Richtig behandelt, trotzdem kein Geld

22.05.2017
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Was Patienten nicht mitbekommen: Auch Jahre nach der Behandlung landen noch Abrechnungen bei uns auf dem Tisch. Gerade sind es Zehntausende. Und dann wird es oft schwierig. Schwierig, weil ich Ärzten erklären muss, dass sie korrekt behandelt, aber falsch abgerechnet haben.

Wir haben in unserer Kanzlei mehrere zehntausend laufende Vorgänge, von denen allein ca. 5.000 Neuanlagen seit dem 01.01.2017 sind. Wir vertreten Krankenhäuser in allen Belangen. 90 % unserer Anfragen drehen sich um die Abrechnung von Krankenhausbehandlungen.

Was der Patient und damit die Bevölkerung gar nicht mitbekommt ist, dass Jahre nach einer Behandlung deren Abrechnung teilweise bei uns auf dem Tisch landet. Die Streitigkeiten ranken sich um die Dauer der Behandlung, die richtige Diagnosestellung und die Wahl der Hauptdiagnose. Hierbei betrachten wir die gesamte Palette von kurzstationären Hernien-OPs über schwerwiegende Sepsen und Beatmungsfälle über monatelange Psychiatrieaufenthalte.

Streitfragen im Nachgang klären

Und hier geht es nicht um Fehler in der Behandlung oder Haftungsfragen. Hier geht es ausschließlich um den Erlös. War die Diagnose XY richtig gestellt und konnte diese abgerechnet werden oder nicht? Konnte Patient XY nicht bereits einen Tag nach der OP entlassen werden? Musste Patient XY überhaupt dafür stationär aufgenommen werden? Sind die Stunden, die beatmet wurden, tatsächlich richtig gezählt?

Hier geht es nicht mehr um den Patienten, hier geht es um die Zahl. Und deshalb fällt es manchmal nachvollziehbar schwer, dem behandelnden Arzt zu sagen, dass alles richtig war, aber abrechnen durfte er das so, wie er bzw. das Krankenhaus es getan hat, nicht. Da fällt es schwer, einem Arzt zu erklären, warum in einem sozialgerichtlichen Verfahren durch ein Gutachten festgestellt wird, dass ein respiratorisches Versagen nicht vorgelegen hat, sondern eine schwere Pneumonie. Schwer fällt es, zu erklären, dass eine Sepsis nicht abgerechnet werden kann, obwohl eine entsprechende Behandlung eingeleitet wurde, nur weil lediglich eine Blutprobe (und nicht wie vorgeschrieben zwei) abgenommen wurde. Das Argument, dass der Patient nach dem klinischen Bild eine Sepsis hatte, wird teilweise vor Gericht nicht anerkannt.

Faktoren für SIRS

Laut dem Kriterienkatalog der DSG zur SIRS müssen für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikation(en) folgende Faktoren erfüllt sein: „Abnahme von mindestens 2 Blutkulturen (jeweils aerobes und anaerobes Pärchen)“

Weiter heißt es:

„Die beiden folgenden Konstellationen werden unterschieden:

1. Negative Blutkultur, jedoch Erfüllung aller vier der folgenden Kriterien:


2. Positive Blutkultur, und Erfüllung von mindestens zwei der folgenden Kriterien:

Korrekt behandelt, falsch abgerechnet

Allerdings heißt es hier auch:

„Voraussetzung für ein SIRS infektiöser Genese ist immer die Diagnose einer Infektion über den mikrobiologischen Nachweis oder durch klinische Kriterien“

Dieses Kriterium fällt allerdings leider zuhäufig unter den Tisch. Wir verlassen uns auf die Fachkenntnis der Ärzte. Sobald uns von den behandelnden Ärzten mitgeteilt wird, dass eine Sepsis vorlag, vertreten wird das auch so vor Gericht. Die Rechtsprechung sollte sich meiner Meinung nach auch daran halten und der Fachkenntnis der Ärzteschaft mehr Vertrauen entgegenbringen als der Tatsache, dass keine zwei Blutproben abgenommen wurden.

