Remifentanil: Nicht ohne meinen Porsche

09.08.2017
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Remifentanil ist der Sportwagen unter den Narkosemitteln, der Allrounder, mit dem fast jeder Arzt klarkommt. Ausgerechnet dieses Wundermittel ist bald nicht mehr lieferbar. Jetzt heißt es: andere Narkosemittel kennenlernen. Es ist Zeit, die ewige Angst vor Fentnyl abzulegen.

„Deutschlands Ärzten geht das Betäubungsmittel für Operationen aus. In manchen OP-Zentren kann nach F.A.Z.-Informationen nur noch zwei Wochen lang operiert werden.“ So dramatisch beschrieb die Frankfurter Allgemeine Zeitung den Lieferengpass von Remifentanil im April. Die zwei Wochen sind nun rum, zumindest in meiner Klinik kann aber immer noch operiert werden.

An der völlig übertriebenen Darstellungsweise der F.A.Z. ist aber schon etwas Wahres dran. Denn Remifentanil ist für Anästhesisten das Narkosemittel. Es kann viel und ist vor allem sehr gut verträglich. Es gibt aber viele andere Wege, eine erfolgreiche Narkose durchzuführen. Es gibt also eigentlich keinen Grund, eine OP wegen eines Engpasses eines einzigen – wenn auch sehr guten – Spezialschmerzmittels wie Remifentanil zu verschieben. Allerdings fühlen sich viele Änästhesisten mit anderen Narkosemittel sehr unsicher.

Moderne Narkose: ein langer Weg

Wenn man die Geschichte der modernen Anästhesie betrachtet, würde man vielleicht mit den abenteuerlichen Lachgasdemonstrationen in den 1840er Jahren eintsteigen. Aber bereits 1846 gelang die erste klinische Narkose mit Äther. Für damalige Verhältnisse wahnsinnig modern. Leider kam es immer wieder zu Zwischenfällen, nicht selten sogar mit tödlichem Ausgang. Die Zusammenhänge zwischen Nüchternheit, Narkosetiefe, Schmerzfreiheit und Kreislaufdepression wurden erst nach und nach erforscht, ein wirklich zähes trial and error. 

Einige der heute noch tätigen Anästhesisten erinnern sich noch gut an die Einführung des EKGs zur Ableitung der Herzaktivität. Das war eine Sensation damals, ein großer Schritt in Richtung Patientensicherheit. Trotzdem war Anästhesie auch in den 80er Jahren in weiten Teilen noch ein großes Abenteuer. Moderne Medikamente brachten den entscheidenden Durchbruch, darunter 2,6-Diisopropylphenol, auch als Propofol bekannt. Richtig angewendet ein absolut sicheres und wirklich elegantes Medikament, das sogar schöne Träume macht.

Schlafen ist leicht, die Herausforderung sind die Schmerzen

Die Krux an einer Narkose ist bis heute aber folgende: Mittel, die einen in den Schlafmodus versetzen, gibt es viele. Nur reicht das für eine Narkose nicht, es braucht auch ein Mittelchen, um den Schmerz wegzuzaubern. Früher waren das die Opiumtinkturen, später dann halbsynthetisch hergestellte Substanzen wie das Morphin und später dann teils hochspezialisierte High-Tech-Produkte die eine ähnliche oder teilweise vielfach stärkere Wirkung als Morphin selbst aufweisen.

Das ideale Schmerzmittel sollte komplett schmerzfrei machen und dabei keine Nebenwirkungen wie Atemdepression, Kreislaufdepression oder Übelkeit haben. Bis heute ist der Wunsch nach einem solchen Mittel aber unerfüllt geblieben, mit Remifentanil ist man allerdings schon sehr nah dran, zumindest wenn man versucht, ein perfektes Analgetikum für Operationen zu finden. 
Es wirkt sehr stark solange man es gibt, man muss es aber kontinuierlich über eine Spritzenpumpe applizieren. Sobald das Medikament nicht mehr läuft, ist die Wirkung in etwa drei bis vier Minuten später komplett weg. Wie ein Lichtschalter, on, off, ganz, einfach.  

Es versteht sich von selbst, dass wir während der OP sehr starke Analgetika benötigen. Hat der Chirurg dann aber sein Tagwerk beendet, fällt die Hauptschmerzquelle plötzlich weg. Es wurde also beispielsweise der gebrochene Knochen reponiert, Knochenhaut abgeraspelt, Löcher in den Knochen gebohrt, Platten angeschraubt. Dann kommt ein Verband drauf und die Extremität wird geschient und ruhig gestellt.

