PR: Paris-Klassifikationen oberflächlicher Tumoren im GI-Trakt: Allgemeines

24.10.2017

Die endoskopische Therapie von Frühkarzinomen des Gastrointestinaltrakts ist zwischenzeitlich evidenzbasiert und in nationalen wie internationalen Leitlinien verankert (1-3). Im oberen GI-Trakt ist eine endoskopische Therapie jedoch nur bei Läsionen indiziert, die auf die Mukosa oder allenfalls sehr oberflächige Submukosa beschränkt sind. Im Kolorektum beginnt die Karzinomdefinition erst bei der Submukosainfiltration, während „Mukosakarzinome“ vom biologischen Verhalten mit hochgradiger Dysplasie gleichzusetzen sind; der Begriff sollte nicht verwendet werden.

Im Allgemeinen kann hier bereits das endoskopische Erscheinungsbild eine erste und ungefähre Abschätzung der Tiefeninfiltration bieten und das weitere Procedere dementsprechend leiten. Zur morphologischen Einteilung von oberflächigen Läsionen wurde basierend auf der japanischen Klassifikation von Neoplasien die Paris-Klassifikation ins Leben gerufen (4,5). Diese sollte Teil einer standardisierten Terminologie zur endoskopischen Befunderfassung sein.

Die Paris-Klassifikation früher bzw. oberflächlicher Tumoren im Gastrointestinaltrakt wurde in bislang zwei Runden von einem internationalen Gremium auf der Basis der japanischen Klassifikation(en) entwickelt. Die oberflächlichen oder frühen Neoplasien des gesamten GI-Trakts beruhen primär auf der endoskopischen Einschätzung und werden als Typ 0 bezeichnet (zu den anderen Typen siehe endoskopische Tumorklassifikation); die 0 wird meist in der Praxis weggelassen, so z.B. Typ IIa statt Typ 0-IIa.

Die Abbildung aus dem Paper (5) zeigt die verschiedenen Formen schematisch:

Typ 0-I bezeichnet die erhabenen oder polypös/polypoiden Formen, nämlich
0-Ip polypoid/polypös-gestielt
0-Is polypoid/polypös-sessil, breitbasig

Typ 0-II bezeichnet die flachen oder oberflächlichen Formen, nämlich
0-IIa flach-erhaben
0-IIb komplett flach
0-IIc oberflächlich eingesenkt
Hier gibt es nicht selten Mischformen, z.B. IIa+c = flach erhaben und zentral
eingesenkt

Typ 0-III bezeichnet die eingesenkte Form, ohne weitere Unterguppierung
0-III eingesenkt/ulceriert

Die Typen II und III werden auch als nicht-polypoide Formen vom Typ I abgegrenzt.
Hier nochmals die Typen inkl. Kombinationen in Übersicht:

Die definitorischen Abgrenzungen sind leider manchmal unscharf; schon die Tatsache, dass die Kategorie „oberflächlich“ („superficial“) eine Untergruppe (0-II) einer Klassifikation von oberflächlichen Läsionen (Titel) ist, spricht für eine gewisse Unschärfe. Grundsätzlich definiert die Klassifikation (5) also genaugenommen nicht „frühe“ sondern „oberflächliche“ Läsionen als solche, die entweder nicht-invasiv (low- und high-grade Dysplasie bzw. intraepitheliale Neoplasie) oder als korrespondierend zum Stadium T1 (m und sm) anzusehen sind, also doch wieder frühe Karzinome. Später ist davon die Rede, dass die Klassifikation Läsionen „einschließt“, die grundsätzlich einer kurativen endoskopischen Therapie zugänglich sind. Dies stellt wiederum nur eine Untergruppe (wenn auch die größere) der frühen Läsionen dar, nämlich Mukosakarzinome in Ösophagus und Magen und oberflächliche Submukosakarzinome im Kolorektum. In anderen Worten: Die genaue Unterscheidung zwischen mukosa- und submukosa-invasiven Frühkarzinomen – also i.d.R. die Unterscheidung zwischen endoskopisch kurativ abtragbaren und nicht kurativ abtragbaren Frühkarzinomen – liefert diese Klassifikation aber nicht. Hier werden andere Klassifikationssysteme (Oberflächenstruktur, pit pattern, etc) v.a. von fernöstlichen Kollegen ins Spiel gebracht.
Eine genaue morphologische Definition wird zwar versucht, ist angesichts der fehlenden Präzision der endoskopischen Abschätzung aber illusorisch: Erhabene Läsionen (0-I) werden definiert als Höhe der Läsion mehr als das Doppelte der Mukosadicke im histologischen Präparat, flache Läsionen (0-II) liegen demnach darunter (1). In den Abbildungen des Papers wird als Referenz die offene Biopsiezange (2.5 mm) genannt, polypoide Läsionen liegen in der Höhe darüber, nicht-polypoide darunter. Die Genauigkeit solcher Bestimmungen und ob in der Praxis sie irgendjemand wirklich anwendet, sei dahingestellt.

In der Definition des flachen Adenoms im Kolorektum in amerikanischen Polypenstudien wird als maximale Höhe von flachen Läsionen allerdings 1.3 mm angegeben (6); dies geht auf eine histologische Studie zurück, bei der gezeigt wurde, dass nach der originalen Definition von Muto (7), die auch in der vorliegenden Klassifikation zum Tragen kommt (flach= Polypenhöhe < 2 x Mukosadicke) 92% aller Läsionen 1.3 mm oder weniger ausmachten (8).

Die klinischen Konsequenzen beziehen sich u.a. auf die Abschätzung der endoskopischen Resektabilität. Läsionen, die sich ins Lumen deutlich vorwölben (Typ I), weitgehend im Niveau der umgebenden Mukosa wachsen (Typ II) sind meist einer endoskopischen Therapie zugänglich. Beim ulzerierendem Typ (Typ III) besteht ein hohes Risiko einer tieferen Infiltration, welche zum einen eine endoskopische Abtragung technisch erschwert, und zum anderen bereits mit einem hohem Risiko einer Lymphgefäßinvasion assoziiert ist. Ein primär klassisch-chirurgisches Vorgehen erscheint folglich in diesen Fällen zu diskutieren. Für den Typ II sind auch Kombinationen bekannt, wobei der Typ IIc meistens ein eher aggressives Wachstum impliziert.

Bezüglich der topographischen Verteilung finden sich häufiger Typ I – Läsionen im Kolon, während im Ösophagus und im Magen v.a. Typ II – Läsionen auftreten. Typ III – Läsionen sind relativ selten, und treten mehr im oberen GI-Trakt (v.a. Ösophagus) auf (4).

 

Quelle: endoscopy-campus.com

 

Artikel letztmalig aktualisiert am 24.10.2017.

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