Intubieren: Der Hebeltrick

30.05.2018

Thema: Sicherung der Atemwege. Da gibt es viel zu lernen. Bloß nicht hebeln, schallt es durch den OP, sobald der Anfänger zum Laryngoskop greift, da bricht man alle Zähne raus. Ich habe Neuigkeiten für euch: Es darf sehr wohl gehebelt werden. Man muss nur wissen, wann und wie.

Als ich neu in der Anästhesie war, hat man mir immer gesagt, ich müsse als erstes mal lernen, wie man eine „gscheide“ Maskenbeatmung macht. Jaja, ich war der Kleinste, ich war der Jüngste. „Hör mal auf die alten Hasen, lieber mal eine gscheide Maskenbeatmung lernen.“ Tatsächlich klingt das sehr einfach, ist in der Praxis aber oft schwieriger als die eigentliche Intubation.

Alte Omi ohne Zähne, Gebiss ist raus, unter Reanimation? Das ist für eine Maskenbeatmung schon eher was für Fortgeschrittene. Die Laryngoskopie und Intubation dagegen: easy.

Untergroßer Bierlieferant, Typ Latzhosenträger mit Bierpocke und Stiernacken? Da kann es schon schwierig werden mit der Laryngoskopie.

Die Atemwegssicherung ist ein Fass ohne Boden, darüber werden ganze Kongresse abgehalten. Jeder hat eine Meinung dazu, es ist ein ständiges hin und her. Erst wurde jahrelang der Larynxtubus als Alternative zum Endotrachealtubus gefeiert. Jetzt wird teilweise sogar davor gewarnt, wegen einer möglichen venösen Abflusstörung, dem hohen Risiko tracheoösophagealer Verletzungen und so weiter.

Es gibt vieles, das man zu dem Thema Atemweg erzählen könnte. Mir ist vor allem folgendes wichtig:

Meiner Meinung nach arbeiten wir viel zu wenig mit Checklisten. Ein Notarzt, der sich präklinisch für die Intubation entscheidet, gibt dies einmal seinem RA und/oder dem NFS kund, dann wird einer mit den Medis beauftragt, ein anderer richtet mal den Tubus. Kurzer Blick in die Runde: „Alles bereit? Ja? Dann fix die Analgosedierelaxierung gespritzt und … ähm … die Absaugung! Ich brauche mal die Absaugung! Wie, die ist nicht vorbereitet? Warum flackert das Laryngoskop? Einen Führungsstab, ich brauche einen Führungsstab! Wieso weißt du nicht, wo der ist? Dann gib mir einen Bougie! … So, hör mal drauf. Dann nimm halt mein Stethoskop, wenn du keins hast. Was sagt denn das CO2? Wieso ist das nicht einsatzbereit? Ich habe gefragt, ob alles bereit ist und nichts ist fertig!“

So oder so ähnlich habe ich es schon miterlebt. Die Definition von „fertig“ liegt häufig im Auge des Betrachters. Eine Checkliste vergisst nichts, eine Checkliste wird auch nicht müde. Nehmt die, oder die oder macht euch eine eigene. Alles andere ist fahrlässig. Punkt.

Das könnte man bestimmt griffiger formulieren, aber ich habe fast ein ganzes Jahr und 300 Intubationen gebraucht, um zu verstehen, dass man bei einer Laryngoskopie sehr wohl hebeln darf. Während meiner Famulaturen wurde mir immer wieder eingebimst: Bloß nicht hebeln, denn damit breche man alle Zähne raus.

Ja, das stimmt auch. Und wehe, es sagt jetzt einer, der Narkosearzt hat gesagt, dass man mit dem Laryngoskop immer hebeln darf. Darf man nicht.

Das Laryngoskop in der Hand eines ungeübten Anwenders ist ein sehr schmerzhaftes Werkzeug, mit dem man viel Schaden anrichten kann. Der Batteriegriff des Laryngoskops wirkt über dem an den Zähnen anliegenden Spatel wie ein Brecheisen. Und genau, es kann auch passieren, dass man Zähne heraus bricht, indem man nämlich den Spatel des Laryngoskops an die Zähne legt und hebelt.

Der Trick ist folgender: Vom Zungengrund kann man mit der Spitze des Spatels bis in die Vallecula epiglotticareingleiten. Dabei bitte nicht den Anfängerfehler machen und in die Tiefe schauen, um zu gucken, ob da jetzt schon die Stimmritze zu sehen ist. Die sieht man sowieso noch nicht. Stattdessen immer oben auf die Zähne achten und den Kontakt zu selbigen unbedingt vermeiden.

Einmal in Position empfiehlt es sich, am Batteriegriff in Richtung der linken Großzehe des Patienten zu ziehen. Hierdurch öffnet sich der Mund und der Abstand zwischen dem Spatel des Laryngoskops und den Schneidezähnen wird größer. Jetzt darf man auch hebeln, denn wenn kein Kontakt zwischen Laryngoskop und den Zähnen besteht, kann auch keine Kraft auf diese einwirken. Wenn.