Nach der OP ist selbstständiges Atmen von Vorteil

Wundschmerz bleibt sicher noch, aber der Hauptreiz ist weg und das ziemlich plötzlich. Wenn das superstarke Schmerzmittel jetzt noch sehr lange nachwirkt, hat unser Patient zwar keine Schmerzen, die hätte er mit einem etwas schwächeren Schmerzmittel aber auch nicht, er kann dafür aber auch nicht selbstständig atmen. Denn eine der Hauptnebenwirkungen von Opioiden und Opiaten besteht darin, dass unser Atemzentrum komplett blockiert. Das sonst selbstverständliche Atmen wird uns nach Injektion von ein wenig Opioiden komplett egal.

Und weil der Narkosearzt am selben Tag ja noch ein paar mehr Patienten als nur den einen betäuben möchte, freut er sich, wenn der Patient nach der OP zackig wach wird. Am besten schmerzfrei. Das geht sehr gut, indem man bereits vielfach erwähntes Remifentanil - in Kombination mit anderen Schmerzmitteln - einsetzt.

Remifentanil: Der All-Rounder

Reminfentanil ist der Allrounder-Supersportler unter den Schmerzmitteln. Es ist sehr schnell da, wirkt superstark, fast 200 Mal so stark wie Morphin, und wird sogar unabhängig von Vattis schwacher Leber- und Nierenfunktion abgebaut. Man muss es kontinuierlich spritzen, weil die Wirkung nach Beendigung der Injektion innerhalb von maximal sechs Minuten komplett aufgehoben ist. Wenn man jetzt gegen OP-Ende ein schwächeres Opioid spritzt, bekommt man also den Patienten schnell wach, der Patient wird ausreichend atmen und schmerzen wird er auch nicht haben.

So weit, so gut. Aber: Jetzt ist dieser Spezialist auf einmal nicht mehr da. Es gibt zwar noch Restbestände, aber der einzige Hersteller, nämlich GlaxoSmithKline, hat einen Lieferengpass. Die Gründe dafür sind vielleicht politisch, vielleicht wirtschaftlich, darüber weiß ich zu wenig. Dieser Lieferengpass ist tatsächlich so real, dass die Uniklinik, in der ich gerade arbeite, kein Remifentanil mehr geliefert bekommt. Da kann die Pressestelle von GSK auch gerne behaupten, dass stimme nicht, aber unsere Apothekerin hat wie eine Löwin für mehr Remifentanil gekämpft – es ist im Moment nichts zu holen.

Was tun ohne Remifentanil?

Wir haben wohl noch Restbestände für einige Monate, denn die wurden in weiser Voraussicht bereits großzügig eingekauft, aber was kommt danach? Auch die verplombte und gesicherte Seekiste im Aufenthaltsraum der Apotheke, die von außen nicht bzw. nur durch Chipkarte und Codes zugänglich ist, enthält keine Raffinerie, sondern nur einen großzügigen, aber eben begrenzten Vorrat an Remifentanil.

Dieses Medikament ist ein Segen für die moderne Medizin, viele Anästhesisten haben damit Laufen gelernt und kennen zur Narkoseführung keine anderen Medikamente. Wir haben Assistenzärzte in unseren Reihen, die die komplette Narkose mit Remifentanil fahren und den Patienten so im Aufwachraum übergeben, dort erhält dieser dann als Ergänzung zum Beispiel Piritramid.
Schnell rein, schnell raus, ideal zum Beispiel beim ambulanten Operieren. 
Ich halte das für ein gutes Konzept aber es macht bequem. Es führt dazu, dass manche nur noch damit arbeiten können und keinen Plan B mehr in der Tasche haben. Wir verlieren komplexes Wissen über die individuelle Pharmakokinetik und Rezeptoraffinitäten von verschiedenen Schmerzmitteln zugunsten eines einzigen, vermeintlich idealen Schmerzmittels.  

Remifentanil ist der 450-PS-Sportwagen mit Hochleistungsbremsen und Einparkassistent. Alle andere Opioide sind entweder sehr viel schwächer motorisiert oder brauchen zum Bremsen ähnlich lange wie ein Öltanker. 

Welche Optionen haben wir noch?

Der 40-Tonner unter den Schmerzmitteln ist das Fentanyl. Gut etabliert auf deutschen OP-Autobahnen, sehr praktisch weil leistungsfähig, aber eben auch etwas träger in der Anfahrt, vor allem aber mit einem deutlich verlängerten Bremsweg. Da muss man vorausschauend fahren! Man muss mit dem Chirurgen kommunizieren, die OP kennen, den ungefähren Verlauf erahnen können und zeitig den Bremsvorgang einleiten können. Wenn man es also gewohnt ist, bei Tempo 200 auf die Bremse zu treten und 100 Meter später zum Stillstand zu kommen, dann ist Fentanyl eine große Umstellung.

