Die kleine Neuroleptika-Fibel

04.12.2017
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Üblicherweise werden die Rezeptorbindungsprofile von Neuroleptika im Kreisdiagramm dargestellt. Die Wirkungen und Nebenwirkungen muss man dann meist in einer zweiten Tabelle nachlesen. Ich habe deshalb beide Informationen in einer Grafik zusammengefasst. Was sagt ihr dazu?

Ich habe auf dem diesjährigen DGPPN-Kongress zum wiederholten Male den Workshop „Psychopharmakologie-Update“ besucht. Besonders gut haben mir in diesem Jahr die neuen Darstellungen der Rezeptorbindungsprofile der gängigen Neuroleptika gefallen. Die Grafik hat Prof. Dr. Christoph Hiemke von der Uni Mainz entworfen. Wr hat mir erlaubt, diese Darstellung hier wiederzugeben, vielen Dank dafür. Er stellt die Rezeptorbindungsprofile folgendermaßen dar:

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Auf dem Bild stellt jeder senkrechte Strich ein Neuroleptikum dar. Von links nach rechts: Hal = Haloperidol, Ami = Amisulprid, Ris = Risperidon, Zip = Ziprasidon, Ari = Aripiprazol, Cpz = Clorpromazin, Clo = Clozapin, Ola = Olanzapin, Que = Quetiapin.

Die waagerechten Balken geben an, wie stark das Medikament den links aufgeführten Rezeptor blockiert. Wenn Haloperidol also einen schmalen Balken in der ersten Zeile bei D1 hat und einen breiten bei D2, dann bedeutet das, dass Haloperidol den Dopamin-D1 Rezeptor etwas und den Dopamin-D2 Rezeptor stark blockiert.

Die lilafarbenen Blöcke stehen für die Dopaminrezeptoren D1-D4. Die grünen Blöcke stehen für die Serotoninrezeptoren 5HT-7, wobei der erste Block für einen 5HT1A-Partialagonismus steht. Alpha1 und Alpha2 sind die Alpha 1 und Alpha 2-Adrenorezeptoren. Es folgen der H1 = Histamin-H1 und die M1/M3 = muskarinischen Acetylcholinrezeptoren. DAT ist der Dopamin-Transporter, NAT der Noradrenalin-Transporter und SERT der Serotonin-Transporter.

Noch eine Variante: Das klassische Kreisdiagramm

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Üblicherweise stellt man die Rezeptorbindungsprofile so dar, wie in dem oben wiedergegebenen Kreisdiagramm zu Risperidon. Diese Abbildung ist aus meinem Buch „Psychopharmakotherapie griffberei“ (Dritte Auflage) entnommen. Die Darstellung ist übersichtlich, aber interpretationsbedürftig.

Wie interpretiere ich das Rezeptorprofil eines Neuroleptikums?

Ich hatte in diesem Post schon einmal die wesentlichen Wirkungen der Blockade (oder partiellen Aktivierung) bestimmter Rezeptoren dargestellt.

Die Darstellung á la Hiemke gefällt mir besonders gut, da ich mir das Medikament in dieser Darstellung wie einen Schlüssel vorstelle. Die Balken darauf entsprechen den Zacken des Bartes des Schlüssels. Man hat ja immer die Analogie im Kopf, dass sich ein Wirkstoff zum Rezeptor wie ein Schlüssel zum Schloss verhält. Das stimmt auch für die primären Wirkstoffe wie Dopamin oder Serotonin. Wobei man im Kopf behalten muss, dass diese Wirkstoffe die Rezeptoren aktivieren, die Medikamente die Rezeptoren aber in der Regel blockieren. Ausnahmen stellen Medikamente wie Aripiprazol dar, die überwiegend Rezeptoren blockieren, einige wenige Rezeptoren aber partiell aktivieren.

Neuer Ansatz: Rezeptoraktivität und deren Wirkungen in einem Schaubild

Nun habe ich mir überlegt, dass es etwas mühsam ist, die Rezeptoraktivität in einem Diagramm darzustellen und die Wirkung, also die erwünschten Wirkungen und die unerwünschten Wirkungen dieser Aktivität am Rezeptor, in einer zweiten Tabelle nachzulesen. Daher habe ich in meiner neuen Darstellung die jeweilige Rezeptoraktivität mit der erklärenden Tabelle überlagert. Die Darstellungen sind so zu lesen, dass die Länge des farbigen Balkens die Aktivität des jeweiligen Medikamentes an diesem Rezeptor wiedergibt. Wenn ein Medikament einen bestimmten Rezeptor gar nicht blockiert, dann ist der Text daneben entsprechend ausgegraut.

Haloperidol

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Haloperidol ist der Klassiker eines typischen Neuroleptikums. Es blockiert die Dopamin-D2-Rezeptoren stark, was zu einer sicheren antipsychotischen Wirkung, aber in höheren Dosierungen auch zu extrapyramidalmotorischem System (EPMS) und Hyperprolaktinämie führt. Ein Teil der vegetativen Nebenwirkungen und ein Teil der Sedierung sind auf die Blockade der Alpha-1-Adrenozeptoren zurückzuführen.

