Prostatakarzinom: Jeder Fall ist ein Einzelfall

06.10.2017
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Die MRT/TRUS-Fusionsbiopsie der Prostata zählt zu den modernsten diagnostischen Verfahren in der Urologie zur Abklärung eines Karzinomverdachts. Aber wann sollte sie zum Einsatz kommen?

Herr R. ist 63 Jahre alt und wird von seinem behandelnden Urologen zur Prostatastanzbiopsie ambulant zugewiesen. Hierzu hat er im Vorfeld ein multiparametrisches MRT (mpMRT) der Prostata erhalten, in dem der Radiologe suspekte Herde markiert hat, welche nun mittels Fusionsbiopsie gezielt biopsiert werden sollen.

Soweit, so gut.

Aber: Der PSA-Wert des Patienten liegt bei 96,4 ng/ml. Bei digitorektalen Palpation fällt eine insgesamt knotig indurierte, nicht verschiebliche Prostata auf, und die einzige ROI (Region Of Interest), also der Bereich der karzinomsuspekt ist, nimmt auf den MRT-Bildern fast die komplette Prostata ein.

Das Ergebnis der Stanzbiopsie: Adenokarzinom der Prostata (Gleason 9) in 12 von 12 Stanzzylindern mit einem Tumoranteil von im Mittel 90 %. Die weitere Ausbreitungsdiagnostik zeigt pelvine Lymphknoten-, eine Leber- und mehrere Knochenmetastasen.

Ein tragischer Fall, aber längst keine Einzelheit

Die geschilderte Kasuistik ist inzwischen keine Einzelheit.

Ein Vorwurf, der in den letzten Jahren der Urologie gemacht wurde, ist, dass die weite Verbreitung des opportunistischen PSA-Screenings dazu geführt hat, dass zunehmend insignifikante (kleine Gleason 6 und 7a) Prostatakarzinome diagnostiziert wurden, die eine Übertherapie ausgelöst hätten. Dabei wird postuliert, dass ein Teil dieser Patienten auch ohne jegliche Tumortherapie ein gleich gutes Gesamt- und sogar karzinomspezifisches Überleben hätten, ohne die möglichen negativen Folgen zum Beispiel einer radikalen Prostatektomie (Harninkontinenz, erektile Dysfunktion) in Kauf nehmen zu müssen. Gestützt wird dies unter anderem durch die Langzeitergebnisse von Patienten unter sogenannter Active Surveillance, und die Kritik ist teilweise sicherlich berechtigt, auch wenn es gute Argumente für eine definitive Therapie gibt.

Unglücklicherweise ist die amerikanische Studie zum PSA-Screening, die die Diskussion ausgelöst hat, methodisch so schlecht, dass die daraus gezogenen Schlussfolgerungen mehr als fragwürdig sind. Die entsprechende europäische Studie, welche ungleich aussagekräftiger ist, kam daher auch zu einem völlig anderen Ergebnis. Der in der Öffentlichkeit entstandene Eindruck ist aber teilweise, dass ein Prostatakarzinom harmlos ist, was definitiv so nicht stimmt.

Doch kein Meilenstein für die Forschung

Leider wurde die PREFERE-Studie, die zum Ziel hatte, die möglichen Therapieoptionen eines Low-Risk-Prostatakarzinoms randomisiert zu vergleichen (radikale Prostatektomie vs. EBRT vs. LDR-Brachytherapie vs. Active Surveillance), aufgrund ungenügender Rekrutierungsquoten und methodischer Schwierigkeiten abgebrochen. Aus dem beabsichtigten Meilenstein urologisch klinischer Forschung wurde daher ein Desaster.

Ein Problem der Prostatabiopsie ist, dass sowohl ein Understaging als auch ein Undergrading vorkommen können.

MRT/TRUS-Fusionsbiopsie

Eine Möglichkeit, vorwiegend aggressivere Tumoren (Gleason ≥ 7b) zu detektieren, ist die MRT/TRUS-Fusionsbiopsie: Dabei werden anhand diffusionsgewichteter und spektroskopischer Untersuchungssequenzen suspekte Herde (sogenannte PI-RADS Befunde) festgelegt, welche sich in fünf Scores einteilen lassen.

Die klinische Erfahrung zeigt, dass alle erdenklichen Kombinationen möglich sind: Karzinomnachweis im Bereich der suspekten Herde ohne Tumornachweis im übrigen Gewebe, beides positiv oder fehlender Karzinomnachweis in den gezielten Stanzen, dafür aber in der Standardbiopsie, aber auch kein Karzinomnachweis in allen Stanzzylindern. Unsere eigenen Ergebnisse werden derzeit im Rahmen einer Promotionsarbeit analysiert.

