PR: DGVS 2017 Dresden: Hot Topic Symposium – Heiße Diskussion zu aktuellen Fragestellungen und ein Blick in die Zukunft

02.11.2017
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Am 15. September 2017 fand im Rahmen der 72. DGVS Jahrestagung in Dresden zum 12. Mal das von Norgine organisierte Mittags-Symposium HOT TOPICS statt. Während die Referenten Prof. em. Dr. Frieder Berr und Prof. Dr. Wolfgang Schmitt über den Einsatz der endoskopischen Submukosadissektion (ESD) und der endoskopische Mukosaresektion (EMR) unter Berücksichtigung der richtigen Indikationsstellung diskutierten, beantwortete Rechtsanwalt Torsten Nölling Fragestellungen zum Thema Koloskopie und Recht. Abschließend warf Dr. Angelika Behrens einen Blick in die Zukunft bezüglich der Techniken in der Vorsorgekoloskopie. 

 

Kontrovers diskutiert: ESD oder EMR – Wann ist welche Technik sinnvoll?

Im ersten Vortrag „ESD im Kolorektum: Wer, wann in Klinik und Praxis?“ referierte Prof. em. Dr. Frieder Berr, Universitätsklinik für Innere Medizin I der PMU Salzburg über die Submukosadissektion (ESD), eine in Japan entwickelte Technik zur En-Bloc-Resektion komplexer flacher Neoplasien (Typ 0-IIc und Subtypen der Lateral Spreading Tumors, LSTs). Vorteile der ESD, die auch En-bloc-Resektionen großflächiger neoplastischer Läsionen ermöglicht, sieht er in der onkologisch kurativen Resektion von Frühkarzinomen mit exakter histologischer Diagnostik und der geringen Zahl an Rezidiven.

 

Die ESD zur En-bloc Resektion sei nur für komplexe flache Neoplasien (Typ 0-IIc und einige LST-Subtypen) indiziert, also für weniger als 10% der mukosalen Neoplasien. 3 Während sich dafür die ESD in Japan bereits zum Goldstandard entwickelt habe, sei in Deutschland dafür noch die Mukosaresektion (EMR) etabliert. Letztere erfolge bei großflächigen Läsionen mittels der Piecemeal-Technik in multiplen Partikeln – oft mit ungewissem Resektionsstatus. In einem Vergleich der beiden Resektionstechniken betonte Prof. Berr die Unterschiede bezüglich der Rezidivrate R0 (ESD: 1,1 %1, EMR: je nach Größe der Läsion bis zu 26 %2).

 

Essentiell sei die endoskopische Diagnostik des Befundes (im Sinne eines T Stagings) vor der Entscheidung für das indizierte Resektionsverfahren (EMR/ESD/laparoskopische Resektion): Mittels Magnifikationsendoskopie (40-100x) in Narrow Band Imaging Technik (für Kapillarstruktur) und Kristallviolett-Chromoendoskopie (für Pit Pattern Typ Vi-n) ließen sich Adenome (→ EMR) gegenüber mukosalen Karzinomarealen (→ ESD) und gegenüber klar submukös invasiven Karzinomarealen (→ Lap. Res.) hochakkurat unterscheiden. In Europa gebe es ein Defizit bei der endoskopischen Diagnostik und Indikationsstellung, deshalb sei die kurative Resektionsrate bei ESD kolorektaler Frühkarzinome noch zu schlecht (median 67 %).1

 

Grund sei vor allem die Durchführung der ESD (anstatt lap. Resektion) an tief submukös invasiven Karzinomen. Internationaler Standard (z. B. Japan3, UK4) sei, dass flache Neoplasien mit karzinomsuspekten Arealen einer Resektion En-Bloc bedürfen (d. h. ESD) – im Gegensatz zur deutschen S3-Leitlinie KRK, wo die Schlingenabtragung (EMR), auch in Piecemeal-Technik, mit nur anschließender Diagnostik der Dignität durch den Pathologie empfohlen wird, die dann nur noch eingeschränkt möglich sei.

 

Zusammenfassend schlussfolgerte Prof. Berr:

1) Ein akkurates endoskopisches T-Staging zur Indikationsstellung ist essentiell.

2) Die EMR ist nur für nicht-malignitätsverdächtige, risikoarme LSTs indiziert.

3) Die ESD sollte für malignitätsverdächtige oder riskant zu resezierende LSTs ohne Anhalt für tief-submuköse Invasion in spezialisierten Kliniken angewandt werden.

