Feuer mit Feuer bekämpfen bringt nichts

01.07.2017

Substitutionsbehandlungen bringen im Bereich der Opiatabhängigkeit einen unzweifelhaften Nutzen. Für Kokain- oder Amphetaminabhängige würde sich aus pharmakologischer Sicht eine Substitution mit Methylphenidat anbieten. Aber nutzt das wirklich etwas?

Langjährig heroinabhängige Patienten werden schon seit Jahrzehnten mit dem Opioid Methadon substituiert, und es ist völlig unstrittig, dass dies einen wirklich großen Nutzen hat. Prostitution, Beschaffungskriminalität und Infektionskrankheiten durch geteilte infizierte Nadeln gehen drastisch zurück. Das Gesundheitsniveau steigt auf allen Achsen deutlich an.

Methadon löst im Vergleich zu Heroin deutlich weniger das Gefühl des Rausches oder „High“-seins aus. Das liegt unter anderem daran, dass es aufgrund der oralen Gabe langsamer an die Opiatrezeptoren flutet und mit 24 bis 36 Stunden eine recht lange Halbwertszeit hat. Das macht die einmal tägliche Gabe im Rahmen der Substitution möglich.

Ein Nikotinpflaster ist auch eine Substitution

Hier wird das Nikotin als medizinisches Produkt über eine länger wirksame Applikation gegeben. Das Prinzip ist das gleiche: Entzugsbeschwerden werden vermindert und das Substitut schädigt aufgrund seiner kontrollierten Gabe, seiner langwirksamen Verfügbarkeit und insbesondere aufgrund der Abwesenheit des Tabakrauches weniger als die eigentliche Droge, die gute alte Kippe.

Und bei Amphetaminabhängigen?itut

Auch die Amphetamin- oder Kokainabhängigkeit sind schwere Krankheiten, die mit erheblichen Gesundheitsschädigungen verbunden sind. Auch soziale Probleme durch Prostitution und Beschaffungskriminalität treten häufig auf. Daher stellt sich ganz berechtigt die Frage, ob auch bei dieser Sucht ein Substitut zur Verfügung steht, das langjährig Abhängigen, die anders nicht abstinent werden können, hilft. 

Aus pharmakologischer Sicht bietet sich hier Methylphenidat an …



Methylphenidat, besser bekannt unter einem seiner Handelsnamen: Ritalin®, das zur Behandlung des ADHS eingesetzt wird, eignet sich aus pharmakologischer Sicht gut als Substitut:

Aber in der Praxis spricht viel dagegen

Die Abhängigkeit von Amphetaminen unterscheidet sich stark von der Abhängigkeit von Opiaten. Ein wesentlicher Punkt ist, dass Opiatabhängige schon wenige Stunden nach der letzten Dosis starke Entzugsbeschwerden bekommen, die den nächsten Schuss subjektiv stark erzwingen. Das Substitut, das die Entzugsbeschwerden praktisch komplett aufhebt, durchbricht an dieser Stelle den Teufelskreislauf.

Amphetaminabhängige entwickeln typischerweise keine akuten Entzugsbeschwerden. Sie haben zwar Craving nach der Wirkung, aber eben keinen Entzug, insbesondere keinen körperlichen. Daher ändert sich durch ein Substitut nicht so viel, weil es den Teufelskreis nicht durch Aufheben der Entzugsbeschwerden durchbricht. Und die gewünschte Wirkung tritt durch Methylphenidat auch nicht im gewünschten Ausmaß ein.

Auch Methylphenidat kann missbraucht werden und kann als Suchtstoff verwendet werden. Rektale und nach Filterung intravenöse Applikationen bringen den Berichten von Konsumenten nach sehr wohl ein High-Gefühl. Daher müsste eine Substitution genau so wie bei Methadon mit einer täglichen Vergabe beim Arzt und einer Einnahme unter Aufsicht erfolgen. 

Internationale Versuche mit Methylphenidat bei Kokain- oder Amphetaminabhängigen


Ich habe berichtet bekommen, dass genau diese Substitutionsbehandlung in den Niederlanden schon angewendet werde, das sei auch gar nicht so selten.
Wie diese Übersichtsarbeit darlegt, gibt es international Erfahrungen und auch einige wenige kontrollierte Studien zur Frage der Methylphenidat-Substitution. Zusammengefasst kann man sagen, dass die Ergebnisse inkonsistent sind und unter dem Strich keinen erkennbaren Nutzen aufweisen. 

