„Ischias eben, Frau Doktor, Sie kennen das doch“

06.03.2018

Der Ischias ist ein Phänomen. Jeder Patient scheint darüber und davon zu sprechen. Aber tatsächlich versteht jeder etwas anderes darunter und kaum einer der Patienten weiß wirklich, was sich hinter dem Begriff verbirgt.

Ich hab es übrigens schon lange aufgegeben, mit den Patienten zu erklären, was medizinisch denn unter „Ischias“ zu verstehen ist. Erfahrungsgemäß liegt halt einfach kein Segen darauf mit einem schlechtgelaunten älteren Herrn zu diskutieren, der „tierische Rückenschmerzen“ hat. „Ischias eben, Frau Doktor, Sie kennen das doch.“ Ach ja. Gut. Nun denn.

Der Orthopäde versteht unter dem Ischias normalerweise den Nervus ischiadicus, einen gut fingerdicken Nervenstrang, der aus zwei Hauptanteilen besteht, dem Nervus fibularis communis und dem Nervus tibialis. Ich war ja im Präpkurs echt beeindruckt, als ich diesen Nerv das erste Mal gesehen habe.

Er zieht erst als Strang durch den Oberschenkel und trennt sich dann etwas oberhalb der Kniekehle in diese zwei Anteile. Als Nerv ist er für die motorische und sensorische Versorgung des Beines zuständig. Im allgemeinen Sprachgebrauch hat sich als „Ischias“ auch die diesem Nerven zugeordnete Schmerzsymptomatik als Bezeichnung etabliert. Korrekterweise spricht man hier von der Ischialgie.

Innervation: Das Problem lokalisieren

Der Ischiadicus ist den Rückenmarkssegmenten L4–S3 zuzuordnen und somit für die Kniebeugung (außer M. biceps femoris), Fußhebung und Fußsenkung zuständig. Lähmungen von L5 zeigen sich als Fußheber- (oder Goßzehenheber-/Fußaußenrandheberparese) und von S1 als Fußsenkerparese.

Sensibel innerviert er die Dermatome L5, grob gesagt seitlich am Hosenbein entlang, da wo die Naht verläuft und S1, was vereinfachend gesagt dem Verlauf dorsal den Oberschenkel entlang durch die Kniekehle bis zum Fuß/Fußsohle entspricht.

Anhand der Anamnese und der Untersuchung  kann man mit diesem kleinen Handwerkszeug recht schnell feststellen, wo das Problem liegen könnte. Wenn der Patient dann noch Nervendehnungszeichen(i. S. einer Neuralgie des Ischiadicus), also einen positiven Lasègue aufweist, kann durchaus auch ein Bandscheibenvorfall vermutet werden. Relevante Differenzialdiagnosen, die eine Nervenwurzelkompression auslösen, wären zum Beispiel Tumoren, Metastasen und metastasenbedingte Wirbelkörperbrüche, Spinalkanalstenose oder eine Neuritis.

Symptome: Was verbirgt sich hinter „Ich habe Ischias“?

Die meisten Patienten, die „Ischias“ beklagen, haben oben genannte Beinschmerzen und/oder sensible Ausfälle. Motorische Ausfälle sind nicht ganz so häufig und je nach Kraftgrad (unter 3/5) als Notfall zu sehen und bedürfen einer direkten wirbelsäulenchirurgischen Vorstellung. Eine Parese von 3/5 muss intensiv mit dem Patienten diskutiert werden, wird aber auch in den meisten Fällen zur Operation führen, würde ich sagen. Bei allen Paresen besteht prinzipiell, je länger die Anamnese dauert, die Gefahr der Persistenz. Auch eine direkt durchgeführte Operation kann nicht die Erholung des Nerven garantieren.

Zugleich besteht bei den meisten Patienten noch eine Lumbalgiekomponente, die allerdings nicht zwingend der Ischiasproblematik zugeordnet werden kann und oft durch eine (ischiatische) Fehlhaltung oder als Koinzidenz auftreten wird. In diesem Fall würde man von einer Lumboischialgie sprechen. Als hilfreich hat es sich erwiesen, wenn man den Hauptschmerz direkt mitbeschreibt, beispielsweise „deutlich beinbetonte Lumboischialgie rechts, mit Ausstrahlung entsprechend L5, ohne sensomotorische Ausfälle“. Damit wird das Wesentliche bereits gesagt.

Cave: Es gibt Beschwerden, die nichts mit dem Ischias zu tun haben, aber vom Patienten sehr ähnlich wahrgenommen werden, diese würde man als pseudoradikuläre Schmerzen abgrenzen. Dazu gehören ISG-Beschwerden oder das Piriformis-Syndrom. Meistens erreicht der Orthopäde die wichtige Abgrenzung dieser Schmerzbilder durch die entsprechenden Funktionstests aber sicher und schnell.

So wird untersucht

Neben der Anamnese, mithilfe derer das Dermatom und die betroffene Nervenwurzel herausgefunden werden soll, gehört die körperliche Untersuchung im Stehen/Gehen zum Verifizieren von Lähmungen (Zehen- und Hackengang), das Überprüfen der Inklination und des Fingerbodenabstands zum Standard. Im Liegen schließt sich eine erneute Prüfung einer möglichen Parese der Fußhebung/Fußsenkung an und natürlich des eventuell vorhandenen Lasègue und Bragard. Außerdem können die Patienten bezüglich Ausdehnung von Gefühlsstörungen befragt werden (zur Dermatomeinordnung) und Reflexverluste verifiziert werden (ASR-Ausfall bei S1-Syndromen).