Ich bin ein großer Fan des Fentanyls, ich habe damit Narkose gelernt. Mein damaliger Chef fand Remifentanil zu teuer. Außerdem wollte er, dass wir verschiedene Schmerzmittel kennenlernen. Alfentanil und Sufentanil zum Beispiel. Es gab verschiedene Indikationen für verschiedene Eingriffe.

Ich bekam nicht den Allround-Joker, sondern musste mir die Vor- und Nachteile der einzelnen Präparate aneignen. Das war oftmals mühsam und auch nicht immer von Erfolg gekrönt. Da stand ich auch schon mal mit einem Patienten eine Stunde lang in der Ausleitung, weil ich zu hoch gegriffen hatte und den Patienten nachbeatmen musste. Das ist soweit kein Drama und es entsteht dem Patienten daraus auch kein direkter Schaden, aber elegant ist eben anders. Passende Sprüche von den Kollegen gibt es natürlich ohne Aufpreis dazu.

Früh übt sich

Der Vorteil dieser Erfahrungen liegt aber auf der Hand: Heute kann ich Patienten, die von A nach B transportiert werden müssen, mit jedem Regime übernehmen, kenne die maximal mögliche Bandbreite schmerz- und schlafwirksamer Medikamente und auch deren Kombinationen. Das kann in Notfallsituationen von großem Vorteil sein.

Unsere Klinik hat jetzt ein 14-tägiges Fentanyl-Programm ausgerufen. Für einen Zeitraum von zwei Wochen soll Remifentanil nur noch nach Rücksprache mit dem Oberarzt eingesetzt werden, es gab zwei Pflichtfortbildungen zum Einsatz von alternativen Opioiden und man hofft, somit den Remifentanilverbrauch entsprechend noch weiter reduzieren zu können. Vielleicht ja sogar soweit, dass die Reserven solange ausreichen bis der Lieferengpass überwunden ist.

Und dann darf wieder mit 450 PS gerast und auf den Punkt gebremst werden.

 

Bildquelle: Nemanja Pantelic, flickr

Artikel letztmalig aktualisiert am 14.08.2017.