Die meisten machen aber den Fehler, dass sie ziehen, das Laryngoskop etwas kippen und sich dann so freuen, in der Tiefe des Raumes endlich was zu sehen, dass sie oben den Blick für die Schneidezähne vergessen und dann macht es knack. Und deshalb sagt jeder: Nicht hebeln, denn wer hebelt, zahlt die neuen Zähne. Da es aber nicht immer ohne hebeln geht, muss man darauf achten, keinen Kontakt zu den Schneidezähnen zu haben. Und dann kann man meistens auch recht gut intubieren.

Drei Punkte klingen super, oder? Man lernt bestimmt in jedem Anfängerkurs, dass man so gut Klicks generieren kann. Mich würde aber noch viel mehr interessieren, welche Hinweise ihr so hilfreich findet, dass ich sie in meine Liste integrieren sollte. Aus der Praxis für die Praxis zum Thema Atemweg und Laryngoskopie.

Was ist euch Notfallsanitätern so wichtig, dass ihr es gerne jedem Notarzt mal sagen würdet? Was möchtet ihr Notärzte und Fachärzte für Anästhesie gerne mal jedem Praktikanten ein für alle mal gesagt haben?

Ich bin auf eure Kommentare gespannt. Bei Gelegenheit ergänze ich dann auch einen dritten Punkt, den ich noch im Kopf habe – oder ich nehme einen von euren Tipps. Mehr zum Thema Intubieren gibt es übrigens auch hier. Und im nächsten Artikel schreibe ich mal über B wie Beatmung. Wird spannend. Aber darum kümmern wir uns dann später.

Viele Grüße

Der Narkosedoc

 

Bildquelle: OpenClipart-Vectors, pixabay

Artikel letztmalig aktualisiert am 30.05.2018.

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Kranke Schwester
Ein prima Artikel! Gut beschrieben und auch für Interessierte aus der Krankenpflege interessant, v. a. wenn diese evtl. eine Fachweiterbildung für/in der Anästhesie planen! Danke dafür!
#5 am 05.06.2018 von Kranke Schwester (Gesundheits- und Krankenpflegerin)
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Bin Feb. in KH in Hannover operiert und intubiert worden. Nach der Operation stellte ich fest das am Schneidezahn eine Ecke abgebrochen war. Eine Information im KH habe ich nicht erhalten. Bin zum Zahnarzt, wurde repariert. Dabei stellte ZA im hinteren Teil des Mundes 5 mm Drm Kieferknochen freiliegend fest. Sowas hätte er noch nie gesehen. Nach 14 Tg veränderte sich die Wunde ungewöhnlich. MHH Notdienst. Diagnose: Scheint Karzinom zu sein. Wiedereinbestellung für den Folgetag. Diagnose jetzt, Schorf auf Wunde entstanden durch Verletzung, kein Sorge ... . Nach weiteren 8 Tg war alles verheilt. Habe im KH um einen OP Bericht gebeten, eine Narkosedoku habe ich nie bekommen. Im OP Bericht sind aufgeführt Oberarzt, ... , ...., Student. Wer hat wohl intubiert ? Wäre alles kein Problem gewesen auch die Verletzungen nicht, wenn mir im KH vom Vorfall berichtet worden wäre. So bin ich 3 Wochen mit einer Karzinomangst rumgelaufen (bin Hypochonder und Angstpatient). Noch Fragen ...?
#4 am 01.06.2018 von Dipl Ing Jürgen Sauß (Nichtmedizinische Berufe)
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In meinem Praktikum zum RS durfte ich nach kurzer Zeit mal selbst ran. Mein Anästhesist war nicht unbedingt der freundlichste unter den schlechtgelaunten. Also erhielt ich die drei Sätze: "Nicht hebeln!", "Halte das Laryngoskop am Übergang des Batteriegriffs!" und "bevor du nach oben ziehst, zieh das Laryngoskop zu den Füßen (des Patienten)!". Danach drückte er mir Tubus und Laryngoskop in die Hand und wandte sich dem Protokoll zu. Was kann da als blutjunger Praktikant noch schiefgehen? Nachdem ich meinem Patienten eine Magensonde verpasst hatte und daraufhin ein leicht schadenfrohes "vorbei" von meinem OA erhalten hatte, klappte es im zweiten Anlauf. Vor allem der zweite Satz kommt mir bei jeder missglückten Intubation in den Sinn. Viele Notärzte halten den kompletten Griff (in den Staaten "grip of death" genannt) oft sehr verkrampft fest und erhalten alleine deshalb keinen guten Blickwinkel auf die Glottis. Mein Punkt 3 wäre also halten des Laryngoskops.
#3 am 31.05.2018 von Marvin Ullrich (Rettungssanitäter)
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Gast
Mir hat immer sehr geholfen, mit dem Laryngoskop eng an der Zunge zu bleiben, d.h., schon beim Reingleiten leichten Druck auf die Zunge auszuüben, dann landet man rel. sicher in dieser "Vallecula epiglottica". (Diesen Namen hatte ich völlig vergessen...) Und den Zähnen bleibt man dabei auch ganz gut fern.
#2 am 30.05.2018 von Gast (Ärztin)
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Das wichtigste ist, keine Angst haben vor der Intubation, doch den nötigen Respekt !!! Leichtsinn ist fatal.
#1 am 30.05.2018 von Herr Rudolf Goeb (Gesundheits- und Krankenpfleger)
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