Mysterium Rheuma – unendliche Weiten

25.10.2017
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Rheuma: Was ist das eigentlich? Im Studium war Rheuma für mich ein Mysterium, ein weites, unergründliches Feld – the final frontier.

Noch heute muss ich sagen: Es ist in der Tat ein sehr weites und sehr umfängliches Feld. Als Orthopäde hat man damit teilweise nur am Rande zu tun. Zu erwähnen ist da natürlich der Morbus Bechterew – ich würde sagen, die rheumatologische Erkrankung der orthopädischen Praxis. Damit kenne ich mich wohl immerhin ganz gut aus.

Ich möchte heute einen kurzen Überblick zum Thema Rheuma liefern, der aber keinerlei Anspruch auf Vollständigkeit erhebt. Rheuma ist ein großer Überbegriff für viele verschiedene Erkrankungen, insgesamt wohl mehr als 100, die sich durch die typischen entzündlichen Veränderungen des Stütz- und Bewegungsapparates auszeichnen. Aktuell gibt es eine umfassende Einteilung in axiale und periphere Spondylarthritiden, auf die ich hier aber nicht genauer eingehen möchte, das Thema ist wie gesagt einfach per se komplex.

Meist ist die primär chronische Polyarthritis gemeint

Wenn die Patienten von Rheuma sprechen, meinen sie meist die primär chronische Polyarthritis/rheumatiode Arthritis (pcP bzw. RA). Sie gehört zu den häufigsten entzündlichen Rheumaformen. Deswegen soll sie hier exemplarisch auch vorgestellt werden.

Zu den weniger häufigen Unterformen gehören Kollagenosen (Fehlregulation des Immunsystems gegen Bestandteile des eigenen Bindegewebes) wie der systemische Lupus erythematodes (SLE) und das Sjögren-Syndrom oder Skleodermie. Hinzu kommen unter anderem das Felty-Syndrom und die juvenile rheumatoide Arthritis, die Kinder betrifft.

Weiterhin Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans), die Psoriasis-Arthritis, reaktive Arthritiden, die alle HLA-B27 assoziiert sind. Dies ist ein Marker, der im Blut der Erkrankten nachgewiesen werden kann, während er – und das ist ganz wichtig zu wissen – auch in einem geringen Prozentsatz bei gesunden Patienten vorkommen kann. Es ist ein am roten Blutkörperchen nachweisbares Immunphänomen.

Noch seltener sind die Vaskulitiden, die sich ebenfalls durch entzündliche Veränderungen äußern, die das komplette Gefäßsystem betreffen: Panarteriitis nodosa, Wegener-Granulomatose, Arteriitis temporalis und einige andere. Diese sind so selten, dass mir in vielen, vielen Jahren orthopädischer Praxis in der Klinik und als niedergelassener Arzt nur ungefähr eine Handvoll Patienten mit diesen Erkrankungen begegnet ist und keine davon habe ich selber diagnostiziert, meist lag ich mit meinen Verdachtsdiagnosen nämlich daneben.

Symptome und Ursachen

Keine rheumatische Erkrankung verläuft gleich, viele halten sich nicht ans Lehrbuch, manche sind im Blut nachweisbar, manche nicht. Ihnen eigen sind aber eine meist erhebliche Einschränkung der Lebensqualität und ein fortschreitender Verlust der Gelenkbeweglichkeit und Selbstversorgefähigkeit der Patienten. Sie entwickeln sich langsam bis schleichend mit oft auftretenden Schüben, die zu einer nachhaltigen Verschlechterung führen können, aber auch nicht müssen.