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Gast
Ganz ohne Arzt zu sein kann ich schon Gründe anführen, warum Opiate in der Notfallmedizin kritisch sein können. Dazu brauchte ich nur die derzeitigen Diskussionen in den USA über deren Suchtepidemie von opiathältigen Schmerzmedikamenten verfolgen. Unter anderem fällt die Todesrate deswegen so hoch aus, weil manche Opiat - Medikamente mit Alkohol mischen. Das hat die Folge, dass, wenn sie einschlafen der Atem aussetzt. Wie handhabt man das nun bei einem Unfall? Man kann praktisch keinen Verletzten mehr aus den Augen lassen, wenn Opiate verabreicht worden sind, da diese beatmet werden müssen, falls sie in den Schlaf versinken.
#38 vor 10 Tagen von Gast
  0
Ich bin seit 1996 ausschließlich im ambulanten Anästhesiebereich (nach 8 Jahren in einer Uniklinik) tätig und habe auch noch die Zeiten ohne Remifentanil miterlebt. Seitdem es in unserer Anästhesiepraxis eingesetzt wird, geht es den Patienten postoperativ (egal, ob kürzere oder längere Narkosen mit vielen Stunden) unvergleichlich viel besser (weniger Übelkeit und Kreislaufprobleme), als wenn länger wirksame Opiate wie Fentanyl oder gar Sufentanil eingesetzt werden (postoperative nächtliche Anrufe und Hausbesuche sind selten geworden). Auch Rebounds durch Fentanyl, an dem ich vor 30 Jahren (Stunden später, schon auf Normalstation liegend) fast selber gestorben wäre, sind unter Remifentanil wohl ausgeschlossen. Sollte Remifentanil ohne gleichwertigen Ersatz (aber nicht Fentanyl oder Sufentanil, auch nicht Rapifen) wieder verschwinden, wäre das meiner Meinung ein riesiger Rückschritt für die Anästhesie. Einige Eingriffe werden ambulant wohl auch nicht mehr guten Gewissens möglich sein.
#37 am 27.08.2017 von Dr Thomas Nörrenberg (Arzt)
  0
Gast
Habe Remifentanil recherchiert. Firma Fresenius liefert 1 mg, 2 mg. 5mg jeweils 5 Ampullen.
#36 am 24.08.2017 von Gast
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OH je- der Prosche macht fürchterliche postoperative Schmerzen, weil wirkt schon nicht mehr, wenns immer noch weh tut, oder macht gleich eine Hyperalgesie, wenn seine Wirkung vorbei ist. Und wer Anästhesist werden möchte, sollte vielleicht wenigstens gelernt haben- soloange der Patient laut sagen kann, dass er Schmerzen hat, ist das Opioid nicht überdosiert- traurig. Es gibt nur wenige wirklich sinnvolle Indikationen für Remifentanil.
#35 am 20.08.2017 von Lydia Wolf (Ärztin)
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Gast
Ein erschreckend dummer Artikel. Ein Anästhesist, der sich "sehr unsicher mit anderen Narkosemitteln fühlt", sollte doch besser in einem anderen Fachgebiet arbeiten.
#34 am 18.08.2017 von Gast
  21
Gut dass man mit 30 Jahren Berufserfahrung die Entwicklung mitgemacht hat und über 10 Jahre Narkose ohne dieses vermeintlich Supermedikament gemacht hat, dann es bei besonderen Indikationen schätzen aber auch seine Limitierungen kennengelernt hat. Leider hat sich dieses Medikament, das man vermeintlich ungestraft auch mehrfach überdosieren kann durchgesetzt, wie alles, das dem Komfort des Anwenders dient und sein Hirn scheinbar weniger belastet. Neben Fentanyl lohnt es sich mit Sufentanil zu beschäftigen. Plötzlich gehören Medikamentenauswahl und sorgfältiges Dosieren wieder zum Kerngeschäft!
#33 am 17.08.2017 von PD Dr. med. Heimo Wissing (Arzt)
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Gast
Da gabs doch schon den entsprechenden Rippenspreizer Cartoon zum Fenta... ;) https://i.ytimg.com/vi/ShpNqf7ZiEM/hqdefault.jpg
#32 am 17.08.2017 von Gast
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#27 Propofol ist ein Hypnotikum. Es sorgt nur dafür dass sie schlafen. Das Schmerzempfinden wird von Propofol nicht beeinflusst. Deshalb benutzt man es in der Allgemeinanästhesie immer in Kombination mit einem potenten Schmerzmittel, z.B. Remifentanil oder Fentanyl, Sufentanyl usw... Würde man nur mit Propofol operieren müssten sie unvorstellbare Schmerzen erleiden, inklusive aller Körperreaktionen wie Blutdrucksteigerung oder Herzrasen-> Das will keiner. Nur bei kleinen Eingriffen, die nicht so sehr mit Schmerzen verbunden sind kann darauf verzichtet werden. Z.B: eine Magenspiegelung.
#31 am 17.08.2017 von Florian Burkhart (Student der Humanmedizin)
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Gast
Ich arbeite als Student in der klinischen Lehre als Hilfskraft und in den Anästhesie Praktika bringen wir den Studenten in der Simulation die Narkose mit Sufentanil+Propofol+Rocuronium/Succinylcholin bei...