Neue Deutsche Leitlinie zu Methamphetamin-bezogenen Störungen


Es gibt seit kurzem eine neue deutsche Leitlinie zu Methamphetamin-bezogenen
Störungen, die ihr hier findet. Im Ärzteblatt dieser Woche berichten Prof. Gouzoulis-Mayfrank et al. darüber, der Artikel fasst das wichtigste zusammen und ist sehr lesenswert. Er ist kostenlos im Vollzugriff hier zu finden. In dieser Leitlinie geht es speziell um Methamphetamin, also „Meth“ oder „Crystal-Meth“, aber die Einschätzung zur Substitution ist sicher auch auf andere Amphetamine und auch Kokain übertragbar. Dort heißt es:

Die Experten halten Substitutionsversuche mit Psychostimulanzien, obwohl sie pharmakologisch plausibel sind, für nicht hinreichend belegt, beispielsweise retardiertes D-Amphetamin oder retardiertes Methylphenidat. Die wenigen RCT wiesen erhebliche Mängel auf, die Effekte waren nicht konsistent und bezogen sich meist auf sekundäre Endpunkte. Solche Behandlungsversuche sollen nur im Rahmen hochwertiger klinischer Studien (eher im stationären Setting) erfolgen.

Mein persönliches Fazit

Pharmakologisch klingt es wirklich plausibel. Aus klinischer Sicht ist aber für mich unmittelbar klar, dass eine Substitutionsbehandlung mit Methylphenidat für kokain-, amphetamin- oder methamphetaminabhängige Patienten keine sinnvolle Option ist. Da es bei der Amphetaminabhängigkeit kaum Entzugsbeschwerden gibt, durchbricht das Substitut den Teufelskreis aus Entzugsbeschwerden und erneutem Drogenkonsum nicht. Zugleich ist das Missbrauchspotential hoch.

Es verbleiben psychotherapeutische Maßnahmen und eine sehr intensive Anbindung an das Suchthilfesystem, die beide eine gute und belegte Wirkung haben. Man kann eben nicht immer Feuer mit Feuer bekämpfen.

 

Bildquelle: Alex Cheek, flickr

Artikel letztmalig aktualisiert am 04.07.2017.

