Fehlplatzierte Magensonde

06.11.2017
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Ein Patient verstarb, nachdem ihm eine Magensonde eingesetzt wurde. Die Ärzte tippten zunächst auf eine Gastrointestinale Blutung infolge eines Magengeschwürs. Die eigentliche Todesursache zeigte sich aber erst bei der Autopsie.

Was ist der erste Verdacht, wenn unmittelbar nach Platzierung einer Magensonde ca. 400ml dunkles Blut abfließt und der betroffene 79-jährige Patient Vorerkrankungen wie Alkoholabusus und gastroösophagealer Reflux aufweist?

Die behandelnden Ärzte in Florida tippten auf eine obere Gastrointestinale Blutung infolge von Ösophagusvarizen oder eines Magengeschwürs. Der Patient verstarb, nachdem die transnasale Magensonde insgesamt weitere 2 Liter Blut absaugte und die Reanimation erfolglos blieb. Todesursache: fehlplatzierte Magensonde.

Was war hier passiert?

Sieben Tage zuvor war bei dem Patienten eine Laparotomie durchgeführt worden. Sowohl die OP als auch die Tage danach verliefen komplikationslos. Am siebten postoperativen Tag verzeichnete man eine verstärkte Blähung des Magens. Eine transnasale Magensonde sollte diese entlasten, die korrekte Lage wurde über Luftinsufflation mit epigastrischer Auskultation kontrolliert.

Die Autopsie zeigte jedoch, dass diese nicht über die Speiseröhre in den Magen vorgeschoben worden war, sondern die Rachenwand perforiert hatte und über die Jugularvene in die Vena cava superior gelangt war – von dort stammten somit jene 2,4L Blut.

Routine schützt nicht vor Fehlern

Da dies nicht der erste Fall einer internalen Jugularvenenperforation ist, raten die Ärzte aus Florida verstärkt zu gewissenhaften Lagekontrollen bei Magensonden. Es sei insbesondere auf aspirierbaren Mageninhalt zu achten – sei dieser nicht zu sehen, müsse vom Spülen mit Luft oder Wasser unbedingt abgesehen werden. Bei Aspiration von Blut sei die Lage der Magensonde unmittelbar im Röntgenbild zu kontrollieren.

 

Quelle:

A case of fatal internal jugular vein perforation during nasogastric tube insertion.
Katherine Smith et al., Journal of Surgical Case Reports, doi: 10.1093/jscr/rjx128; 2017

Bildquelle: © Oxford University Press

Artikel letztmalig aktualisiert am 09.11.2017.

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