#30 am 17.08.2017 von Gast
  2
Gast
Breitbandwissen fundierter Art ist immer gut... zu großes Spezialistentum in einer einzigen Sache kann auch behindern, wenn wie hier, Lieferschwierigkeiten auftreten...
#29 am 16.08.2017 von Gast
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Gast und Patient
Wieso nur 450 PS?Heutzutage geht es kräftiger zu. Gut: Solche Leistung erfreut.
#28 am 16.08.2017 von Gast und Patient (Gast)
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Gast und Patient
Wieso hält keiner ein Pladoyer für Propofol? Bin ich einer, der sich damit nicht auskennt?: Sicher, ich bin Laie Ist das zu schwach? Ich weiß es nicht. Aber ich fuhr sehr gut damit bei meiner OP/ Bronchoskopie. Ich sage: Das empfand ich als ein wirklich mildes Anästhetikum.Ich war vollauf zufrieden, alles wirklich super gut abgelaufen. Dass Michael Jackson daran anscheinend starb, ist sicher eine Fehl-Selbst-Medikation.Künstlerschicksal?
#27 am 16.08.2017 von Gast und Patient (Gast)
  40
Gast und Patient
Nur nebenbei, parenthetisch:Zu Atemdepression Die Atemdepression gilt als unerwünschte Nebenwirkung.Ich sage conträr: Das kann sehr erwünscht sein, nämlich eben dann, wenn eine Schwächung des Atems auch dem allgemeinen Wohlbefinden dient.Dadurch tritt Ruhe ein: Heftiger Atem bedeutete Aufregung, Nervosität, Unruhe.Ich rede aus eigener Erfahrung als Patient- nicht zur Narkose, sondern ich hatte Pneumonie mit sehr stark schmerzhafter -wirklich sehr, extrem schmerzhaft-:Pleuritis.Da ich nicht im Krankenhaus war, hatte ich meine Atemdepression selbst zuzubringen: Also so schwach wie mmöglich atmen, denn jeder Atemzug verursachte Schmerzen: Und wehe , wenn ich hätte etwas heftiger atmen müssen: Dann wären die Schmerzen nahezu explodiert.Somit weiß ich pharmakologisch: Die Atemdepression ist nicht nur negativ zu beurteilen.Das gilt eben für solche, die an schweren, sehr starken Schmerzen zu leiden haben.
#26 am 16.08.2017 von Gast und Patient (Gast)
  47
SvS
Soviel ich weiß, wurde das Original Ultiva/ Remifentanil an Aspen verkauft. Somit hat GSK den schwarzen Peter der Unlieferfähigkeit weiter gegeben. Remifentanil ist sowohl für kurze als auch für lange OP's bestens geeignet. Und wer mit Remifentanil immer noch schreiende Patienten hat, hat die postoperative Schmerztherapie und den Umgang mit Remifentanil immer noch nicht verstanden. Ich sehe das Problem der Unlieferfähigkeit hauptsächlich für die langen OP's und für die Analgosedierung auf der Intensivstation, da Fentanyl und auch Sufentanil bei längeren OP's mit optimierter Schmerztherapie und zur Schmerztherapie bei beatmeten Patienten auf der ICU nun mal kumulieren. Da ändern auch jahrzehnte lange Erfahrungen nichts an der Pharmakokinetik der Substanzen. Ob nun Narkosemittel Nr. 1 oder nicht, in einem Land wie Deutschland sollte es keine Lieferunfähigkeiten geben, auch wenn die Produktion im Ausland erfolgt. Die Pharmafirmen verkaufen mit "alles zum Wohle des Patienten ". Also sollten sie sich auch daran halten.
#25 am 16.08.2017 von SvS (Gast)
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Gast
#22 Das ein Patient der noch reichlich Fentanyl oder Sufentanil an Bord weniger Piritramid und Metamizol verbraucht als ein Patient der auf Grund der Pharmakokinetik von Remifentanil kein hochwirksames Opioid mehr im Blut hat ist eigentlich logisch und hat wenig mit Hyperalgesie zu tun.
#24 am 16.08.2017 von Gast
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Gast
#10 Das Remifentanil vor allem für kurze Eingriffe geeignet ist Nonsens und zeugt von mangelndem Wissen über Pharmakokinetik und Pharmakodynamik von Opioiden, Fentanyl hat bei einmaliger Gabe eine Halbwertszeit von ca 30 min. Alfentanil von 20 min und Sufentanil durch Umverteilung von 35-70 min. Remifentanil hat eine Halbwertzeit von 3,7min. Einen Eingriff bis maximal 1h Dauer kann ich also problemlos mit allen Opioiden durchführen. Interessanter wird es bei mehrstündigen Eingriffen die sehr schmerzhaft sind. Hier sieht man den Effekt der kontextsensitive Halbwertszeit. Dies bedeutet, dass z. B. Patienten die Fentanyl in wiederholenden Dosen bekommen haben, auf einmal mit einer Halbwertzeit von mehreren Stunden umgehen müssen, da Fentanyl oder auch Sufentanil akkumulieren. Die Patienten benötigten auf der Intensivstationen meist die restliche Nacht um ihren Opioidrausch auszuschlafen. Und wer heute nicht in der Lage ist eine postoperative Analgesie aufzusetzen tut mir leid.