Auf kleinster Zellebene handelt es sich um eine Immunreaktion, bei der es zu einer Antigen-Antikörperreaktion kommt, die zu einer Zellvermehrung in der Gelenkflüssigkeit und einer chronischen Entzündung in diesem Bereich führt. Diese kann das Gelenk und die Gelenkinnenhaut angreifen und zu deren fortschreitender Zerstörung führen. In erster Linie aber bringt die Entzündung Schmerzen, Schwellung und Bewegungseinschränkung mit sich. Betroffen sind meist zunächst die kleinen Gelenke der Finger/Hände und Füße. Die weitere Immunantwort des Körpers auf diese Entzündung führt im Verlauf zu Abbau des Knorpels und der Knochen.

Kriterien zur Diagnose

Das American College of Rheumatology (ACR) hat 1988 Kritieren aufgestellt, die für alle rheumatischen Erkrankungen gelten. Sie müssen für mindestens sechs Wochen bestehen, bevor eine rheumatologische Erkrankung diagnostiziert werden sollte:

Eine rheumatoide Arthritis kann bei Vorhandensein von mindestens vier Kriterien recht sicher angenommen werden.

Zusätzlich können bei einer Vielzahl der Patienten allgemeine Symptome wie Leistungsknick, Fieber, Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Schmerzen und Schwäche beobachtet werden.

Verlauf der primären chronischen Polyarthritis

PcP verläuft meist in Schüben, allerdings recht zügig, erste Knochenarrosionen (im Röntgen sichtbarer Abbau von Knochensubstanz) zeigen sich bei den Patienten oft schon nach einem Jahr. Meist fängt es eher harmlos an, Entzündungen im Bereich der Schleimbeutel und Sehnenscheiden, Schmerzen und Schwellungen der kleinen Gelenke an Hand und Fuß einhergehend mit Instabilität, im späteren Verlauf Schlottergelenk genannt. Mit Voranschreiten der Krankheit kommen die großen Gelenke wie Knie, Hüfte, Schulter hinzu und es kommt zu Fehlstellungen der Gelenke.

Auch hierbei sind vor allem die Finger betroffen (Knopflochdeformität, Schwanenhals genannt), im Kniebereich kann sich ein X-Bein entwickeln. Bei PcP gibt es auch einen gewissen Anteil an Patienten, bei denen die Halswirbelsäule befallen ist. Generell sollte auf die HWS bei Rheumatikern ein besonders hohes Augenmerk gelegt werden, weil es dort zu vielen Einschränkungen kommen kann, die auch die Lebensqualität entscheidend beeinflussen.

Wie kann das Labor helfen?

Im Labor finden sich klassischerweise bei 80 Prozent der Patienten Rheumafaktoren (Immunglobuline der Klasse M gegen die der Klasse G), Anti-Nukleäre Antikörper (gegen Zellkernbestandteile) bei den Kollagenosen und HLA-B27 bei den axialen Spondylarthritiden wie M. Bechterew.

Achtung: Diese Faktoren sind auch bei 5 Prozent der gesunden Bevölkerung, bzw. 50 Prozent bei nichterkrankten Verwandten, zu finden. Das bedeutet auf einen Erkrankten kommen 20 gesunden Menschen, die das Merkmal auch tragen, man kann wahrscheinlich von einer recht hohen Anzahl an falsch diagnostizierten Erkrankungen nur aufgrund eines positiven HLA-B27 ausgehen. Weitere Kriterien sind ein erhöhtes CRP und ein oft erniedrigtes Eisen.

Von der Diagnose zur Therapie

Zur Diagnosefindung gehören neben Anamnese, Untersuchung und Labor, die Kriterien des ACR (s.o.) und weitere Diagnostik. Gegebenenfalls kann eine Gelenkpunktion notwendig werden. Man versucht aber dies wegen der bestehenden Risiken wie Infektionen zu vermeiden. Des Weiteren helfen MRT bzw. Röntgen bei der Diagnosefindung sowie Ultraschall der Organe bei den Kollagenosen.