Die Abrechnungsstreitigkeiten haben im weitesten Sinne noch etwas mit dem medizinischen Sachverhalt zu tun. Wir bewegen uns zwischen Richtlinien, Kodierempfehlungen und der Rechtsprechung zum fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhalten. Dass es einem dann teilweise schwer fällt, den behandelnden Ärzten zu erklären warum ihre korrekte Behandlung nicht korrekt abgerechnet ist, ist verständlich.

Reine Kodierungssache

Deshalb ist es so wichtig zu differenzieren. Wir streiten nicht über die Haftung, über Behandlungsfehler oder Fehldiagnosen. Es geht rein um die Kodierung, die Abrechnung der Behandlung.

 

Bildquelle: CafeCredit.com, flickr

Artikel letztmalig aktualisiert am 24.05.2017.

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Ärztin
Bessere Ernährung und gesündere Lebensweise? Ich denke nicht dass Bewegungmangel, Fastfood, Süßigkeiten, Softdrinks und generell alle industriell verarbeiteten Lebensmittel gesünder sind als das selbst angebaute Obst, Gemüse, die frische Milch, das Fleisch und die Eier die es vor 40 Jahren zu kaufen gab. Natürlich muss immer weniger körperlich hart gearbeitet werden aber war das wirklich so viel ungesünder als unsere heutige Arbeit (den ganzen Tag am PC). Ein 50 jähriger Raucher mit Bluthochdruck, Bewegungsmangel und Übergewicht wird wahrscheinlich eher einen Schlaganfall oder Herzinfarkt erleiden als meine normalgewichtige, ausgewogen ernährte, Alkohol- und zigarettenmeidende und mobile 89jährige Oma mit ihrem kaputtgearbeiteten Rücken. Das einzige was vielen dieser 60jährigen noch eine hohe Lebenserwartung ermöglicht ist das nächstgelegene Herzkatheterlabor und haufenweise Medikamente.
#15 am 28.05.2017 von Ärztin (Gast)
  1
Das ist einfach zu beantworten: bessere Ernährung, bessere Versorgung, mehr Sicherheit, gesündere Lebensweise, viel mehr Behandlungsmöglichkeiten, weniger Schwerstarbeit... Wenn ich so 40 Jahre zurückgehe, da hatten wir bei 110 Leuten im Betrieb, einem Preßwerk, 4 verschiedene Biersorten und mindestens einen schweren Unfall im Jahr. Heute hat die Firma 300 Leute, kein Bier und weniger Unfälle. Das selbe im Straßenverkehr, aus 20000 Toten 1972 ohne Ossis wurden 4000 jetzt mit Ossis.
#14 am 27.05.2017 von Werner Wöhrle (Mitarbeiter Industrie)
  2
Hallo Herr Wöhrle, warum leben die Leute in unseren Breiten heute doppelt so lang als früher?
#13 am 26.05.2017 von Franz Geyer (Arzt)
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Ärztin
Wenn Sie es darauf reduzieren haben Sie natürlich Recht. Ich nehme jedoch an das war ein Scherz. Patienten am Leben zu erhalten ist mitnichten unser vorrangiges Berufsziel. Aber auch das tun wir, vorausgesetzt man misst dem LÄNGEREM Leben eine nennenswerte Bedeutung bei. Kennen Sie etwa niemanden dem der Appendix wegen einer akuten Appendizitis entfernt wurde? Abgesehen davon: Gesundheit und Wohlbefinden sollte natürlich auch für jemanden der nicht vorhat ewig zu leben erhalten werden.
#12 am 26.05.2017 von Ärztin (Gast)
  0
Ein verstorbener Patient muß ja kein Murks sein. Der Jurist kassiert auch dann, wenn er Prozesse vermurkst. Theoretisch könnte man ihn ha in Haftung nehmen, praktisch ist das aber sicher schwierig. Der unsinnigste Beruf der Welt ist im Grunde der Arztberuf, denn alles was Ärzte so treiben ist zu 100 % zum scheitern verurteilt - früher oder später. Ich kenne jedenfalls niemanden, der durch ärztliche Behandlung am Leben blieb - jedenfalls nicht auf Dauer...