4) Die „6. Empfehlungen zur Endoskopischen Resektion“ (aus dem Jahr 2008) in der S3-Leitlinie KRK sollten aktualisieren werden.

 

Im direkten Anschluss widmete sich Prof. Dr. Wolfgang Schmitt, Chefarzt der Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie des Klinikums Neuperlach, ebenfalls der Frage ESD versus EMR. Aus seiner Sicht sei die ESD nur bei einer kleinen Gruppe von Darmpolypen, den sogenannten Polypenkarzinomen vom Typ Frühkarzinom, und nur für rund 5-10 % der Fälle als Behandlungsmaßnahme indiziert. Er verwies dabei auch auf einen Übersichtsartikel von Tanaka et al., 2013, der argumentierte, dass die ESD zwar für weniger als 10 % aller Darmpolypen notwendig ist, aber dass malignitätsverdächtige Läsionen (0-IIc, einige LST-Typen) einer ESD En-Bloc bedürfen.3 Somit sei bei 90 – 95 % eine EMR völlig ausreichend – eine akkurate endoskopische Vordiagnostik vorausgesetzt.

 

Die Daten zur ESD demonstrierten außerdem ein Selektionsproblem, denn in 33 % und bis zu 50 % der Fälle musste onkologisch nachreseziert werden, weil keine Low-Risk-Situation vorlag. Hier erinnerte Prof. Schmitt an die Low-Risk-/High-Risk-Kriterien für die Entscheidung über das richtige Therapieverfahren bei einem kolorektalen T1-Karzinom. Denn eine Polypektomie sei nur dann kurativ, wenn die sogenannten Low-Risk-Kriterien eines Frühkarzinoms erfüllt seien und die Neoplasie komplett entfernt werde. Alle High-Risk-Fälle müssten einer onkologischen Resektion unterzogen werden.

Abschließend wies Prof. Schmitt auf die besondere Relevanz der präinterventionellen Entscheidung über den sinnvollen Einsatz der ESD hin. Für die Entfernung von benignen Polypen jedweder Größe sei die ESD nicht notwendig. Seiner Meinung nach müsse die EMR daher die therapeutische Standardmethode bleiben.

 

 

Damit bei der Koloskopie alles mit rechten Dingen zugeht

Im zweiten Teil des Symposiums diskutierten in einem Podiumsgespräch der Leipziger Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Torsten Nölling gemeinsam mit Prof. Dr. Christian Ell, Direktor und Chefarzt Sana Klinikum Offenbach, Medizinische Klinik II/IV, über „10 Fragen und 10 klare Antworten zum Thema Koloskopie & Recht“. Eine besonders wichtige Frage sei dabei laut Herrn Nölling die nach dem korrekten Zeitpunkt der Patientenaufklärung vor einer diagnostischen Koloskopie (ggf. mit Polypektomie). Hier müsse zwischen stationären und ambulanten Patienten unterschieden werden. So sollten stationäre Patienten spätestens am Vorabend der Untersuchung aufgeklärt werden. Grundsätzlich soll die Aufklärung so früh wie möglich erfolgen. Die Aufklärung ambulanter Patienten könne unter Berücksichtigung der Risiken, die mit einer Behandlung einhergehen, auch in der Sprechstunde unmittelbar vor der Koloskopie erfolgen. Eine freie Entscheidung des Patienten über die Durchführung der Koloskopie müsse dabei allerdings gewährleistet sein. Bei höher gelagertem Risiko von Patient oder Eingriff sollten Patienten daher mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff aufgeklärt werden.

 

Aufgrund der Diskrepanz zwischen Leitlinienverordnung und Studienergebnissen ergab sich zudem die Frage nach der Anwesenheit einer dritten Fachperson während der Vorsorgeuntersuchung bei einem ASA-1-Patienten. Während die Leitlinie eine dritte Fachperson fordert, sei dies nach Studienlage bei einem Niedrigrisiko-Patient nicht zwingend notwendig. Eine eindeutige Entscheidung sei schwierig, da die Justiz nach aktuellem medizinischen Standard entscheidet, dieser aber nicht mit der Leitlinie gleichzusetzen sei. Seines Erachtens nach sollte man im Sinne des sichersten Weges jedoch dazu tendieren, eine dritte Person zu der Untersuchung hinzuzuziehen.

