Opiate sind keine Bonbons

15.05.2017
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Ein Patient, 28 J., m., kommt mit Schulterluxation (habituell) und Notarzt in die Ambulanz des kleinen Krankenhaus am Rande des Universums und wird unfallchirurgisch vorgestellt. Der NA wurde zur Schmerztherapie hinzugerufen und entschied sich für 0,1 mg Fentanyl.

Fentanylwird immer pur aufgezogen. Zumindest im Umkreis von 50 km, im Rettungsdienst, im OP, in der Anästhesie, überall. 1 ml sind 0,1mg. Der Patient hat also 0,1m g vom Zauberwasser bekommen und hat immer noch Pinne. Was würdet ihr machen?

Also ich hätte mich für nochmal 0,1 mg Fentanyl entschieden, davon wird ein junger Mensch nicht atemdepressiv. Wenn ich sehe, dass der Notarzt 1 ml aus der Spritze gegeben hat (also 0,1 mg) und noch 4 ml drin sind (also 0,4 mg!) kann ich, ohne das Präparat zu kennen, davon ausgehen, dass es ordentlich reinknallt. 
Ich kenne die Wirkung von Fentanyl und auch die unerwünschten Nebenwirkungen. Wenn ich diese NICHT kenne, was mache ich dann? Eben, entweder ich lasse es sein und nehme etwas anderes oder ich frage jemanden, der sich damit auskennt.


Und zack, der Patient wird blau

Orthopädischerseits wurde die Risikovariante genommen: ganzer Mensch, ganze Ampulle – ZACK – Rest der Spritze rein in den guten Mann. So soll es geschehen. 0,5 mg Fentanyl, die Schmerzen waren weg, das Bewusstsein des Patienten auch. Patient wurde blau, Notarzt war schon längst weg, der unfallchrirugische Kollege überfordert, die Ambulanzschwester löst den Rea-Alarm aus. Der Patient hatte (noch) einen guten Puls, wurde problemlos und umgehend intubiert und ein wenig beatmet, alles nochmal gut gegangen.

Opiate: Man benutze sie nur, wenn man sich auskennt


Man, man, man ... und jetzt würde man ja wahrscheinlich zurecht sagen, dass Opiate eben nur einsetzen sollte, wer auch mit den Nebenwirkungen umgehen kann und zumindest ein wenig von der Dosierung versteht. Aber immerhin war es erst der zweite Patient, den ich gesehen habe, der nach Opiatgabe wirklich mal unbeabsichtigt ateminsuffizient wurde.

Ich schimpfe immer mit unseren Internisten, die ihre blitzeblauen, hochspastischen, exazerbierten COPDler mit 2 mg Morphin subcutan (sic!) auf die Intensiv karren. „Das macht ja so atemdepressiv!“
 Vielleicht sollte der unfallchirurgische Kollege sich mal mit dem gemeinen Internisten zusammensetzen, da käme eine passable Mischung bei raus.
 

Bildquelle: CollieSr, flickr

Artikel letztmalig aktualisiert am 24.05.2017.

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Patienten auf der Liege oder einem Tisch auf dem Bauch lagern. Den luxierten Oberarm nach unten hängen lassen, in den angewinkelten Ellenbogen einen gefüllten Wassereimer einhängen, zehn Minuten warten, der luxierte Oberarmkopf reponiert sich ohne wesentliche Schmerzen. Alternativ kann der Dauerzug auch manuell ausgelöst werden, dies ist jedoch körperlich anspruchsvoll, der Dauerzug muss unbedingt kontinuierlich erfolgen und darf auch nicht für den Bruchteil einer Sekunde unterbrochen werden. Eine simple, erprobte, hierzulande kaum bekannte Methode, die ich von einem rumänischen Kollegen erlernen durfte.
#23 am 04.09.2017 von Robert Friedrichs (Arzt)
  0
Ärztin
Herr Dr. Schwarzmaier: Wenn ich den Artikel richtig verstanden habe hat der Narkosearzt selbst überhaupt nichts gespritzt. Die erste Dosis hat der Patient noch vom Notarzt erhalten und gut vertragen, die schicksalhafte zweite Dosis verabreichte der Orthopäde indem er den Rest aus der Spritze des Notarztes als Bolus verabreichte. Der Verfasser wurde dann wohl erst hinzugerufen als der Patient beatmungspflichtig wurde. Er war also weder anwesend als die Spritze aufgezogen wurde, noch als beide Dosen verabreicht wurden. Ich persönlich (der Gattung der übervorsichtigen Internisten angehörend ;-)) bekomme ja immer etwas Magengrummeln wenn ein Medikamentenrest in einer (womöglich noch unbeschrifteten) Spritze weitergereicht wird... im zweifelsfall verwerfe ich solche Medikamente dann und verabreiche lieber ein eigenes Medikament das ich entweder selbst aufziehe oder das mir von einer Pflegekraft zusammen mit der leeren Ampulle angereicht wird, so fühle ich mich am wohlsten..
#22 am 21.05.2017 von Ärztin (Gast)
  1
Lieber Narkosearzt Was haben Sie denn nun wirklich gegeben? #7 hat völlig Recht mit den ml und mg Angaben. Haben Sie vielleicht SUFenta erwischt - und nicht bemerkt?? Hoffentlich unterläuft Ihnen nie ein solcher Fehler. SUFenta ist-wie JEDER Anästhesist weiß wesentlich wirksamer als Fenta. Ich ( Anästhesist) verlasse keinen Patienten dem ich Fenta oder Sufenta gespritzt habe ohne ihn in kompetente -d.h. anästhesiologische oder zumindest notarzt-erfahrene Überwachung mit allen nötigen Hinweisen zu übergeben. Also bitte: launige Artikel schreiben ist eines. Aber dann sollten die Angaben stimmen. Mit dem Artikel liefern Sie sich ans juristische Messer. -Und dann haben die Juris sogar Recht, wenn Sie Ihnen vor den Bug schießen. Wenn ein HP die Gefahr von Fenta negiert, so ist das ein Zeichen der Ignoranz. Gut, daß diese Leute keinen legalen Zugriff auf Opioide haben. #10 hat natürlich Recht mit den Applikationswegen und den verschiedenen Dosierungen.
#21 am 21.05.2017 von Dr.med Klaus Schwarzmaier (Arzt)
  9
Gast
@ Peter Klein: Man sollte es eigentlich nicht, aber ich habe so etwas schon erlebt (und da ging es nicht um Opioidrotation). Es gibt bezüglich der Pflastersysteme eine ganz simple Regel: Wenn die Patienten schlucken können, dann sind sie nicht Mittel der ersten Wahl! Die Pflaster werden gerne und viel verschrieben, damit die Patn. nicht noch mehr Tabletten schlucken müssen, aber sie sind deswegen nicht weniger harmlos, außerdem schlecht zu steuern, nur langsam an die erforderliche Dosis anpassbar und so weiter. Aber egal, ob bei chronischen Schmerzen oder in einer Akutsituation: Start low, go slow! Es kann doch nicht das Problem gewesen sein, den armen Luxationspatienten vernünftig auszutitrieren, anstatt ihn wie eine Tontaube abzuschießen!
#20 am 21.05.2017 von Gast
  0
...an #8(Gast) Zu Ihrer Kenntnisnahme: man steigt KEINESFALLS so hoch mit Fentanyl ein. Der ganze Artikel hat die Qualität eines mediz. Groschenromans. Besprechen Sie Ihre Zweifel mit Ihrem Hausarzt.
#19 am 21.05.2017 von Peter Klein (Arzt)
  5
Bei der Berufsbezeichnung gibt es halt einen Schreibfehler. Geschrieben wird Heilpraktiker, richtig wäre: UNheilpraktiker...
#18 am 20.05.2017 von Werner Wöhrle (Mitarbeiter Industrie)
  10
Gast
Völlig richtig! Wenn ich dazu noch meinen Senf hinzufügen dürfte: Ich habe mit dem Heilpraktikerberuf in Deutschland so meine generellen Probleme, aber ich kenne durchaus vernünftige und gute Angehörige dieses Standes. Deshalb kann ich mit einem Bashing auch nichts anfangen. Aber wenn wir jetzt mal betrachten, was Herr Stich schreibt: Er hat also eine Hypothese aufgestellt, sie im Selbstversuch zu untermauern belegt (hat er eventuell absichtlich überdosiert, um die Auswirkung von Opioiden auf die Atmung zu studieren??) und hat dann einige Erfahrungsberichte zum Thema gesammelt. Das ist ein Evidenzniveau knapp über einer "Experten"-Meinung. Ganz doll! Im übrigen, weshalb hier im Forum HP-Bashings gerne provoziert werden und erfolgen, sind genau solche Postings mit fragwürdigem Inhalt, und die kommen bei angemeldeten Nutzern (nein, das habe ich jetzt nicht statistisch ausgewertet, das ist jetzt meine Expertenmeinung) deutlich häufiger von Heilpraktikern, als von anderen Fachgruppen.
#17 am 19.05.2017 von Gast
  4
Ärztin
Bei der Behandlung von Menschen geht es aber nicht um persönliche Meinungen sondern um Tatsachen! Sowohl ein guter Arzt als auch ein guter Heilpraktiker blickt immer über seinen eigenen Horizont hinaus, lernt nicht nur von eigenen Erfahrungen sondern auch von denen anderer und stellt seine persönlichen Ansichten und Meinungen nicht über evidenzbasiertes Fachwissen. Ich kann es beim besten Willen nicht amüsant finden wenn jemand an sich selbst oder gar anderen mit Stoffen herumprobiert der offenbar nicht nur wenig Ahnung der Pharmakokinetik hat, sondern auch anscheinend keinerlei Respekt vor wissenschaftlich belegten potentiell lebensbedrohlichen Nebenwirkungen hat.
#16 am 19.05.2017 von Ärztin (Gast)
  7
Gast
Spass beiseite: Der Kollege Stich hat, das hat er beweisen, tatsächlich keinerlei Ahnung. Ignorieren wir das einfach. Herr Kollege Nr.5 dagegen hat eine professionelle und gute Meinung. Zustimmung.
#15 am 19.05.2017 von Gast
  8
Gast
Das wurde ja auch wieder Zeit hier auf DocCek: Lange gab es kein zünftiges Heilpraktiker-Bashing mehr!
#14 am 19.05.2017 von Gast
  5
Gast
Zu köstlich, ein Heilpraktiker hat noch nie Atemdepressionen gesehen und zweifelt daher (äußerst berechtigt nach heilpraktikerwissenschaftlicher Methode: "ich habe mal gesehen") deren Existenz an, um auf Widerspruch mit einem inhaltsleeren Beitrag der mit dem gesamten vorhandenen Fremdwortschatz gewürzt wird zu reagieren. Wo kommen hier bloß immer diese unfreiwilligen Komödianten her?
#13 am 19.05.2017 von Gast
  9
Ärztin
Danke für Ihren Beitrag Gast 10: Sie sind soziemlich der einzige hier der das eigentliche Problem erkannt und angesprochen hat. Während hier einige sich mehr oder weniger unqualifiziert über den häuslichen Dauereinsatz der verschiedensten Derivate auslassen (und dabei Äpfel mit Birnen vergleichen) ist vordringlichste Problem hier nicht das Präparat oder die Wahl der Dosierung. Was den Patienten in akute Lebensgefahr gebracht hat war die intravenöse Gabe eines Bolus von 0,4mg. Und Opiate sind nicht die einzigen Medikamente bei denen ein zu schnelle i.v.-Gabe tödlich sein kann (Benzos, Neuroleptika, usw) In der häuslichen Opiat-Therapie treten ähnliche Probleme vorwiegend bei Opiatnaivität des Pat., Kombination mit anderen Risikomedikamenten (Barbiturate, Benzos), bei Dauertherapie durch verhältnismäßige Überdosierung im Vergleich zur gewohnten Dosis auf (zB Fentanypflaster bei Fieber schneller resorbiert) Hier spielen Zeitabstände, Anflutung und gewohnte Dosis eine Rolle.
#12 am 19.05.2017 von Ärztin (Gast)
  4
Allzutypische Zurechtweisungen überheblich-arroganter Selbstüberschätzung a la Peter Klein (Arzt...) beeindrucken mich nur mässig. Dies weil ich bezüglich Atemdepressionen sowohl auch eigene fundierte wie auch von anderen Betroffenen adaptierte Meinung gewonnen habe, die sich mehrheitlich an gängiger Alltagsrealität misst. Gewiss, es ist nicht zu bestreiten, dass es bei geschwächten Patienten oder schlecht eingestellter Dosierung zu Atemproblemen kommen kann - keine Frage! Aber dies geschieht eher im marginalen Bereich, das ist eine ebenso gesicherte Erkenntnis. Und so kann ich mir ein schmunzeln nicht verkneifen, wenn sich pharmazeutisches Wissen nicht immer mit neueren Praxiserkenntnissen paart. Aber vielleicht treffen wir uns ja mal in der von Ihnen empfohlenen Teestube zu einem Meinungsaustausch auf Augenhöhe....
#11 am 19.05.2017 von Peter Stich (Heilpraktiker)
  14
Gast
Es ist ein Unterschied, ob ein Präparat als Bolus in die Vene gegeben wird, oder ob diese Dosis über die Zeit freigesetzt in die Haut und dann weiter transportiert wird. Aber auf jedem Fall kann ich "Narkosearzt unterwegs" rechtgeben: 2 mg M s.c. sind lächerlich. Wenn die Internisten nicht wissen, das z.B. 5 - 10 mg im Gegenteil sogar sehr gut Luftnot nehmen können (palliativmedizinisches Basiswissen), dann sollten sie sich mal ein bisken weiterbilden. Zu guter Letzt @ HP Stich: Retardiertes Opioid bei Schmerzspitzen? Raucht trotz fortgeschrittener COPD weiter (ich sage nur: Zündende Erlebnisse dank O2-Konzentrator...)? Entweder Sie sind schon ein ziemlicher Schlingel, oder Sie wollen uns mit diesen klischeehaften Ansammlungen von schlechter Medizin auf den Arm nehmen.
#10 am 18.05.2017 von Gast
  0
Hr. Stich, bleiben Sie doch bei Ihrem Leisten. Das ständige Geplärre von offenkundig minderwertigkeitsgeplagten HPs in trumpscher, fast prahlerischer dabei wie in diesem Fall unwissender Manier auf diesem Forum geht mir auf d. Wecker. Diskutieren sie doch in einer Teestube on Bad Mergentheim. Zum Thema: hier hätten sowohl NA, als auch d. Kollegen über eine andere Substanzklasse nachdenken können, die Ketamine. Sie sollten aber auch, wie im Übrigen immer ! über das entsprechende Fachwissen verfügen. Gute Besserung Hr. Stich.
#9 am 18.05.2017 von Peter Klein (Arzt)
  15
Gast
Als Patient bekomme ich 0,1mg/h Fentanyl als Pflaster. In Verbindung mit anderen Medis, vor allem Antidpressiva, kein Vergnügen! Ich wusste nicht das man so hochdosiert mit Fenta einsteigt....
#8 am 18.05.2017 von Gast
  5
Gast
Grober Fehler: Fentanyl ist seit jeher 0,1mg je 2ml und 0,5mg je 10ml. 5ml sind die konzentrierte Version von Sufentanil mit sage und schreibe 50µg je 1ml!!! wenn jemand sooooo wenig Ahnung von den Inhalten einer Ampulle eines Medikamentes hat geht die Gefährdung nicht vom Medikament aus!!! sondern von dem Scharlatan!!!
#7 am 18.05.2017 von Gast
  2
Und ich bin sehr erstaunt, wie ein Heilpraktiker selbst ein solche Krankenbilder hat. Wen will man den adäquat versorgen, wenn man sich selbst nicht einmal versorgen kann. Und die Wirkung und die Risiken von Fentanyl sollte man schon kennen, wenn man dazu etwas sagt. Nebenbei bin ich auch noch RS, da lernt man so etwas, auch wenn man es nicht selbst anwendet.
#6 am 18.05.2017 von HPA Bernd Neuhaus (Heilpraktiker)
  9
Gast
Ich bin erstaunt, wie sich hier ein Heilpraktiker, COPDler und trotzdem starker Raucher, versteigt, zu einem fachspezifischen Thema, zu dem HPs definitiv das nötige Fachwissen fehlt, von "etwas gar viel Theater" zu sprechen. Welcher Quelle entnimmt Herr Stich die Behauptung, dass "diese (SELTEN GENUG EINMAL TATSÄCHLICHE) Nebenwirkung Atemdepressionen macht..."? Ich habe nichts gegen Heilpraktiker im Gegenteil (gehe demnächst selbst zur HP-Prüfung und kenne zahlreiche hervorragende KollegInnen. Ich hege sehr großen Respekt vor dem Fachwissen und der Expertise von Ärzten. Wenn wir Heilpraktiker ernst genommen werden möchten, dann sollten wir uns vor Hybris hüten. Eine ernst zu nehmende Einschätzung zu Risiken und Nebenwirkungen bei der Anwendung von Opiaten überlassen wir bitte fachkundigen Ärzten.
#5 am 18.05.2017 von Gast
  13
thomas faust
Ich bin seit jahren schmerzpatient und auf 40 mg oxycodon eingestellt da ich durch einen v-unfallzu 90 %schwerbeschädigt bin dazu kkommt noch lymphatische granomatose , copd, und ein lungenemphysem nach einer Tumor op habe ich noch zusätzlich dipidolor 1mg gespritzt bekommen und sollte mich bei bedarf auch selber spritzen, die Atmung ging bei mir noch aber ich habe festgestellt das bei mir der Herzschlag runter ging und ich ganz schön kurzatmig war und leichter Schwindel kam auch noch dazu, ich kann nur sagen als Patient bin ich vorsichtig mit zusätzlichen Schmerzmitteln da ich gut auf oxycodon eingestellt bin
#4 am 18.05.2017 von thomas faust (Gast)
  1
Ich leide seit Jahren an einer schmerzhaften beidseitigen Rotatorenmanschettenruptur und zusätzlich unter entzündeten Schleimbeuteln. Eine OP kommt für mich angesichts meines Alters nicht in Betracht, und Kortison injizieren kann man ja auch nicht allzuoft. Ausserdem leide ich unter COPD (hoher Goldstandard I) und so passt meine Geschichte zum Artikel. Bei Schmerzspitzen bediene ich mich einige Tage oral mit 10 bis 20mg Targin (Oxycodon), wo auch gemäss pro medico mögliche Atemdepressionen vorkommen könnten. Ich kenne niemand in meinem Umfeld, dem das passiert ist und selbst habe ich (als starker Raucher) keinerlei Probleme bei diesen retardierten Pillen, was aber selbst bei hochdosierten Oxycodon-Tropfen nie geschah. Und so frage ich mich, ob man da bei gutem AZ des Patienten nicht etwas gar viel Theater um diese angebliche (selten genug einmal tatsächliche) Nebenwirkung Atemdepression macht....
#3 am 18.05.2017 von Peter Stich (Heilpraktiker)
  38
Interessant. Das ist natürlich ein bisschen viel. Ich kenne Fentanyl nur in der 1ml =0.05 mg Dosierung.
#2 am 18.05.2017 von Joachim Jehle (Anästhesiepfleger)
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Unfallchirurg
Als Unfallchirurg würde ich sagen: Da es sich um eine (nicht traumatische) HABITUELLE Schulterluxation eines jungen Patienten handelt, sollte umgehend, bei Maximalschmerz oder V.a. Plexusstressung noch vor der Rö-Kontrolle, die SELBSTREPOSITION unter Anleitung durch den Arzt erfolgen. In der Regel verspürt dabei der Patient nach wenigen Sekunden deutliche Schmerzlinderung,nicht selten Schmerzfreiheit und nach 1-2 Minuten gleitet der Humeruskopf in die Pfanne. Ich empfehle dazu die entsprechende Arbeit im "Der Unfallchirurg" (Springer) nachzulesen. Nur vorbeugend bemerkt: Als Unfallchirurg über 20 Jahre zuständig für die interdisziplinäre Ambulanz eines KH der Maximalversorgung weiß ich durchaus wovon ich spreche.
#1 am 18.05.2017 von Unfallchirurg (Gast)
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