Amisulprid

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Amisulprid ist ein lupenreiner Dopamin-Rezeptor-Antagonist. Das erklärt seine gute antipsychotische Wirkung. In höheren Dosierungen verursacht es EPMS und Hyperprolaktinämie. Es hat praktisch keine sedierenden oder anderen vegetativen Nebenwirkungen, was der Abwesenheit von Rezeptorblockaden anderer Rezeptoren entspricht.

Risperidon

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Risperidon blockiert zum einen wie ein typisches Neuroleptikum in relevantem Ausmaß die Dopamin-D2-Rezeptoren und blockiert zum anderen wie viele atypische Neuroleptika den Serotonin-5HT2A-Rezeptor. Es verursacht nur in geringem Maße Gewichtszunahme und Müdigkeit, entsprechend seiner nur geringen, aber vorhandenen Aktivität am Histamin-H1-Rezeptor.

Ziprasidon

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Ziprasidon entspricht ganz dem Profil eines atypischen Neuroleptikums. Es blockiert zwar auch den D2-Rezeptor, hat seinen Schwerpunkt aber eher auf 5HT2A. Interessant ist die Noradrenalin- und Serotonin-Wiederaufnahmehemmung, die eine milde antidepressive und angstlösende Wirkung plausibel macht.

Apripiprazol

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Diese Darstellung ist für Aripiprazol eigentlich ungeeignet, da Aripiprazol am Dopamin-D2-Rezeptor sowohl antagonistische Wirkungen hat (das ist auch dargestellt), als auch partiell agonistisch am Dopamin-D2-Rezeptor wirkt (das ist hier nicht dargestellt). Diese partialagonistische Wirkung an D2 relativiert einige der Nebenwirkungen und natürlich auch einige der Wirkungen des Medikamentes an diesem Rezeptor. Und das auch noch dosisabhängig. Okay, die Darstellung ist natürlich eine Vereinfachung. Im übrigen zeigt sich das Profil eines atypischen Neuroleptikums mit milden Nebenwirkungen.

Chlorpromazin

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Chlorpromazin wird in Deutschland praktisch nicht mehr verordnet. Es ist ein mittelpotentes Neuroleptikum mit eher sedierenden Eigenschaften. Ein Nischendasein führt es noch in der Behandlung des chronischen Schluckaufs.

Clozapin

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Clozapin ist zwar ein Oldtimer, hat aber ein ganz spezielles Rezeptorbindungsprofil. Der hohe Anteil der Dopamin-D4-Blockade wird allgemein mit seiner guten antipsychotischen Wirkung bei wenig EPMS in Verbindung gebracht. Und D2-Rezeptoren läßt Clozapin ja ziemlich in Ruhe. Sieht man sich aber den unteren Teil der Grafik an, weiß man auch, warum es so ausgeprägte Nebenwirkungen verursacht. Insbesondere Müdigkeit und Gewichtszunahme (H1) wirken sich klinisch stark aus. Der erhöhte Speichelfluß unter Clozapin ist ursächlich auf eine reduzierte Schluckfähigkeit zurückzuführen. Die durch die Blockade des Acetylcholin-M1-Rezeptors verursachte Mundtrockenheit wiegt die Schluckstörung nicht auf.

Olanzapin

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Olanzapin hat aus der Sicht des Rezeptorbindungsprofils viel Ähnlichkeit mit Clozapin. Interessant ist auch hier, dass D4-Rezeptoren fast so stark blockiert werden wie D2-Rezeptoren, was für eine gute antipsychotische Wirkung bei wenig EPMS spricht. Allerdings blockiert Olanzapin eben auch stark den Histamin-H1-Rezeptor, was die Sedierung und Gewichtszunahme erklärt.

Quetiapin

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Quetiapin wurde lange als neuroleptisches Wundermittel vermarktet. Der Blick auf das Rezeptorbindungsprofil zeigt ein solides mittelpotentes Neuroleptikum mit einer recht ausgeprägten Sedierung (Alpha1, H1, M1, M3) und einer milden antipsychotischen Wirkung (D2, 5HT2A).

Ich selbst bin ein großer Freund davon, das Rezeptorbindungsverhaltens der Medikamente zu studieren. In meinen Augen entsprechen die neuroleptische Wirkstärke, das typische/atypische Wirkprofil und auch die Nebenwirkungen, die man in der Praxis beobachtet, ziemlich genau diesen Profilen.

Nun bitte ich euch um euer Feedback!

Ihr dürft die Darstellung gerne unter Nennung der Quelle weiterverwenden und auch weiter verbessern. Dann schickt mir doch gerne einen Link zu eurer Darstellung. Ich bin gespannt auf Kommentare!

 

Bildquelle: Matthew, flickr

Artikel letztmalig aktualisiert am 06.12.2017.