 

Zuletzt folgten mehrere Fragen zur Verantwortung des Arztes, wenn der Patient im Anschluss an eine ambulante Koloskopie öffentliche Verkehrsmittel nutzt. Herr Nölling wies darauf hin, dass – aus juristischer Sicht – der Mediziner diesbezüglich je nach Situation und eigenem Ermessen entscheiden müsse. Schätzt der Arzt den Patienten nach adäquater Nachüberwachung von zwei Stunden als fit und vernünftig ein, könne er ohne Bedenken öffentliche Verkehrsmittel nutzen. Selbst ein Fahrzeug steuern sollte der Patient jedoch nicht direkt: Erst nach 12 Stunden, besser erst am nächsten Morgen, sei der Patient wieder fahrtauglich. Als Gegenbeispiel wurde ein Patient aufgeführt, der eine hohe Dosis Propofol erhalten hatte, nach 2 Stunden noch nicht wieder fit war, aber dennoch die Praxis entgegen dem ärztlichen Rat verlassen wollte. In diesem Fall sollte der Arzt dafür Sorge tragen, dass sowohl dem Patienten nichts passiert als auch keine Gefahr von ihm ausgeht. Sollte dies jedoch der Fall sein, müsse verhindert werden, dass der Patient die Praxis verlässt. Im äußersten Notfall solle man auch nicht davor zurückscheuen die Polizei hinzuzuziehen, so der Jurist.

 

 

Vorsorgekoloskopie – Ein Blick in die Zukunft

Abschließend lud Dr. Angelika Behrens, Chefärztin an der Evangelischen Elisabeth Klinik Berlin, das Auditorium mit Ihrem Vortrag „Vorsorgekoloskopie 2025: Gastroenterologie – Assistenz – Roboter – Keine mehr?“ zu einer datenevidenzfreien Reise ein. Darin wagte sie einen Blick in die Zukunft der Vorsorgekoloskopie. Die Anforderung an ein neues Verfahren, alternativ zur Vorsorgekoloskopie, sollte folgende 3 Punkte erfüllen:

1) Eine gleichwertige Senkung der Mortalität sowie einen gleichwertigen Tumorshift

2) Eine zumindest identische Komplikationsrate bezüglich Perforationen und Blutungen 3) Mindestens einen weiteren Vorteil, der überzeugt, den neuen Weg zu gehen

 

Bezogen auf die Vorsorgekoloskopie betrachtete sie sowohl die Sicht der Ärzte als auch die der Patienten. Wichtige Ziele der Darmkrebsvorsorge aus Ärztesicht schlössen die Senkung der Intervallkarzinomrate, eine Vereinfachung der Aufbereitung und eine automatisierte Methode des Vorschubs ein, so Dr. Behrens. Zu den einzelnen Zielen zeigte sie verschiedene Aspekte auf und resümierte: Eine Senkung der Intervallkarzinome sei bis zum Jahr 2025 durch eine verbesserte Bildqualität und eine Software-gestützte Adenomdetektion möglich. Eine Einmalendoskopie mit HDTV-Bildqualität und Joystick-Führung könnte sich außerdem als potentielle zukünftige Methode zur Vereinfachung der Aufbereitung durchsetzen.

Aus Sicht des Patienten stünden möglichst wenig Aufwand bei den Abführmaßnahmen, eine nicht invasive Diagnostik und ein geringer Zeitaufwand bei der Vorsorgekoloskopie im Fokus. Vor allem Produkte mit niedrigem Trink-Volumen als Abführmittel würden in Zukunft eine Rolle spielen. Zuletzt spekulierte Frau Dr. Behrens, dass im Jahr 2035 eine invasive Vorsorgekoloskopie abgeschafft sein werde und sich eine blutbasierte Vorsorgediagnostik etabliert haben werde.

 

Referenzen

1. Fuccio et al. Gastointestinal Endoscopy 2017;86:74-86.

2. Hochdörffer et al. Zeitschrift für Gastroenterologie 2010;48:741-7.

3. Tanaka et al. Digestive Endoscopy 2013;25:107-116.

4. Rutter MD et al. Gut 2015;64:1847-1873.

 

 

MOVIPREP, NORGINE und das Norgine-Segel sind eingetragene Marken der Norgine Unternehmensgruppe.
ENDOCUFF VISION ist eine Marke von Arc Medical Design Limited.

 

DE/MPR/1017/0382

Artikel letztmalig aktualisiert am 02.11.2017.

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