Auch die Therapie des Rheuma, hier exemplarisch der PcP, ist wiederum ein weites Feld, das sich fast monatlich weiter entwickelt. Allein Rheumatologen behalten hier den Überblick. Die Therapie kann medikamentös über die sogenannten Basismedikamente/DMARD (disease modyfying antirheumatic drugs) erfolgen: MTX, vor allen anderen auch heute noch das Basismedikament der Wahl, Chloroquin, Gold-Präparate, D-Penicillamin, Azathioprin, Sulfasalazin.

Häufiger kommen nun immunmodulierende Medikamente wie TNF-alpha-Hemmer (z. B. Etanercept oder Infliximab oder Adalimunab) zum Einsatz. Leider gehen diese mit einem höheren Nebenwirkungsrisiko einher, so steigt beispielsweise das Infektionsrisiko nach OPs deutlich an.

Ergänzend dazu bekommen einige Patienten noch oral Cortisonpräparate, allerdings kommt man aufgrund der Nebenwirkungen zunehmend davon ab oder versucht es zumindest. Trotzdem sind die Glucocorticoide ein sehr starkes und wirksames Medikament.

Des Weiteren können NSAR helfen (Ibuprofen, Voltaren etc), die durchaus auch am Anfang der Erkrankung gute Wirksamkeit zeigen können. Obacht: Hier besteht die Möglichkeit eines Schubs bei SLE.

Die Patienten sollten im Laufe der Therapie engmaschig überwacht werden, um die Möglichkeit zu haben, schnell auf Schübe oder Auffälligkeiten, reagieren zu können.

Nichtmedikamentöse Therapie: Radiosynoviorthese und OP

Neben medikamentösen Therapien kommen Radiosynoviorthese, die Zerstörung der entzündeten Gelenkinnenhaut durch Röntgenstrahlen, oder Operationen in Frage. Das Problem ist allerdings, dass die PcP nicht ein Gelenk alleine befällt, sondern oft ganz viele, die Erkrankung betrifft den ganzen Körper. Wo also anfangen, wo aufhören?

Die Gelenke sind oft ganz erheblich zerstört, deformiert und häufig ist auch die Knochensubstanz und -festigkeit angegriffen. Jede Operation muss also wohl überlegt sein. Zu den möglichen Operationen gehören die arthroskopische Entfernung der Gelenkinnenhaut, die Versteifung oder der Ersatz durch eine Endoprothese, zum Beispiel im Bereich des Knies/Hüfte (Mittel der Wahl). Wichtige Therapiebausteine sind zudem Physio und Sport, Ergotherapie und die richtige Ernährung.

 

Bildquelle: Michael Lehenbauer, flickr

Artikel letztmalig aktualisiert am 26.10.2017.