Modernste Diagnostik für wen?

Es stellt sich jedoch die Frage, in welchen Fällen diese aufwändigere und kostenintensivere Diagnostik zum Einsatz kommen sollte.

Das erste Problem ist die Kostenübernahme. Während die privaten Krankenkassen die Kosten für ein mpMRT tragen, gehört die Untersuchung derzeit noch nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherer (GKV) und stellt somit eine Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) dar. Bei entsprechender Indikation kann man aber versuchen, im Einzelfall einen Kostenübernahmeantrag zu stellen, durchaus mit Erfolg.

Wann ist ein mpMRT indiziert?

Doch wann ist ein mpMRT indiziert? Bei Patienten mit erhöhtem PSA- und/oder steigendem PSA-Wert, welche bereits eine negative transrektale Stanzbiopsie hatten, kann als gesichert gelten, dass das mpMRT der Prostata die Methode der Wahl bei der Diagnostik des Prostatakarzinoms ist. Eine flächendeckende Anwendung – auch im Rahmen der Früherkennung oder der Überwachung unter Active Surveillance, wie sie von einigen Anbietern beworben wird – erscheint jedoch auch unter den Gesichtspunkt der Kostenentwicklung nicht sinnvoll, auch wenn dies möglicherweise Vorteile haben könnte. Im geschilderten Fall hätte beispielsweise mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auch eine fingergeführte Entnahme von zwei Stanzbiopsien aus beiden Seiten der Prostata die Diagnose gestellt.

Das zweite Problem ist, dass auch eine PI-RADS-5-Läsion kein so eindeutiger Befund ist, wie es manche Radiologen gerne darstellen. Wie bereits geschildert, könne auch solche Herde benigne sein oder das Karzinom doch an einer anderen Stelle sitzen. Im Endeffekt kann die Diagnose nur histologisch gesichert werden. Insbesondere im Rahmen der Active Surveillance ersetzt das mpMRT nicht die geforderte Kontrollbiopsie. Allerdings kann erwogen werden, ob man bei Patienten mit vorangegangener Prostatastanzbiopsie, die einen negativen Befund hatte, bei denen aber dennoch ein fortbestehender Verdacht besteht, auf eine Re-Biopsie verzichtet, wenn das mpMRT unauffällig ist. Es erscheint mir jedoch unabdingbar, dass man in solchen Fällen über das unbestimmte Restrisiko aufklären sollte, einen Tumor zu übersehen. Inwieweit dies prognostische Auswirkungen haben kann, ist derzeit ungeklärt.

Teamwork gefragt

Letztlich sind der Urologe und der Radiologe, gegebenenfalls im Dialog gefragt, die Indikation mit dem nötigen Augenmaß zu stellen, um einerseits eine für den Patienten optimale Diagnostik zu finden, andererseits aber unnötige Therapien und Kosten zu vermeiden, zumal über das Internet informierte Patienten immer wieder nach der modernsten Technik fragen und diese einfordern. Dann lassen sich auch überflüssige Untersuchungen wie in der dargestellten Kasuistik vermeiden.

 

Bildquelle: Sole Perez, flickr

Artikel letztmalig aktualisiert am 10.10.2017.