#23 am 16.08.2017 von Gast
  2
Ahanästhesiologie
Habe auch schon recht oft postop Hyperalgesien bei Patienten beobachten müssen. Trotz 7,5-15 mg Piritramid und 2g Novalgin. Andere Opioide machen das nicht, wenn man sie intraop nicht zu sparsam über längere Zeit dosiert. Leider sehen viele Kollegen die Narkose vor allem als Ruhigstellung des Patienten, dabei sollte sie vor allem Schmerzfreiheit verfolgen, dann halten sie auch gewiss ruhig.
#22 am 16.08.2017 von Ahanästhesiologie (Gast)
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Patient
Propofol Ich schob meine OP bei Nabelhernie unnötig lange hinaus aus Angst vor einer Vollnarkose.Die Angst ist nicht nur irrational, sondern ich las auch Warnungen, dass solche Vollnakosen eine später erst erfolgende Demenz begünstigen könnten. Äther und Chloroform, dachte ich mir , sind eh obsolet geworden.Ich überstand dann aber die OP sehr gut-danach zuerst zu schwacher Atem, die Schwester meinte, ich kann Sie nicht weiterreichen, ich solle stärker atmen. War danach , auch am nächsten Tag meiner Entlassung, immer noch recht schwach auf den Beinen, es ging aber. Dann: Bronchoskopie: Ohne Narkose unmöglich("Sie würden husten etc")Dann wieder eine Angst um eine eventuelle Problematik bei Vollnarkose. "Sie schlafen nur", sagte beruhigend der Arzt und ich war beruhigt und schlief auch nur.Über eine Kanüle Propofol: Ich erfrug, was ich bekomme.Sicher nicht Äther unter einer Atemmaske. War auch schon ein Fortschritt damals, als man noch Äther-Parties hielt. Ich überstand die Narkose gut.
#21 am 16.08.2017 von Patient (Gast)
  25
Ich halte diese “Versorgungsengpässe“ für ein gewolltes Mittel der Pharmaindustrie den Markt zu prüfen. Beide Medikamente sind extrem beliebt und verhältnismäßig teuer. Auch die Kommentare in diesem Forum sind als Feed back verwertbar. Wer mit allen Materialien arbeiten kann zeigt, dass die beiden genannten Medikamente Gott sei Dank noch voll ersetzlich sind. Ein Armutszeugnis, wenn eine Universitätsklinik nicht souverän und flexibel auf einen “Lieferengpass“ zu reagieren bereit ist. Es gab auch schon vor Remifentanyl gute Kurznarkosen mit Punktlandung.
#20 am 16.08.2017 von Silke Schuster (Ärztin)
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Assistenzarzt AN
Also FALLS ich ein Allrounder-Opioid in der Anästhesie benennen müsste, dann doch am ehesten noch das Fentanyl! Wenig bis kaum Kreislaufdepression und richtig dosiert für jeden Eingriff nutzbar! Remifentanil hingegen mit seiner Kreislaufdepression, mit seiner postoperativen Hyperalgesie, etc. verbietet sich doch bei viel mehr Patienten bzw. Eingriffen bzw. ist zumindest nicht Opioid der ersten Wahl... Mal ganz abgesehen davon, dass man als Anästhesist eigentlich mit jedem Medikament zurecht kommen sollte. Gerade in der Anästhesie führen viele Wege nach Rom. Es wundert mich, dass das in der Uniklinik des Autors nicht gelebt wird...
#19 am 16.08.2017 von Assistenzarzt AN (Gast)
  1
Wenn ich mich recht entsinne standen und stehen vorallendingen die ambulant operierenden auf dem Schlauch, denn die sind tatsächlich drauf angewiesen. Denn hohe Schlagzahl und am gleichen Tag nach Hause ist halt mit alternativer Narkoseführung eher nicht drin. In der Klinik ist das zwar unschön aber für den Patienten eher sekundär. Im Übrigen schläft der Gesetzgeber nicht : http://www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/zul/amInformationen/Lieferengpaesse/jourfixe/protokolle/protokoll_jf_3.html Und wenn ich mich recht entsinne gibt es auch mehr als einen Hersteller, ich hab auch schon Kabi gesehen; Ultiva muß es ja nicht unbedingt sein : Das Internet sagt dazu folgendes: https://www.gelbe-liste.de/wirkstoffe/remifentanil-hydrochlorid_44909 Ein Narkosearzt sollte im übrigen schon qua Ausbildung mehr als eine Narkoseform kennen und beherrschen. Ich meine mich dunkel daran erinnern zu können das in grauer Vorzeit die Patienten mit Fentanyl und Dormicum aus dem Op kamen (Kardiochirugie).
#18 am 16.08.2017 von Klaus Samer (Gesundheits- und Krankenpfleger)
  1
Gast
Remifentanyl ist das Opioid mit dem höchsten Risiko für starke postoperative Schmerzen und die Induktion einer Opioid-induzierten Hyperalgesie (OIH), was aber den Kollegen im OP -Saal nicht mehr betrifft. Hauptsache kurze Wechselzeiten, damit OP-Manager und Chefarzt zufrieden sind, was kümmert uns der Schmerz des Patienten. Ich habe mit Sufentanil bei >90% meiner Patienten trotzdem "Punktlandungen" geschafft, erfordert halt mehr Vorausschau und Kenntnis des OP-Verlaufs und Operateurs als Perfusor beim Ende der Subcutannaht abstellen.