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Gast
Auszug aus DocCheck Lexikon: "CCP-Antikörper - Synonyme: Antikörper gegen citrullinierte Proteine, ACPA - Englisch: anti citrullinated peptide/protein antibodies... Definition: CCP-Antikörper, auch ACPA genannt, sind gegen das cyklische citrullinierte Peptid (CCP) gerichtet und spielen eine wichtige Rolle in der Labordiagnostik der rheumatoiden Arthritis. Hintergrund: Grundlage der großen Bedeutung für die RA-Diagnostik ist die Beobachtung, dass der Nachweis der CCP-Antikörper sehr spezifisch mit dem Krankheitsgeschehen einer RA korreliert, während der klassische Rheumafaktor teilweise auch bei anderen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises positiv wird... Pathophysiologie: Die citrullinierten Peptide können als körperfremd angesehen und vom Immunsystem angegriffen werden. Sie werden von Makrophagen phagozytiert und den T-Lymphozyten präsentiert, ...
#14 vor 49 Tagen von Gast
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Gast
...die daraufhin die Bildung von IgG-Antikörpern gegen dieses Antigen in den B-Lymphozyten forcieren. Des Weiteren induzieren CCP-Antikörper die Neogenese von Osteoklasten und damit die Knochenresorption... Diagnostische Bedeutung: Die Bedeutung der CCP-Antikörper liegt in Ihrer hohen Sensitivität und Spezifität für die rheumatoide Arthritis. Insbesondere die Spezifität ist derjenigen der Rheumafaktoren überlegen; sie erreicht nahezu 100 %. Dies erlaubt eine genaue Schweregradeinordnung der RA und erleichtert die Therapieplanung. ACPA-Tests lassen auch Rückschlüsse auf den Krankheitsverlauf und über die Tragweite möglicher Gelenkschäden im Rahmen der RA zu. Sie dienen darüber hinaus als Frühmarker für die Erkrankung, da sie bereits bis zu 10 Jahre vor Erstmanifestation der Arthritis erhöht sein können." Das hätte man unter http://flexikon.doccheck.com/de/CCP-Antikörper leicht recherchieren können, wenn man sich schon ziemlich fachfremd über die RA auslässt?
#13 vor 49 Tagen von Gast
  0
Orthopädin
Hallo, danke an alle, die meinen Artikel aufmerksam gelesen haben und für die konstruktive Kritik. "Rheuma" ist ein wirklich weites Feld, sehr weit für einen Wald- und Wiesenorthopäden, der damit letztlich wenig zu tun hat (weil Patienten schon vordiagnostiziert und schon in Therapie). Ich finde das Thema dennoch "spannend" und wichtig, deswegen ein recht grob gefasster und global gedachter Artikel, um eine Einführung zu finden. Der kann natürlich nicht wirklich alle Facetten beleuchten und ist sicherlich auch nicht komplett. Z. B. was die Cortison-Injektionen angeht. Oder dass es noch sehr viel mehr weitere andere Ansätze gibt. Kältekammern kommen auch noch dazu, die habe ich gar nicht erwähnt. Die Konkretisierungen von den Gästen sind natürlich korrekt. Wenn mich jemand tatsächlich kontaktieren möchte, würde das wohl unter orthopaedin@gmx.net funktionieren.
#12 vor 49 Tagen von Orthopädin (Gast)
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Gast
Bei Psoriasis Arthritis einzelner Finger- und Zehengelenke habe ich wiederholt sehr gute Erfahrungen mit Cortison-Injektionen direkt ins Gelenk gemacht. Leider wird im Artikel nicht zwischen systemischer und lokaler Cortison-Therapie durch Spritzen unterschieden.
#11 am 27.10.2017 von Gast
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@#7 Heilpraktiker: Sehr froh war ich darüber meine Frau mit viel energetischem Ansatz, also durch seelische Überzeugungsarbeit zum Diesseits aus dem Diesseits, zu einer Fachärztin mit wissenschaftlich validen Behandlungsvorschlägen mechanisch dahin bewegt haben zu können. Nach den ersten belastenden und wenig nachhaltigen Behandlungsansätzen, ist sie heute ohne fortschreitende Folgeschäden, die eine serumpositive rheumatoide Arthritis nun einmal zwangsläufig unbehandelt zur Folge hat. mit Biologica recht beschwerdefrei und kann so die Pflege ihrer dementen Eltern leisten. In meinem Falle frage ich mich nach diesen eigenartigen Handaufleger-Thesen, welche Blockaden und energetischen Flussstörungen embryonal und fötal vorangegangen sind, nur wenige Millimeter von meinem Bruder entfernt. Ja, wir könnten lange über solche Themen plaudern, jedoch bin ich als Techniker durch Kenntnisse zur Teilnatur Physik dieser eben sehr erd- und universalverbunden und da findet nur die EbM ihren Platz...
