Die große Skepsis gegenüber der Sepsis

09.04.2018

Sepsis oder nicht Sepsis, das ist eine Definitionsfrage, mit der ich mich berufsbedingt häufig beschäftige. Sie führt zwischen Arzt und Kläger nach der Behandlung oft zu Diskussionen. Ob es sich nun um eine Sepsis gehandelt hat oder nicht, lässt sich in der Regel leicht feststellen.

Eine Sepsis ist auch eine Sepsis, wenn keine Blutkulturen vorliegen. Herrlich ist es, den Schrift- oder E-Mailverkehr mit der Akte zu bekommen, wenn am Ende sich doch jemand dazu durchringt, den Fall zu klagen.

Ich bekomme ja meist nur die Spitze des Eisbergs mit, deshalb ist es immer sehr erfrischend, die wütenden, teils anmaßenden und manchmal nur so vor Halbwissen strotzenden Mails zu lesen, die da zwischen den Beteiligten so herumfliegen.

Mein Lieblingsthema mittlerweile: die gute alte Sepsis.

Die Kriterien sind bekannt und alt, und werden im Übrigen gerade überdacht. Und ich gehe davon aus, dass ein gescheiter Mediziner, der einen septischen Patienten vor sich hat, auch erkennt, dass dieser tatsächlich eine Sepsis hat bzw. zumindest eine haben könnte.

Da gibt es ja so einige Merkmale, die sogar ich herausfinden könnte: erhöhte Atemfrequenz, erhöhter Puls, Fieber und die ganzen anderen Labormaker und noch eine ganze Reihe anderer Symptome, je nach Organbeteiligung.

Und vieles spricht auch immer dafür, dass der Arzt, der hier sagt: „Ja! Das ist eine Sepsis!“ entsprechend früh meist mit Antibiotika behandelt. Und dann läuft alles nach Plan, d.h. der Patient entfiebert, vorwiegend wird auch die Ursache gefunden und dann ist alles gut. Der Patient geh gesund nach Hause und Ende.

Denkste.

Dann wird nämlich abgerechnet. Und hoppla, da kommt dann manchmal so ein Klugscheißer (Entschuldigung) und sagt: „Nein! Das war keine Sepsis!“.

Woraufhin der Arzt fragt: „Wieso? Ich war doch da! Das war eine Sepsis!“

Darauf antwortet der meist Nicht-Arzt: „Na weil du nur eine (oder keine) Blutkultur abgenommen hast!“

Arzt: „Na das kann doch nicht sein! Der Patient hatte alle Anzeichen einer Sepsis! Und die Ursache haben wir auch gefunden und behandelt und es hat doch alles gewirkt!“

Nicht-Arzt: „Trotzdem steht da in der Empfehlung von anno dazumal, dass eine Sepsis nur eine Sepsis ist, wenn man eine Blutkultur abnimmt!“

Um es abzukürzen: Wir wissen alle, wie die Diskussion weitergeht. Eine Sepsis ist auch eine Sepsis, wenn keine Blutkulturen vorliegen. Denn was viele vergessen: Es heißt „Infektionsnachweis durch Blutkultur oder klinische Kriterien“.

Wenn mir der Arzt also diese klinischen Kriterien plausibel darlegen kann, dann ist die Sepsis eine Sepsis. Mein Appell an Patienten lautet also immer: Vertraut auch ab und zu mal den Ärzten. Und zu Ende lesen hilft auch.

 

Bildquelle: Jonny Hughes, flickr

Artikel letztmalig aktualisiert am 10.04.2018.