#17 am 16.08.2017 von Gast
  1
Wo ist das Problem?! Es gibt keines, sondern nur die ungebremsten Operierenden zur Stabilisierung der Einnahmen bzw. Gewinnmaximierung und von daher hat keiner Zeit im Sinne von " time is no toxic"! Ansonsten ist Fanta super, preisgünstig und vom vernünftig ausgebildeten Anaesthesisten auch selbstverständlich gefahrlos anwendbar.
#16 am 16.08.2017 von Dr. med. Volker Scharnowski (Arzt)
  4
Gast
Sicher ist es kein Problem mit anderen Opoiden (oder ganz ohne) Narkosen zu machen,aber darum geht es doch gar nicht. Die Frage ist:warum gibt es diese Remifentanylverknappung? Ein synthetisches Produkt ist in Deutschland nicht lieferbar, in der Schweiz z.B. sehr wohl. Auf Nachfragen bei den Firmen gibt es keine Antwort. - ??Abschließend nur noch: nach fast 40 Jahren Tätigkeit ist für mich heute, bezogen auf die Vollnarkose, die Durchführung auf der Basis von Remifentanyl und Propofol patientenadaptiert gesteuert, das Beste, was es - bezahlbar- für unsere Patienten heute gibt - auch für Operationen längerer Dauer. Und das ist es, was zählt: das Wohl des Parienten. Warum also bereitwillig und geduldig Verknappung hinnehmen? Die mangelnde Ausbildung beweinen, die Vorratshalltung kritisieren, die eigene Erfahrung und Wendigkeit loben?Der Schwarze Peter liegt bei den Herstellern und diese müssten mit öffentlichen Nachfragen in die Verantwortung für den Mangel genommen werden.
#15 am 16.08.2017 von Gast
  3
Gast
Hallo #13, es hilft ungemein wenn man den Text auch vollständig liest. Sulfentanil und Alfantanil sind beide schon erwähnt.
#14 am 16.08.2017 von Gast
  2
Wie wärs mit Sufentanil? Alfentanil? Alles verfügbar und sollte eigentlich jedem Anästhesisten bekannt sein. Klar, es hat nicht die Eleganz eines Remi-Perfusors, aber gerade Sufenta ist doch wohl das Standardmittel heute.
#13 am 16.08.2017 von Stud. med. Edgar Müller (Student der Humanmedizin)
  20
Himmel, lass Hirnschmalz regnen!!! Um in der Metapher zu bleiben: Klar macht es Spaß, einen Oldtimer, einen Porsche oder einen LKW zu fahren...nur geht es nicht um den Fahrer, sondern das Transportgut (der Patient) steht im Mittelpunkt. Und offensichtlich kann dem Fahrer ein LKW-Tranport eines Briefes abgerungen werden. Warum ist es möglich, Patienten weniger effizient zu versorgen, ohne dass politischer Druck ausgeübt wird? Weil sich viele Kollegen darin sonnen, mit einem Traktor ein Telefobuch umblättern zu können, anstatt den Patienten darüber aufzuklären, dass das Gefährt vor Jahrzehnten gekauft wurde und eigentlich nicht mehr durch den TÜV käme.
#12 am 16.08.2017 von Dr. med. André Gille (Arzt)
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Kapitalismuskritiker
Gibt es wirklich nur einen Hersteller für Remifentanil? Wir sollten tun, was die Inder schon tun, nämlich benötigte Medikamente selbst herstellen.
#11 am 16.08.2017 von Kapitalismuskritiker (Gast)
  2
Gast
Als Anaesthesist mit jahrelanger Erfahrung in der Anwendung von Opioiden verstehe ich bis heute die Hype um Remifentanil nicht, denn dieses ultrakurz wirksame Opioid ist nur für kurze Eingriffe geeignet, die ohne oder mit wenig postoperativen Schmerzen verbunden sind. Operationen mit starken postoperativen Schmerzen schreien nach potenten mittellang wirksamen Opioiden wie das Su(per)fentanil intraoperativ mit einem kalkukierten "Überhang" als präemptive Maßnahme für die suffiziente postoperative Schmerztherapie. Man, muss es den jungen Kollegen halt beibringen. Der Umgang mit Opiatanalgetica ist nun mal auch einer von vielen Schwerpunkten eines Anaesthesisten. Man kann nicht immer nur nach der Mode und der Bequemlichkeit gehen. Nur tote Fische schwimmen mit dem Strom
#10 am 16.08.2017 von Gast
  4
Gast
@ #2. Sie lesen nicht viel, oder?
#9 am 16.08.2017 von Gast
  5
Gast
Eine Schande, dass wir als Anästhesisten soweit gekommen sind, dass Assistenzärzte an einer Uniklinik nur noch Remifentail kennen und erst eine Pflichtfortbildung zu anderen Opioiden brauchen. Wie Sie ganz richtig erwähnten im Text,besteht Meines Erachtens darin, dass man alle Medikament( das Gleiche gilt für Muskelrelaxantien) kennengelernt und sicher anwenden kann. Eine Uniklinik die erst in der Not Pflichtforbildung braucht um weiter arbeiten zu können? Wie arm ist das denn! Gott sei Dank wird dies in unserer Klinik( übrigens ein Regelversorger, der es sich nicht wie eine Uniklinik leisten kann für jede Op Remifentanil zu benutzen)anders gehandhabt und unsere jüngeren Kollegen werden auch noch ordentlich ausgebildet. Uns macht der Remifentanilengpass gar nichts aus und es steht auch keiner stundenlang im Vorraum und beatmet Pat. nach. Das ist die wahre anästhesiologische Kunst! Mit Remifentanil kanns jeder!!!