#10 am 27.10.2017 von Robert Dettmann (Nichtmedizinische Berufe)
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Gast
"die Zerstörung der entzündeten Gelenkinnenhaut durch Röntgenstrahlen"ß Eigentlich hemmt die nniedrig dosierte Entzündungsbestrahlung die Produktuion von Entzündungsstoffen im Gewebe.Trott: Therapeutic effects of low radiation doses. Strahlentherapie&Onkologie (170) 1994;1-12
#9 am 27.10.2017 von Gast
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Bei der 18jährigen mit Sero- negativer Monarthritis konnte infektiologisch alles ausgeschlossen werden; lediglich HLA-B27 positiv!
#8 am 27.10.2017 von Dr. med. Angelika Götz (Ärztin)
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Die sogenannte Wissenschaft betrachtet den Menschen leider immer noch nur als ein rein mechanisches Regelwerk. Solange der geistig-seelische Aspekt nicht berücksichtigt wird, werden wir auch weiterhin für viele Erkrankungen keine Ursache finden. Jedem körperlichen Symtom geht eine energische Störung vorraus. Unsere körperliche Hülle zeigt uns in Form von Symtomen und Krankheiten nur was auf energetische Ebene schon lange nicht mehr im Gleichgewicht ist, wo Blockaden sind und wo der Energiefluß gestört ist. Überheblicherweise werden solche Kausalitäten, welche schon von Medizinern der Antike aufgezeigt wurden, als Hokuspokus dargestellt. Man forscht lieber weiter in altbekannten Gefilden, dreht sich dabei immer im Kreis und beklagt sich dann das die Ursachenfindung diverser Krankheiten ach so schwierig ist.
#7 am 26.10.2017 von Frank Ullrich (Heilpraktiker)
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Ganzheitlich behandelt sind die Chancen auf Beschwerdefreiheit oder einen milderen Verlauf wesentlich besser, doch das muss bei Kassenpatienten aus der eigenen Tasche bezahlt werden (bei den meisten Zahnbehandlungen heutzutage durchaus üblich), die PVs erstatten die naturheilkundliche Therapie "mit Kusshand", warum wohl? . Ärzte und HP sollten mehr zusammenarbeiten, zum Wohle der Patienten!!
#6 am 26.10.2017 von Dr. Gabriele Steinmetz (Tierärztin)
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Ich bin der festen Überzeugung, daß die Antwort auf viele Autoimmunkrankheiten im Darm zu finden ist. Nur wissen wir noch nicht wonach genau wir suchen müssen. Ich wäre nicht überrascht, wenn ein oder zwei Bakterientypen die immer wiederkehrende Fehlleitung triggern.
#5 am 26.10.2017 von Dr. Andreas Kannt (Medizinjournalist)
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Claudia Dom
Sehr geehrter Verfasser, meine Mutter litt über 40Jahre an PCP, wurde u.a. auch in den Anfangsjahren mit Goldpräparaten behandelt -meines Wissens wird heute diese Medikation nicht mehr befürwortet, allenfalls noch im Lehrbuch. Jedenfalls stand immer die Aussage im Raum "An Rheuma stirbst du nicht, aber an den Medikamenten..." . Es wäre noch ein weites Feld, über neue Forschungsergebnisse in der medikamentösen Anwendung zu berichten. Ich kann aus meiner (nicht fachlichen) nur praktischen Erfahrung heraus sagen, dass es immer wieder operativer Eingriffe bedarf um einigermaßen die Funktionsfähigkeit und Beweglichkeit zu erhalten.
#4 am 26.10.2017 von Claudia Dom (Gast)
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Gast
@ #2: eine Untersuchung auf Gonorrhoe würde mir da einfallen.
#3 am 26.10.2017 von Gast
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Was empfehlen Sie einer 18jährigen mit seronegativer Monarthritis ( re Knie), bei der unter NSAR- Therapie der Erguß zwar rückläufig, aber seit Wochen nie vollständig weg war ?
#2 am 26.10.2017 von Dr. med. Angelika Götz (Ärztin)
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sehr geehrter Verfasser dieses Artikels. Ich würde gerne Kontakt zu ihnen aufnehmen.
#1 am 26.10.2017 von Erich Klitzing (Gesundheits- und Krankenpfleger)
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