Blinder Passagier in der Neurologie

19.03.2018

Die akute Erblindung zählt nicht unbedingt zu den häufigsten Leitsymptomen in der Neurologie. Obwohl derartige Symptome vorrangig in die Domäne der Augenheilkunde gehören, trifft man Patientin mit Sehstörungen trotzdem auch in der Neurologie. So geschehen bei mir im Nachtdienst.

Gleich zu Beginn des Nachtdienstes wird mir ein Patient mit therapierefraktärem Hypertonus von den Kollegen übergeben. Ich solle doch noch einen Blick auf den Patienten werfen, so die Anweisung. Doch dazu kommt es erst gar nicht. Kurz nachdem die Kollegen gegangen sind, ruft bereits die Stationsschwester an. Der Blutdruck des Patienten sei immer noch nicht gesunken und liege bei 200/100 mmHg und außerdem könne sich der Patient nur tastend fortbewegen, da er kaum etwas sehe.

Hat der Patient eine intrazerebrale Blutung?

Jetzt pressiert’s aber, wie der Österreich zu sagen pflegten. Der sachkundige Leser findet in dieser Aussage auch den Hinweis auf die zugrundeliegende Erkrankung.

Als ich bei dem Patienten eintreffe, fällt ein Spontannystagmus auf. Außerdem beklagt der Patient, nur noch schemenhaft zu sehen. Weitere neurologische Defizite sind nicht festzustellen. Aufgrund des persistenten Hypertonus denke ich zunächst an ein cerebraler Geschehen und nicht an eine ophthalmologische Grunderkrankung. Der Spontannystagmus spricht außerdem für ein cerebrales Problem.

Also veranlasse ich ein kraniales CT. Glücklicherweise zeigt sich keine intrazerebrale Blutung. Also doch den Augenarzt hinzuziehen?

Bei genauerem Hinsehen – und wenn man weiß, wo man hinschauen muss – lassen sich aber bilaterale okziptial flaue Hypodensitäten erkennen. Jetzt fällt bei mir der Groschen.

 

Der Patient muss ein PRES haben: ein posteriores reversibles Encephalopathie-Syndrom. Dem PRES können zwei Ursachen zugrunde liegen.

1. Entweder ein vasogenes Ödem, das durch einen anhaltenden Hypertonus zustandekommt.

2. Oder eine neurotoxisch bedingte Encephalopathie, die durch eine Störung der Blut-Hirn-Schranke entsteht. Letzteres kann beispielsweise bei Autoimmunerkrankungen der Fall sein oder bei der Eklampsie. Im Falle einer Eklampsie ist sogar die vorzeitige Entbindung die Therapie der Wahl, falls bezüglich der SSW vertretbar. Bei der Eklampsie wird nämlich die Plazenta als Toxinquelle vermutet.

Das MRT bestätigt meinen Verdacht

Im vorliegenden Fall bekommte der Patient zur weiteren Versorgung eine invasive Blutdruckmessung und wird auf die IMC-Station zur Blutdrucksenkung verlegt.

Typischerweise geht das PRES mit epileptischen Anfällen und Kopfschmerzen einher. Der Patient hatte hier zwar auch Kopfschmerzen beklagt, das führende Symptom war aber die Erblindung. Auch das MRT bestätigte meine Diagnose: In der FLAIR zeigten sich beidseits okzipital flächige hypointense Veränderungen. Die Prognose des PRES ist überwiegend gut.

 

Artikel letztmalig aktualisiert am 26.03.2018.

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Erinnert mich an eine Patientin die 6 Monate tgl. 1 Packung Ibuprofen eingeworfen hat. Verlegt ohne Arztbegleitung (!) auf Normalstation, RR 270/150 mmHg, akute Nierenschädigung, schwankender Gang, rasch progredienter Visusverlust, somnolent (bald darauf HOPS). Nach 10 Min ab auf ITS, RR-Senkung. PRES im MRT. Einige Monate Dialysepflichtig. Nierenfunktions- und Visuserholung protrahiert über Wochen bis Monate. Der Mann hat übrigens ähnlich viel Ibuprofen eingeworfen. Der musste auch erst mal "entwöhnt" werden...
#1 am 26.03.2018 von Dr. med. Jan Schiefer (Arzt)
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