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Gast#4
@Herr Wissing, ich weiß nicht, wie Sie auf die Idee kommen, jemand wartet vor Antibiotikabeginn auf das Ergebnist der Blutkulturen ? Auch bei wenn die Sensitivität der Blutkultur bei nur 25% liegt, entbindet es den Arzt nicht vor der Pflicht bei einem so schweren Krankheitsbild vor dem Beginn der Antibiotikagabe Blutkulturen (idealerweise mehrere Paar) ABZUNEHMEN (nicht abzuwarten). Auch wenn Sie 75% der BK vergebens abnehmen, profitiert von den Patienten mit positiven Blutkulturen immer noch ein Teil quot vitam. ...zumindest mir ist das die Mühe wert.
#6 am 12.04.2018 von Gast#4 (Arzt)
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@Gast, sicher vor der Gabe eines Antibiotikums soll die Abnahme einer BK stehen. Auf keinen Fall darf jedoch das Ergebnis der BK abgewartet werden, bis eine Antibiotikatherapie initiiert wird. Das wäre wirklich ein Kunstfehler, wenn man den Begriff bemühen will. Und es ist ungewiss, ob die BK bei klinisch als septisch zu klassifizierenden Patienten auch ein positives oder gar zutreffend positives Ergebnis liefert - in eigenen Studien lag die Rate der positiven BK bei etwa 12%, die der positiven PCR Ergebnisse bei 25%. Daneben findet man in der PCR häufiger mehrere Erreger, was bei der BK eher selten ist. Eine negative BK als Künstlerpech zu bezeichnen, ist angesichts der geringen Sensitivität der Methode nicht wirklich angemessen. Warum die Erwartungen an die Methode, obwohl die o.g. Daten seit mehr als 10 Jahren vorliegen und vielfältig bestätigt wurden, immer noch so hoch sind, bleibt rätselhaft. Unbestreitbar ist sie derzeit die einzige blutbasierte Methode, die zu einem Antibiogramm führt.
#5 am 12.04.2018 von PD Dr. med. Heimo Wissing (Arzt)
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Gast
Um ehrlich zu sein, habe ich nicht genau verstanden, worum es geht. Geht es um nicht versuchte Blutkulturen oder um negative Blutkulturen? Negative Blutkulturen sind halt Künstlerpech, nicht gemachte Blutkulturen Kunstfehler. Es ist ganz klar, vor der Behandlung eines schwerkranken Patienten, der die Diagnose Sepsis bekommt, ist die Abnahme von Blutkulturen obligat (entschuldigt sind ein paar Ausnahmefälle unter besonderen Umständen). Es gibt genügend Beispiele, bei denen die Kenntnis des Erregers und des Antibiogramms einen Überlebensvorteil (auch für den Patienten ;-) bietet.
#4 am 11.04.2018 von Gast (Arzt)
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Das darf doch nicht wahr sein, immer noch diese alte Blutkulturdiskussion. Spätestens seit wir die molekularbiologischen Erreger-DNA-Nachweise haben, wissen wir doch, wie wenig sensitiv so eine Blutkultur ist und dass immer noch eine nennenswerte Nachweislücke, auch bei den molekularbiologischen Tests besteht. BK ein vermeintlicher Goldstandard, der keiner ist. Die Klinik führt und beim Verdacht gilt halt immer noch zuerst kalkuliert breit draufschlagen - Zeit ist Überlebensvorteil - in der Hoffnung durch irgendeinen Test die Therapie auf den vermeintlichen Erreger zutreffend deeskalieren zu können. Übrigens: Der Mikrobiologe lebt gut von den negativen Blutkulturen ;) ..und gerne gebe ich "zum dran Denken" den Satz meines Kollegen aus der Vorlesung wieder: "Manch schwere Sepsis beginnt mit 20 Tropfen Haldol am Vorabend"
#3 am 11.04.2018 von PD Dr. med. Heimo Wissing (Arzt)
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Auf der letzten Intensivstation, auf der ich gearbeitet habe, sind täglich die Fallmanager bzw. Medizincontroller vorbeigeschneit, um zu gucken, ob denn auch Blutkulturen (zum richtigen Zeitpunkt und am richtigen Ort) abgenommen wurden. So manchen erfahrenen Intensivmediziner hat das allerdings nicht interessiert und er hat sich auf sein Fachwissen und seine Erfahrung verlassen. Stress war vorprogrammiert. Grundsätzlich denke ich, dass Blutkulturen sinnvoll sind, aber nur, wenn sie unmittelbar der Diagnostik dienen und nicht nur der Abrechnung.
#2 am 11.04.2018 von Kai Waning (Gesundheits- und Krankenpfleger)
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Der MDK läßt grüßen.... hier gilt die Definition mind. 2 Blutkulturen mehr als sämtliche eindeutige klinische und laborchemische Kriterien. Wenn wenigsten die Anzahl der Blutkulten auf mind. 3 festgelegt wäre hätte man eine etwas mehr als 50% Chance, den Übeltäter (Keim) nachzuweisen. Über die Sinnhaftigkeit zweier BK lässt sich also auch unter diesem Gesichtspunkt trefflich streiten....
#1 am 10.04.2018 von Doktor Christian Swakowski (Arzt)
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