heilbar ist.....
#1 am 13.06.2018 von Remedias Cortes (Nichtmedizinische Berufe)
  30
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