#8 am 16.08.2017 von Gast
  0
Remifentanyl kann seine Vorteile besonders in der ambulanten Anästhesie ausspielen. Es ist bestürzend, dass ein Uniklinik sich "in weiser Voraussicht für mehrere Monate" im Voraus eindevkt und damit den Engpass dramatisch verschärft. Dieses Hamstern ist keine kluge Reaktion sondern die alleinige Ursache des akuten Mangels. Gerade stationäre Einrichtungen können Alternativen nutzen.
#7 am 16.08.2017 von Dr. Ingo Seidel (Arzt)
  2
Anästhesist
Sehr schön dargestellt. Ich als älterer Anästhesist habe auch noch gelernt, mit allem, was an Narkosemitteln am Markt war und ist, eine Narkose zu machen, die für den Patienten angemessen, sicher und am Ende der OP schmerzarm und mit suffizienter Eigenatmung verbunden ist. Inklusive Punktlandung am OP-Ende, wenn man die chirurgischen Kollegen kennt und während des Eingriffs den Verlauf konzentriert verfolgt. Sonst dauerts halt vielleicht ein paar Minuten länger, aber auch nicht mehr. Ausnahmen von dieser Regel: extrem selten. Sollte das nicht das Ziel einer jeden Ausbildung sein? Mich erschüttert die hier genannte Monopolstellung der Remifentanyl-Narkose in der Ausbildung junger Kollegen. Vielleicht ist dieser Engpaß an vielen Kliniken ein guter Anlaß, über eine sinnvolle Erweiterung der sicher beherrschten Methoden nachzudenken und weiter zu lernen und gute Weiterbildung zu betreiben! Eigene Erfahrung unter Anleitung ist auch hier unersetzlich.
#6 am 16.08.2017 von Anästhesist (Gast)
  0
Was sind das für Ärzte, die nur mit einem Medikament arbeiten können? Es gibt auch Patienten die nicht von Remifentanyl profitieren. ( z.B. wg. Bradycardie) oder für die postoperative Schmerztherapie sowieso mit einem weiteren Opiat versorgt werden müssen. Wir haben den “Lieferengpass“ von Akrinor verschmerzt und das Gleiche gilt für Remifentanyl.
#5 am 16.08.2017 von Silke Schuster (Ärztin)
  0
Gast
Nacosedoc hat doch ganz klar geschrieben dass es auch ohne Remifentanil geht... und dass es wohl ein Fehler war junge Kollegen in den letzten Jahren davon abhängig zu machen. Haben diejenigen die diesen Artikel für nutzlos halten und für die es eine Selbstverständlichkeit ist ohne das Medikament zu arbeiten ihn überhaupt gelesen? Also für mich als Internisten war es schon interessant... das Thema der Lieferengpässe für wichtige Medikamente halte generell ich für für extrem wichtig. Es gibt einige Präparate auf die man eigentlich nicht verzichten kann ohne dem Patienten ein unnötiges Risiko zuzumuten und das ist ein Skandal. Ist ja schön für meine Kollegen der Anästhesie wenn ihnen das nicht so wehtut wie anderen Fachrichtungen aber trotzdem darf man doch darüber schreiben.
#4 am 15.08.2017 von Gast
  2
Gast
Mich stört der Lieferengpass überhaupt nicht. Wenn man etwas Erfahrung hat, kann man auch mit z.B. Rapifen ggf. im Perfusor ausgezeichnet Narkose machen. Remifentanil ist ein Luxus, den man nicht unbedingt braucht. Keine Panik ;)
#3 am 15.08.2017 (editiert) von Gast
  1
Gast
Schon lange habe ich keinen so schlechten und unterm Strich so nutzlosen Artikel gelesen wie diesen. Um es einmal milde auszudrücken.
#2 am 14.08.2017 von Gast
  102
Ich fand die Hysterie damals auch lachhaft. Bei uns (800 Betten-Haus mit eigenem ambulanten OP-Zentrum) werden - nach anfänglicher Euphorie bzgl. des Remifentanils - ambulante Kurznarkosen mit Alfentanil gemacht. Geht auch sehr gut. Ich finde es als gelernter Fentanylist relativ schwierig, mit Ultiva und Propofol die Narkose "auf den Punkt" zu fahren, wenn ich Chirurgen habe, die nicht so routiniert sind und nicht abschätzen können, wie lange sie jetzt noch brauchen werden. Da ist man schnell der Dumme, wenn der Patient zu früh "wach wird" (besonders im HNO- und Augen-Bereich). Ich würde sagen, ich könnte ohne Remifentanil im ambulanten Bereich überleben ;-)
#1 am 14.08.2017 von Thomas Blaschy (Arzt)
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Es war kaltes Wasser und tief war es auch. Rückblickend muss ich sagen, hatte ich überhaupt keinen Plan. Wie gerne mehr...
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