39 Wertungen (4.87 ø)
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Medizin, Psychiatrie
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Gast 11: Wer sagt denn, dass NL nur bei Psychosen eingesetzt werden? Mittlerweile hat sich ein großes und lukratives Einsatzfeld erschlossen: add-on von Antidepressiva, bipolare Störung , Demenz, Autismus, Zwangsstörungen und neuerdings auch Verhaltensstörungen von Kindern und ADHS. Und wenn man nicht weiter weiss, kann man immer noch 5mg Abilify verordnen.... da finde ich es lobenswert, dass Dr. Psychiatrietogo sich Gedanken um eine scnelle Vergleichbarkeit der Wirkungsprofile macht. Vor allendingen könnte man die Nebenwirkungen besser mit den Patienten absprechen, den Patienten fragen: "Was ziehen Sie vor, einen Männerbusen oder eine gewichtsmäßige Verdoppelung?", und der Patient hat endlich eine Wahl!
#12 vor 9 Tagen von Remedias Cortes (Nichtmedizinische Berufe)
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Gast
https://www.kohlhammer.de/wms/instances/KOB/appDE/Neuerscheinungen/Vom-Anfang-und-Ende-der-Schizophrenie-978-3-17-031258-6/ Das ist eine Andere Qualität als bunte Bildchen malen. Psychosen können völlig unterschiedliche Ursachen haben.
#11 vor 9 Tagen von Gast
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Gast
Unsinn bleibt Unsinn auch wenn es jetzt schon der dritte Beitrag ist. Das ganze konnte man vor Jahren schon im Bandelow nachlesen.
#10 vor 9 Tagen von Gast
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Bei aller (manchmal auch nötigen) Vereinfachung gut zum Lernen oder Erinnern geeignet. Quantitative Vergleiche der Rezeptorbindung sind natürlich problematisch und dürften streng genommen eigentlich nur für KB-Werte (nicht IC50) vom gleichen Autor erfolgen. Unbedingt logarithmische Skala (pKB). Manches relativiert sich aber durch Unterschiede Rezeptorbindung vs. in vivo Potenz (Rolle Pharmakokinetik für ZNS vs. periphere UAW etc.). Weiteres Problem: Partialagonismus (EC50 statt Rezeptorbindung relevant). Aripiprazol ist D2-Partialagonist und kann daher (zumindest am humanen D2R) kein neutraler Antagonist sein (der per definitionem keine eigene Wirkung hat). Der Antagonismus soll funktionell sein und über den G-beta/gamma Signalweg erfolgen (eine Art Splittting der partialagonistischen Wirkung über zwei Wege). Müdigkeit sicherlich nicht nur über H1R vermittelt.
#9 vor 10 Tagen von Prof. Dr. Stefan Dove (Biochemiker)
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Vielen Dank, großartige Darstellung, verständlich und sehr übersichtlich
#8 vor 10 Tagen von Prof. Dr. med. Thomas Rommel (Arzt)
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PsychKG
Sehr schön und übersichtlich. Ich habe immer eher den Eindruck gehabt, dass Neuroleptika so lange ausprobiert werden bis eines anschlägt, aber jetzt sehe ich, dass man durchaus einiges über das Wirkstoffprofill bekannt ist, das über "Dieses Medikament macht nicht müde." herausgeht.
#7 vor 10 Tagen von PsychKG (Gast)
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Absolut brillanter Beitrag!!! **********
#6 vor 10 Tagen von Dr. med. Christoph S. Berwanger (Arzt)
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Danke für diesen Beitrag!!!
#5 vor 10 Tagen von Johanna-Maria Thieme (Studentin der Pharmazie)
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Super Darstellung, übersichtlich und eingängig. Gibt es das irgendwo als Druck (Buch?)
#4 vor 11 Tagen von Christoph Tsirigiotis (Arzt)
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Ein wirklich guter und praktikabler Ansatz. Als konstruktive Kritik zur Optimierung: Die Farbgestaltung wäre mit helleren Farben (auch gelb, orange, etc.) statt dunkelgrau & Co. deutlich übersichtlicher. Die Balkenlänge lässt keinen Rückschluss auf die relative Wirkstärke zu, es fehlt hier eine Skalierung. Eine Ergänzung zu 5HT2A: Sedierung, Thrombozytenaggregation reduziert, Vasodilatation. Mitleser dürfen/sollten sich für weitere Ergänzungen des wertvollen Konzepts beteiligen.
#3 vor 11 Tagen von Dr. med. Carlos Gonzalez Hofmann (Arzt)
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Max Schlommski
Sehr schöne Arbeit, Respekt!
#2 vor 11 Tagen von Max Schlommski (Gast)
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Herzlichen Glückwunsch. Sehr informativ und praktikabel. Hatte noch keine Zeit Details zu prüfen, das aber würde die Gesamtbeurteilung nicht schmälern.
#1 vor 11 Tagen von prof dr werner grossmann (Arzt)
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