Diagnostik: Blut im Urin richtig lesen

13.03.2018

Blut im Urin sollten Ärzte in jedem Fall ernst nehmen. Die sogenannte Makrohämaturie kann auf eine harmlose Blasenentzündung, aber auch auf ein bösartiges Urothelkarzinom hinweisen. Welche Diagnostik ist erforderlich?

Als Hämaturie bezeichnet man den Nachweis von Blut im Urin. Ist dieses bereits mit bloßem Auge erkennbar, der Urin also rot verfärbt, spricht man von einer Makrohämaturie. Ist das Blut nicht sichtbar, aber bei der Sedimentuntersuchung (oder im Streifentest) nachweisbar, so handelt es sich um eine Mikrohämaturie.

Während die Makrohämaturie ein Alarmsignal ist, dessen Auftreten die Patienten in der Regel rasch zum Aufsuchen des Urologen bewegt und zur weiteren Abklärung führt, fällt eine Mikrohämaturie häufig zufällig auf und ist mitunter schwieriger zu bewerten. Dieser zweiteilige Artikel fasst die Differentialdiagnose und die erforderliche Stufendiagnostik nach Maß zusammen, wobei es zuerst um die Makrohämaturie gehen soll.

Schmerzhaft oder schmerzlos?

Hierbei muss zwischen einer schmerzlosen und einer schmerzhaften Blutung unterschieden werden. Bei gleichzeitigem Vorliegen einer Dysurie handelt es sich in der Regel um eine hämorrhagische Zystitis. Allerdings sollten nach Infektsanierung trotzdem andere Ursachen ausgeschlossen werden. Auch ein Harnsteinleiden geht häufig mit Schmerzen (z. B. Nierenkolik) einher, wobei auch abgehende Blutkoagel aus dem oberen Harntrakt Koliken verursachen können.

Blut im Urin gibt ein dramatisches Bild ab, zumal Hämoglobin ein hervorragender Farbstoff ist, so dass bereits geringe Mengen Blut eine intensive Rotverfärbung auslösen. Wenn der Urin nicht im gewohnten Gelb erscheint, sondern rot bis dunkelbraun, dann ist der Schreck bei den betroffenen Patienten oft groß.

In unserer urologischen Klinik ist die akute Makrohämaturie ein häufiger Notfall, mit dem wir wöchentlich, teils mehrfach konfrontiert sind. Immer wenn die Blutung so stark ist, dass es zur Koagelbildung kommt oder der Urin dunkelrot und nicht mehr transparent ist, besteht als Erstmaßnahme die Indikation zur transurethralen Einlage eines Spülkatheters und Harnblasendauerspülung.

Der Fall eines Rauchers

Fabian T. ist 56 Jahre alt, seit seinem 16. Lebensjahr starker Raucher (50 Pack Years) und stellt sich als Notfall in unserer Ambulanz vor, da seit dem Vorabend erstmalig eine starke, anhaltende, schmerzlose Makrohämaturie aufgetreten ist. Inzwischen setzt er auch vermehrt Koagel ab und die Miktion ist erschwert, so dass er über starken Harndrang klagt.

Sonographisch zeigt sich eine prall gefüllte Harnblase mit einer großen Blasentamponade. Die Tamponade wird zystoskopisch ausgeräumt, wobei sich ursächlich ein teils papillär-exophytischer, teils solider Tumor im Bereich der linken Blasenseitenwand zeigt, und ein transurethraler Spülkatheter gelegt. Die anschließende Dauerspülung klart rasch auf.

Im weiteren Verlauf erfolgt eine transurethrale Elektroresektion des Blasentumors: Histopathologisch handelt es sich um einen muskelinvasives Urothelkarzinom (Stadium: mindestens pT2 High Grade). Das weitere Tumorstaging erbringt keine Hinweise auf eine Metastasierung, so dass die Indikation zur radikalen Zystektomie besteht. Diese wird drei Wochen später durchgeführt, wobei als Harnableitung eine Ileumneoblase angelegt wird. Das endgültige Tumorstadium ist pT2a pN0 M0 L0 V0 R0.