#11 am 26.05.2017 von Werner Wöhrle (Mitarbeiter Industrie)
  1
Ärztin
Das finde ich jetzt aber ein wenig ungerecht Herr Wöhrle. Die Juristen können nichts dafür dass unser kaputtes System es quasi erzwingt am Patienten zu sparen und dafür viel Geld für die Beschäftigung eines ohnehin bereits mit viel unnötigem Geplänkel überlasteten Justizsystems zu stecken. In der Medizin wird man zwar für seine Leistung oft nicht korrekt bezahlt aber auch wir sind berechtigt die Behandlung eines verstorbenen Patienten abzurechnen.
#10 am 26.05.2017 von Ärztin (Gast)
  0
Rechtsverdreher kassieren ja ob sie den Prozess gewinnen - oder verlieren. Das muss man mal einem Handwerker sagen, der fängt dann an zu flennen, wenn der murkst gibt es Abzug - mindestens.
#9 am 25.05.2017 von Werner Wöhrle (Mitarbeiter Industrie)
  2
Gast
Und eins kann man garantieren: der Jurist wird an dem Fall mehr verdienen als der behandelnde Arzt...
#8 am 25.05.2017 von Gast
  1
Gast
Also, wenn das alles normal ist, dann bin ich verrückt
#7 am 25.05.2017 von Gast
  0
@ # 5: Das ist kein Gefühl - das ist Fakt!
#6 am 25.05.2017 von Werner Wöhrle (Mitarbeiter Industrie)
  1
Gast
Manchmal habe ich das Gefühl, ich lebe im Irrenhaus
#5 am 25.05.2017 von Gast
  0
flüchtiger Leser
Verstehe ich das richtig: Auf der einen Seite fördern die kranken Kassen, dass Ärzte falsch kodieren, auf der anderen Seite verweigern sie ihnen das Geld wegen falscher Codierung bzw. Dokumentation?
#4 am 24.05.2017 von flüchtiger Leser (Gast)
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So verkommt die Medizin im Abrechnungsdschungel - zwar zum Wohle der Juristen, aber zum Schaden des Patienten.
#3 am 24.05.2017 von Franz Geyer (Arzt)
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Das ist leider der Trend in der Medizin: es muß immer mehr an beweisenden diagnostischen Untersuchungen durchgeführt werden, damit die Behandlung auch abgerechnet werden kann, auch wenn diese Untersuchungen völlig überflüssig sind, weil die Diagnose auch so eindeutig ist. Und das geht dann wieder aufs Buget.
#2 am 24.05.2017 von Dr. med. dent. Gerd Kruse (Zahnarzt)
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geneigter Leser
Vielen Dank für den interessanten Einblick. Während meiner Zeit im Krankenhaus habe ich fast wöchentlich die strittigen Fälle vor dem MDK verteildigt. Wenn wir uns nicht einigen konnten, landeten die Fälle dann im Rechtsstreit. Als Ergänzung würde ich noch folgendes hervorheben: Es geht nicht nur um falsche Codierung, sondern um unzureichende Dokumentation. Was nicht in den Akten steht, ist nicht gemacht worden. Und kann dann auch nicht abgerechnet werden. Schwierig damit umzugehen, weil ein Arzt zum Juristen und Abrechnungsstrategen werden muss. Natürlich darf man nicht falsch codieren, aber auch nicht zu wenig dokumentieren. Es lebe die Zeit am Schreibtisch! Und neue Planstellen in den Abteilungen mit Spezialisten zum besseren Abrechnen. Das Geld und die Zeit hätte man lieber für mehr Personal und für die Patienten. Wie viele Arbeitsplätze wie wohl mit diesem System subventionieren?
#1 am 24.05.2017 von geneigter Leser (Gast)
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