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Medizin, Onkologie, Urologie
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UroDoc
Ein Prostatakrebstoter weniger durch 1410 PSA-Screenings. Unter den diagnostizierten Patienten sind natürlich nicht nur solche mit einem organbegrenztem und somit potentiell heilbarem Tumor, sondern auch welche mit einem fortgeschrittenen oder/und metastasierten Tumor, welche nur palliativ therapierbar sind, und solche, die nach einer definitiven Therapie rezidiverem, so dass von den 48 zusätzlich Patienten eben nur einer nicht am Karzinom verstirbt.
#8 vor 2 Tagen von UroDoc (Gast)
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PS. Ich bin davon ausgegangen das 1410 scrennings 1. zusätzlich diagnostizierten Patienten ergeben da nur jeder 48ste davon profitiert ergibt sich für mich 67680. Das habe ich wohl fehlinterpretiert. Wenn ich das richtig sehe bezieht sich die Zahl 1 Krebstoter weniger auf einen Beobachtungszeitraum von 9 Jahren (http://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/jco.2010.30.6373) ich gehe mal davon aus das dies ab Diagnosestellung gilt. Die Sterberate pro 100.000 ist 20.1 eine Reduktion um 20% wäre dann ca. 12.1 auf 100.000 . (http://www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Krebsarten/Prostatakrebs/prostatakrebs_node.html). Wenn eine Therapie von 48 Patienten 1. "rettet" stellt sich wieder die Frage der Art der Definition der Rettung und zusätzlich die Frage was mit den anderen 47 ist und wieviele davon fehltdiagnostiziert wurden. Ich habe den Eindruck das die Diagnose und Therapie von Prostata Ca mehr als unbefriedigend ist.
#7 vor 2 Tagen von Klaus Samer (Gesundheits- und Krankenpfleger)
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Danke für die Antwort. Sie müssen also 67680 Patienten screenen um 1 Krebstoten zu verhindern. Was bedeutet in diesem Kontext verhindern ? das überstehen der 5 jahres Überlebensdauer oder das erreichen der für Männer durchschnittlichen Lebenserwartung ? Dann wäre da noch die Frage nach den absoluten Zahlen , wenn Sie sagen die Mortalität werde um 20% gesenkt auf welche Ausgangsgrösse bezieht sich das ? Schlussendlich würde ich mich auch über eine Quellenangabe zu den genannten Zahlen freuen.
#6 vor 3 Tagen von Klaus Samer (Gesundheits- und Krankenpfleger)
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UroDoc
Die „Number Needed To Screen“, also die Anzahl Patienten, die man testen muss, um einen ein Prostatskrebstodesfall zu verhindern, wird für die PSA-Bestimmung mit 1410 angegeben. 48 durch Screenings zusätzlich diagnostizierte Patienten müssen behandelt werden, um ein Krebstoten zu verhindern (Number Needed To Treat). Durch das Screening kann die prostatakarzinomdpezifische Mortalität 20% gesenkt werden, was IMHO sehr effektiv ist. Inwieweit das PSA-Screening Sinn macht, ist in erster Linie eine gesundheitspolitische Frage.
#5 vor 3 Tagen von UroDoc (Gast)
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Gast
@ #3: Natürlich denkbar, aber genauso gut könnte der Verlauf aber auch so sein: Der gescreente und rechtzeitig operierte Patient ist mit 76 immer noch rezidivfrei, während der andere mit 66 an seiner metastasierten Erkrankung gestorben ist.
#4 vor 5 Tagen von Gast
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Der Punkt beim Screening ist doch senkt es die Sterblichkeit. Nehmen wir 2 60 jährige Patienten, der eine Macht regelmäßig Screening Untersuchungen der andere nicht. Bei dem mit Screnning wird mit 60 ein malignes Prostatakarzinom diagnostiziert und entsprechend operativ entfernt der Andere erhält die Diagnose mangels Screening erst im Alter von 64 Jahren und wird auch entsprechende operativ versorgt aber eben sehr spät. Der gescreente Patient und rechtzeitig operierte Patient lebt mit 65 Jahren noch fünr Jahres Überleben super ! Der nicht gescreente lebt mit 65 auch noch ist aber schwer erkrankt. Mit dem 66 Lebensjahr tritt bei dem frühzeitig operierten der Tumor wieder auf und der nicht gescreente befindet sich im Endstadium der Krankheit. Beide sterben im Alter von 66 Jahren. Unterschied in der Sterblichkeit null. Nur ein diagnostisches Verfahren das nachweislich die Sterblichkeit signifikant senkt hat aus meiner Sicht eine Berechtigung. Die Frage ist also gibt es das?
#3 vor 5 Tagen von Klaus Samer (Gesundheits- und Krankenpfleger)
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Meine Konsequenz seit 1992 mit Beginn meiner Praxistätigkeit als Hausarzt/Facharzt für Allgemeinmedizin Dortmund-City in enger Abstimmung mit dem damaligen Chef der örtlichen urologischen/kinderurologischen Klinikabteilung, Dr. med. Ralf Thiel, der darüber in den USA geforscht hatte, und der urologischen Praxis Dr.med. Sükrü Bakir vorort: PSA-Screening alle 2 Jahre unter Beachtung signifikanter bis hochsignifikanter Anstiege der Laborergebnisse. Damit konnten beachtlich viele, klinisch relevante Prostatakarzinome detektiert und erfolgreich behandelt werden. An der m. E. völlig obsoleten Diskussion über "Haustier- vs. Raubtierkrebs" (Prof. Dr. med. Julius Hackethal) beteilige ich mich nicht, da es dazu nicht eine einzige seriöse Studie gibt! MfG und herzlichen Dank für diesen wie so oft sehr fundierten Blogbeitrag von Urodoc ♫ Ich bin Klempner von Beruf... ♪
#2 vor 8 Tagen von Dr. med. Thomas Georg Schätzler (Arzt)
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gut zusammengefaßt ! sehr aktuell . Tipp: P-MRT nur dort machen lassen wo belastbare "Expertise" vorhanden; d.h. fortlaufende, nachweisbare Korrelation von R-Diagnose und Histologie /Staging
#1 vor 8 Tagen von Georg Küffer (Arzt)
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