In der bisherigen uroonkologischen Nachsorge ist der Patient tumorfrei.

Diagnostik

Eine urologische Basisdiagnostik ist bei jedem Patienten mit Makrohämaturie indiziert. Diese umfasst neben einer gründlichen Anamnese, welche Fragen nach der Dauer der Makrohämaturie, Begleitsymptomen, Vorerkrankungen und der Dauermedikation beinhalten sollte, und klinischen Untersuchung folgende Maßnahmen:

Ein i.v.-Urogramm ist heutzutage aufgrund seiner geringeren Aussagekraft nur ein Diagnostikum der zweiten Wahl. Eine MRT sollte bei Kindern oder einer Kontrastmittelallergie erfolgen, ein retrogrades Pyelogramm kann alternativ bei Kontrastmittelunverträglichkeit oder bei dem Verdacht eines Harnleiter- oder Nierenbeckentumors durchgeführt werden.

Die fakultative Diagnostik besteht in einer Urinzytologie, welche nur bei unauffälliger Basisdiagnostik und Risikoprofil für ein Urothelkarzinom erfolgen sollte, sowie einer Nierenbiopsie bei bestehendem Verdacht auf eine Glumerulonephritis.

Differentialdiagnose

Mögliche Ursachen für eine Makrohämaturie sind systemische Erkrankungen wie eine Hämophilie, Thrombozytopenie oder disseminierte intravasale Gerinnung (DIC). Auch die Einnahme von Antikoaglulatien kann dahinter stecken. Ferner können renale Erkrankungen (Urolithiasis, zystische Nierenerkrankungen, Papillennekrosen, Nierenzellkarzinome, eine Nierenarterienverschluss, Nierenvenenthrombose, Fisteln), Krankheiten der ableiten Harnwege (Urothelkarzinome, Prostatavarizen, Endometriose, Urolithiasis, Harnwegsinfekte), Parasitenbefall (Bilharziose), beigemengtes Menstruationsblut oder urologische Traumata zu blutigem Urin führen.

In der Präsonographie-Ära war die klassische Symptomtrias aus Makrohämaturie, Flankenschmerzen und tastbarer Tumor in der Regel das erste Anzeichen für ein Nierenzellkarzinom im fortgeschrittenem Stadium. Diese wird heutzutage nur noch sehr selten angetroffen, da die meisten Nierentumoren eher im Rahmen eines Routine-Ultraschalls oder als Nebenbefund bei einem Abdomen-CT bereits in einem frühen Stadium auffallen.

Erste Anzeichen eines Urothelkarzinoms

Der Hauptgrund, weshalb eine (vor allem schmerzlose) Makrohämaturie abgeklärt werden sollte, ist, dass es sich um das Leitsymptom eines Harnblasenkarzinoms handelt. In den meisten Fällen handelt sich hierbei hierzulande um eine Urothelkarzinom, seltener um ein Plattenepithel- oder Adenokarzinom.

Hauptrisikofaktor für die Entstehung eines Urothelkarzinoms ist Tabakrauchen, welches das Risiko verdoppelt. Daneben kann eine berufliche Exposition mit bestimmten Chemikalien (Nitrosamine, aromatische Amine) eine Rolle spielen, so dass eine entsprechende Sozialanamnese erhoben werden sollte, da in solchen Fällen eine Berufskrankheit vorliegen kann. Betroffen sind Mitarbeiter der chemischen Industrie, Textilindustrie, Aluminiumindustrie und Druckindustrie. 

Epidemiologisch macht das Harnblasenkarzinom etwa 4 % aller Krebserkrankungen aus. Der Altersgipfel liegt im 6. Lebensjahrzehnt, wobei Männer häufiger betroffen sind als Frauen. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zusätzlich zur ungewollten Gewichtsabnahme und Anämie (B-Symptomatik) sowie durch das verdrängende Wachstum zu Harnabflussstörungen bis hin zum postrenalen Nierenversagen, die sich in Form von Flankenschmerzen bemerkbar machen kann.

Wenn der Arzt sich in falscher Sicherheit wiegt

Eine gefährliche Konstellation ist ein gleichzeitig zum Harnblasenkarzinom bestehender Harnwegsinfekt oder dysurische Beschwerden. Diese können den behandelnden Arzt in falsche Sicherheit wiegen. Eine differenzierte Abklärung der Hämaturie, insbesondere nach scheinbar rezidivierenden Zystitiden ist daher unerlässlich.

Die Diagnosesicherung erfolgt zystoskopisch, wobei zur Abklärung des oberen Harntraktes (Ausschluss eines Zweittumors im Bereich des Nierenbeckens oder der Ureteren) auch eine Computertomographie erfolgen sollte, und letztlich durch eine transurethrale Elektroresektion des Tumors zur histopathologischen Klassifizierung.

Ursache Prostata

Im Rahmen einer benignen Prostatahyperplasie können sich die Prostatavenen krankhaft erweitern, man spricht dann von Prostatavarizen, welche eine Makrohämaturie auslösen können. Gelegentlich führt die subvesikale Obstruktion auch zur Entstehung von Blasensteinen, welche sich ebenfalls durch eine Blutung bemerkbar machen können. Ebenso kann auch ein lokal fortgeschrittenes, den Blasenhals infiltrierendes Prostatakarzinom eine Makrohämaturie verursachen. Eine diagnostische Zystoskopie bringt hier Klarheit.

Eine im Zusammenhang mit einem stumpfen Flankentrauma aufgetretene Blutung ist hochgradig verdächtig auf eine höhergradige Nierenruptur, während sie nach einer Abdominalverletzung den Verdacht auf eine Verletzung im Bereich des unteren Harntraktes lenken sollte. In diesen Fällen sollte neben einer sonographischen Untersuchung eine Computertomographie sowie bei Verdacht auf eine Harnröhrenverletzung gegebenenfalls eine retrograde Urethrographie erfolgen.

Selten und schwer zu diagnostizieren

Eine sehr seltene – in der Literatur sind nur etwa 150 Fälle dokumentiert – und schwer zu diagnostizierende Ursache für eine Makrohämaturie können Fisteln zwischen dem Harntrakt und dem Gefäßsystem (z. B. zur A. iliaca) sein, welche sowohl kontinuierliche, als auch intermittierende, mitunter dramatische Blutungen verursachen können. Diese können beispielsweise nach Operationen in Höhe der Gefäßkreuzung des Ureters, durch Arrosion eines Aneurysmas, langfristig einliegende Harnleiterschienen oder infiltratives Tumorwachstum entstehen. Beweisend ist eine selektive Angiographie, wobei dabei gegebenenfalls auch interventionell-radiologisch ein Stent zum Verschluss der Fistel eingesetzt werden kann.

Auch postinterventionell kann es z. B. nach einer Harnleiterschienung oder Anlage einer perkutanen Nephrostomie zu einer meist transienten oder intermittierenden Makrohämaturie kommen. Diese ist in den meisten Fällen unbedenklich.

Abzugrenzen von einer Makrohämaturie sind Verfärbungen des Urins aus anderer Ursache, zum Beispiel durch Medikamente (Rifampicin), Chemikalien (chronische Bleivergiftung), Lebensmittel (Rote Bete, Heidelbeeren), Hämo-, respektive Myoglobinurie oder Porphyrie, bei denen im Sediment keine Erythrozyten abgrenzbar sind.

 

Bildquelle: Terry Johnston, flickr

Artikel letztmalig aktualisiert am 16.03.2018.

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Medizin, Urologie
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