Apparativ kommt neben dem Nativröntgen zur allgemeinen Befunderhebung der Lendenwirbelsäule das MRT zur Diagnose der oben beschriebenen Erkrankungen zum Einsatz, bei Kontraindikationen das CT.

Konservative Therapie zumeist ausreichend

Die Therapie richtet sich nach der auslösenden Ursache. So werden Tumoren und eine Spondylodiszitis natürlich anders behandelt als ein Bandscheibenvorfall und eine allgemeingültige Aussage kann nicht getroffen werden.

In nicht operativ zu versorgenden Fällen ist lokale Schonung bei moderater Bewegung in der Akutphase, ggf. kombiniert mit Analgetika, das Mittel der Wahl. Unterstützend kann Wärme angewandt werden. Im weiteren Verlauf empfiehlt sich Krankengymnastik und ein rücken- und bauchmuskelstabilisierendes Programm.
In der Praxis ist es vor allem wichtig, aus der Information des Patienten („Ich habe Ischias“) die korrekte echte Diagnose herauszufiltern und einer Behandlung zuzuführen.

Die meisten (lumbo)ischialgieformen Beschwerden sind tatsächlich selbstlimitierend und verschwinden nach mehr oder weniger intensiver konservativer Therapie von selber. Mit einer Kombination aus Wärme, Ibuprofen (Magenschutz nicht vergessen, sage ich da grundsätzlich dazu – schlechte Erfahrungen und so), moderater Bewegung und Ernstnehmen der Symptome erweist man den Patienten meist einen guten Dienst. Sie fühlen sich im besten Fall verstanden und nicht abgefertigt und auch wenn die Patienten letztendlich nie erfahren, wie die genaue Definition des Ischias lautet, so wird ihnen zumeist doch gut geholfen.

 

Bildquelle: WolfBlur, pixabay

Artikel letztmalig aktualisiert am 13.03.2018.

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Medizin, Orthopädie
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In diesem Artikel wird in keiner Weise auf die Vielzahl weiterer Ursachen eingegangen. Die häufige Diagnose des "unspezifischen" oder "idiopathischen" Rückenschmerzes ist letztlich Ausdruck einer fehlenden Verdachtsdiagnose für dessen Ursache. Der Grund für das Fehlen einer solchen Verdachtsdiagnose sei dahingestellt. Zum einen ist bei allen Schmerzformen immer auch übertragener Schmerz in Betracht zu ziehen, dessen Ursache in einem Myotom oder einem Organ des zugehörigen Spinalnervensegmentes liegt. Bei (lumbo)sakralen Schmerzen unterhalb von L2 kommen als ursächliche Organe die Harnblase sowie die Genitalorgane in Frage. Zum anderen sind strukturell bedingte Schmerzen wie z.B. im Rahmen von knöchernen Metastasierungen nicht selten. Im Grunde muss sehr ernsthaft gefragt werden, ob es so etwas wie "UNSPEZIFISCHE Rückenschmerzen" überhaupt gibt. Nur weil häufig die Ursache nicht eruiert wird, ist das kein Grund davon auszugehen, dass keine benennbare vorhanden ist.
#5 am 14.03.2018 von Andreas Rheinländer (Student der Humanmedizin)
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Ein gutes Thema beim Hausarzt. Da wir wissen, dass ca. 90 % aller Rückenschmerzen als unspezifisch gelten, brauchen wir ein paar Konzepte, um diesen besser zu verstehen. Auch wenn ca. 90 % dieser Patienten eine Spontanheilung erleben, wollen diese keinen Tag zu lage mit Schmerzen leben. Chronisch werden sollte der Rückenschmerz auch nicht werden. So stellen sich für mich 2 Fragen: Wie lässt sich der Behandlungserfolg beschleunigen? Woran erkennen wir rechtzeitig das individuelle Chronifizierungsrisiko? Ideen sind gefragt.
#4 am 14.03.2018 von Dr. med. Ralf Müller (Arzt)
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"Cave: Es gibt Beschwerden, die nichts mit dem Ischias zu tun haben, aber vom Patienten sehr ähnlich wahrgenommen werden, diese würde man als pseudoradikuläre Schmerzen abgrenzen. Dazu gehören ISG-Beschwerden oder das Piriformis-Syndrom" wurde nicht vor kurzem hier geschrieben, dass das ISG-Gelenk gar keine Beschwerden machen kann und Blockierungen etc. der Esoterik zugeordnet werden? Jetzt ist das hier eine Differentialdiagnose. Bin leicht verwirrt.....
#3 am 14.03.2018 von Remedias Cortes (Nichtmedizinische Berufe)
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Seit 50 Jahren weiß ich was Ischias ist. Zwei starke Muskelpakete klemmen bei Kälte und nicht-benutzen den zwischen ihnen durchlaufenden Hauptnerv und verursachen so die Schmerzen. Vermutlich habe ich die Definition von meiner Mutter, einer Krankenschwester. Die Lösung habe ich mir selbst erarbeitet. Beide Muskelpakete lassen sich anspannen und entspannen, was noch mehr Schmerzen verursacht und der Betroffene erstmal nicht hören will. Da wir von den Varizien wissen das Bewegung sie ernährt, lockern die Übungen die Muskeln und meist reichen 5 Übungen und die Muskeln geben den Nerv wieder frei. Dem Betroffenen dann zu mehr Bewegung um einen neuen Fall zu vermeiden zu raten ist nicht verkehrt.
#2 am 14.03.2018 von Norbert Hoffmann (Ernährungsberater)
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Danke, sehr schön und klar!
#1 am 13.03.2018 von Katja Harders (Arzt)
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