23 Wertungen (4.04 ø)
3343 Aufrufe
Medizin, Psychiatrie, Pharmazie
Um zu kommentieren, musst du dich einloggen. Einloggen
Gast
Ausgesprochen spannende Diskussion. Ich habe mich in "Geniale Störung" vertieft, nachdem ich viele Wochen in der UNIBIB darauf warten mußte. Steve Silbermann beschreibt so liebevoll die weit verbreitete Asperger-Spektrums Störung, dass man es gar nicht glauben kann. Sie tritt am Silikon Valley verstärkt auf, ebenso ADHS, geht oft kompatibel, und es benötigt dringend eine neue Betrachtungsweise dieser sogenannten Störungen. Sind es nicht eher Stile? Persönlichkeitsstile? Eine neue Sichtweise verändert vieles. Wie ich bereits sagte: Es geht nicht an, dass in der Zeitschrift Therapie im DIALOG, Sätze stehen wie dieser:"Geben wir es doch zu, wir sehen sie alle nicht gerne, wenn sie dann in unseren Sprechzimmer sitzen: Menschen mit Persönlichkeitsstörungen..." Mit diesem Ansatz kommt man nicht weiter. Ein fachlich no go, ergänzt mit einem abschreckenden Ölgemälde von abschreckenden Personen. So kann man Menschen niemals verstehen. Da lobe ich mich Ansätze wie "Reduzierte Komplexe"
#9 am 07.07.2017 von Gast
  0
Gast
Im Einzelfall kann MPH insbesondere bei Patienten mit komorbider ADHS wirksam sein. Meist bewegt man sich hier aber im schadensmindernden Bereich, die Bewertung muss in engem Kontakt zum Pat. erfolgen. Das von Ihnen erwähnte Review weist übrigens darauf hin, dass die inkonsistenten Ergebnisse auch durch zu geringe Dosierungen bedingt sein könnten. Im Lancet wurde 2016 ein qualitativ sehr gutes RCT zur Wirksamkeit von Dexamphetamin bei Kokainabhängigkeit in der heroingestützten Behandlung publiziert. Ihr Schluss, dass MPH "missbraucht" (wer definiert eigentlich wann wie Missbrauch?) werden und ein "High" auslösen kann (kann es, bes.in hohen unretardierten Dosen), daher zwingend tgl. unter Aufsicht eingenommen werden müsse, erscheint mir eher durch Moralvorstellungen als mediz. Evidenz geprägt. Ein Cochrane Review zeigte auch für Opioide keinen Vorteil einer solchen Vergabe gegenüber Mitgaben. Letztendlich schränkt man die Autonomie dieser ohnehin stigmatisierten Patienten erheblich ein.
#8 am 07.07.2017 von Gast
  0
#1-3: ob die Subgruppe "Kokainabhängige mit ADHS" von Ritalin profitieren würde? Klingt ja ganz plausibel, müsste aber in einer Studie geklärt werden. Angesichts der Schwierigkeit, ADHS vor allem bei Erwachsenen präzise zu erfassen, ein sehr schwieriges Unterfangen
#7 am 05.07.2017 von Dr. Rüdiger Hübschmann (Arzt)
  0
Vielen Dank für diesen Artikel. Er hat mir etliche neue Denkansätze gebracht. Ich habe zwar beruflich gelegentlich mit Entzugs- und Substitutionstherapie zu tun, führe diese dann "nach Schema" durch, habe aber bisher so einiges nicht durchdacht und hinterfragt. Ihr Artikel war mir eine große Anregung.
#6 am 05.07.2017 von Alfred Geißler (Arzt)
  0
Gast
Das Problem der Sucht liegt nicht nur am Stoff. Es ist die Situation der inneren Einstellung, des Lebens im Alltags, das ständige Umgarnen von Dealern, die den Aston andrehen aber auch die cerebrale Veränderung mit all ihren Folgen. Da ich Suchtkranke beruflich begleite, weiß, ich, dass der Stoff nicht das Problem alleine ist.
#5 am 05.07.2017 von Gast
  0
Gast
Ich kann mir nicht vorstellen, dass Opiat-,Amphetamin oder Cocain-Süchte durch Ritalin substituiert werden können, will das aber auch nicht genererell anzweifeln. Immerhin könnte damit experimentiert werden.Ohne dass der Patient Schäden nähme.
#4 am 05.07.2017 von Gast
  0
Gast
Um an die Kommentare unten anzuknüpfen: dass ADHS dann doch nicht so selten ist (eben je nach Land und Ethnie 8%-10% oder mancherorts teils deutlich darüber), verdeutlichen folgende Links: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26002410 , http://english.alarabiya.net/en/life-style/healthy-living/2015/01/03/Saudi-Arabia-15-of-children-have-ADHD-.html oder Griechenland (weshalb haben die wohl solche Schwierigkeiten mit ihren nicht-funktionierenden Verwaltungsstrukturen?) , allein schon anhand der Quantität (neben der Qualität) von ADHS dürften unter Sucht-Patienten sehr viele ADHS-Patienten zu finden sein.
#3 am 04.07.2017 von Gast
  2
Gast
Ist zwar keine Originalquelle und populär-wissenschaftlich aufbereitet, aber an dieser Stelle dennoch erwähneswert: https://www.vice.com/sv/article/qbxe3v/the-disturbing-relationship-between-addiction-and-adhd-511
#2 am 04.07.2017 von Gast
  1
Gast
Angesichts der vom Autor hier nicht berücksichtigten Tatsache, dass ein hoher Anteil der Kokain- und Methamphetamin-Abhängigen ADHS haben (grob geschätzt 50% , die "Selbstmedikation" des ADHS mit stimulierenden Substanzen ) und diese von einer Therapie mit Methylphenidat sehr wohl profitieren würden, und zwar im Sinne einer Therapie der ADHS, ist die Lesart in dem obigen Beitrag zu kurz gedacht. ADHS-Experten wie der ärztliche Direktor der Universitätspsychiatrie Frankfurt Prof. Andreas Reif befürworten eine Substitution bei entsprechenden Abhängigen mit Methylphenidat auch in Gefängnissen.
#1 am 04.07.2017 von Gast
  0
Hier klicken und Medizin-Blogger werden!
Der Anteil der psychiatrischen Patienten, die rauchen, ist auffallend hoch. Das kann vielerlei Gründe haben. Zum mehr...
Deutsch -> Pharmakologisch Viel hilft viel heißt auf psychopharmakologisch: Haloperidol 5-5-5-5 mg. Etwas tun mehr...
Save the date: PsychCast Hörertreffen beim DGPPN Berlin am 30.11.2018 um 19:00!   Die Folge findet ihr hier: mehr...

Disclaimer

PR-Blogs innerhalb von DocCheck sind gesponsorte Blogs, die von kommerziellen Anbietern zusätzlich zu den regulären Userblogs bei DocCheck eingestellt werden. Sie können werbliche Aussagen enthalten. DocCheck ist nicht verantwortlich für diese Inhalte.

Copyright © 2018 DocCheck Medical Services GmbH
Sprache:
DocCheck folgen: