Wer entscheidet, bis wann sich etwas lohnt?

21.04.2017
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Sollte die Medikation bei älteren Demenzkranken ausschließlich zweckorientiert sein? Weil es sich angesichts verkürzter Lebenserwartung und massiv eingeschränkter Teilhabe nicht mehr so recht lohnt? Zeit, unser bisheriges humanmedizinisches Leitbild in Frage zu stellen.

Der Bericht „Integrating Palliative Medicine into the Care of Persons with Advanced Dementia: Identifying Appropriate Medication Use“ von Holly M. Holmes et al. war schon bei der Poster-Präsentation 2005 und bei der Publikation 2008 mit seinen gerade mal 34 „Versuchspersonen“ ein Unding.

75 Prozent leben länger als 6 Monate

Denn selbst wenn jeder vierte Patient mit fortgeschrittener Demenz binnen sechs Monaten stirbt, überleben 3/4, also 75 Prozent, diese Zeitspanne. Dabei stehen die Stabilisierung und Besserung der Lebensqualität gleichermaßen im Vordergrund und nicht der planvolle Entzug notwendiger Medikationen mit der scheinheiligen Argumentation, dies würde sich eh nicht mehr recht lohnen. Das wäre unethisch, verlogen und zynisch zugleich. 


Demenz-Patienten dritter Klasse

Wohl niemand würde Demenz-Kranken einfach so Haus und Hof, Hab und Gut, Wohnung und Heimstatt wegnehmen, auflösen oder verkaufen dürfen, nur weil die Betroffenen sowieso über kurz oder lang wegsterben würden?

Medikationsplan nach Aktenlage

Ebenso enlarvend ist die aktuelle Publikation von Jeremy N. Matlow et al. Zwar wurden immerhin 9.298 verstorbene Pflegeheim-Bewohner in Ontario/CAN mit fortgeschrittener Demenz als Teilnehmer gelistet („All 9,298 nursing home residents with advanced dementia who died between June 1, 2010, and March 31, 2013; were aged 66 and older at time of death; and received at least one MQB in their last year of life.“).

Aber ohne Anamnese, Untersuchung, Differenzialdiagnostik, Obduktionsbefunde bzw. nur nach Aktenlage wurde retrospektiv besserwisserisch-auftrumpfend aufgeführt, welche Medikationen mit fragwürdigem Nutzen sie in ihrem letzten Lebensjahr bekommen hatten.

Was in den letzten Lebenstagen verschrieben wird

86 Prozent der alten Patienten hätten in den letzten 120 Lebenstagen ein MQB-Medikament eingenommen, 45 Prozent sogar in der letzten Woche vor ihrem Tod, berichtet das Autorenteam: Vermutlich mit einer klammheimlichen Entrüstung?
Wurde der Tod zum Medikamenten-Einsparen vorausgeplant? Natürlich kann niemand den nahenden Tod exakt vorherbestimmen oder gar beeinflussen, es sei denn, er wäre zu krimineller Handlung bereit.

Zu den am häufigsten verschriebenen Wirkstoffen in den letzten 120 Tagen zählten Antidementiva (64 Prozent) und Lipidsenker (48 Prozent), gefolgt von Thrombozytenaggregationshemmern (18 Prozent) und Sexualhormonen (2 Prozent). Weiter festgestellt wurde, dass in der letzten Lebenswoche 32 Prozent der Patienten noch Antidementiva, 23 Prozent Lipidsenker, 10 Prozent Plättchenhemmer und 1 Prozent Sexualhormone erhalten hätten.

Wer soll das entscheiden?

Doch mit welcher Begründung sollte man Patienten, deren Lebenszeit für uns Ärzte bzw. das Pflegepersonal kaum erkennbar in kürzerer oder längerer Zeit endet, angeblich missliebige Medikamente vorenthalten?

Antidementiva sind bis heute in jedem Lebensalter umstritten, weil sie keine Heilung bringen und die Krankheitsprogression im statistischen Mittel wenig aufhalten. Wo sind die Beweise, dass sie präfinal mehr schaden als nützen? Statine nutzen empirisch belegt auch im Senium hochsignifikant.

Thrombozytenaggregationshemmer und insbesondere Gerinnungshemmer vom NOAK-(DOAK)Typ schützen beim Vorhofflimmern Senioren hochsignifikant vor Schlaganfällen und totaler Pflegebedürftigkeit.

Indizierte Medikamente einfach weglassen?

Hormonantagonisten, Leukotrieninhibitoren, zytotoxische Chemotherapeutika sowie Immunmodulatoren aber auch „Biologicals“ im Alter als MQB bei Demenz-Patienten ab 66 Jahren (!) disqualifizieren zu wollen, zeugt von Ignoranz.

Sie werden bis auf Leukotrieninhibitoren bei lebensbedrohlichen Tumor- und schwerwiegenden Systemkrankheiten, aber auch nach erfolgreichen Organtransplantationen eingesetzt. Absurd ist der Bann gegenüber Leukotrienantagonisten: Sie können ergänzend eingesetzt Luftnot, Asthma bronchiale und Bronchospasmen lindern.

Keine vorgeschobenen Nützlichkeitserwägungen

Es mag volkswirtschaftlich günstiger sein, unsere Demenz-Patienten ohne MQB und mit „abgespeckter“ Medikation noch früher sterben zu lassen, als bisher. Aber damit ist der Rubikon zwischen humaner Medizin und den manipulativen Möglichkeiten des Machbaren meines Erachtens weit überschritten. Es gibt Publikationen, für die man sich schämen sollte.

Bio-psycho-sozialer Utilitarismus bei Demenz-Patienten in der Geriatrie/Palliativmedizin ist m. E. ein No-Go!

Glossar

"To determine the prevalence and resident characteristics associated with the prescription of medications of questionable benefit (MQBs) near the end of life in older adults with advanced dementia in nursing homes." [Um die Prävalenz und die Bewohner-Charakteristika im Zusammenhang mit der Verschreibung von Medikationen mit fraglichem Nutzen (MQBs) bei älteren Erwachsenen mit fortgeschrittener Demenz nahe an ihrem Lebensende in Pflegeheimen zu bestimmen.]

Bildquelle: Florentien Duquet, flickr

Artikel letztmalig aktualisiert am 15.05.2017.

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@ #5 Gerne zurück: Da fehlt mir der Bezug zur Moral! Wie definieren Sie „Bio-Psycho-sozialen Utilitarismus“? Ich dachte, in der klinischen Realität geht es tagtäglich auch um Moral. Das scheinen mir nun doch keine Gedankenschlösser.
#8 am 16.05.2017 von Dr. phil. Kirsti Brachtel (Ärztin)
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@ Kollegin Ines H?nicke (Ärztin) #6 - Ich verweise auf Review 2532 www.thelancet.com Vol 388 vom November 19, 2016: "Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy" von Rory Collin et al. http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(16)31357-5.pdf und https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/70522/Cholesterin-Nutzen-von-Statinen-wird-unterschaetzt und https://www.online-zfa.de/article/statine-im-alter/ebm/y/m/1269
#7 am 16.05.2017 von Dr. med. Thomas Georg Schätzler (Arzt)
  0
Statine nutzen im Senium hochsignifikant? Wie das? Mit den anderen Aussagen gehe ich gern d´accord.
#6 am 16.05.2017 von Dr. med. Ines H?nicke (Ärztin)
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Gast
Jetzt bitte nicht alle im Kanon der Moralapostel einstimmen...Wer täglich mit diesen Patienten umgeht trifft diese Entscheidungen in Abhängigkeit des Schweregrades der Demenz. "Bio-Psycho-sozialer Utilitarismus".Mit Verlaub-da fehlt mir wirklich der Bezug zur klinischen Realität.Und darum geht es, nicht um Gedankenschlösser.
#5 am 15.05.2017 von Gast
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Ich kann nur bestätigen, dass ein Demenz-Patient (Mein Vater) mit neu diagnostizierter fortgeschrittener Krebserkrankung keine palliative Krebstherapie angeboten bekommt. Nach einer Abfuhr im Kreiskrankenhaus, Terminangebot beim ortsansässigen Urologen mit 3-monatiger Wartezeit, fand ich in der nahen Großstadt eine Praxis, die in ein entsprechendes Fachkrankenhaus. überwies. Dort gab es für den Patienten nur auf meinen ausdrücklichen Wunsch eine Therapie, die sich nach Meinung der Stationsleitung sowieso nicht lohnte. Dem dementen Patienten wurde vor Entlassung von der geballten professoralen Kompetenz noch die Prognose mitgeteilt: höchstens noch 3 Monate. Welch ein Schock! Aber Demente vergessen schnell. Aus den 3 Monaten Restlebenszeit wurde etwas mehr als ein Jahr. Er konnte einen rel. schmerzfrei einen Sommer im Garten genießen. Es ist schon sehr traurig und ethisch nicht vertretbar, dass dementen Patienten mancherorts palliative Therapien verweigert werden.
#4 am 15.05.2017 von Dr. Christina Schlumbohm (Tierärztin)
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Gast
schlimmer noch! Delire bei bekannter Demenz werden a) nicht aktiv verhindert, b) nicht erkannt, c) nicht behandelt. Letalität bei zu spät behandeltem Delir ist bekannt. Mit vielen, die in der Somatik verwirrt erscheinen und älter sind, wird reflektorisch durch psychiatrische Laien ein Demenztest gemacht und dann wird mit der Diagnose Demenz psychiatrisch verlegt. In der Psychiatrie wird dann somatische Diagnostik betrieben, somatische Erkrankungen behandelt und der Patient klart auf. Auch angeblich laut Somatik schwerst demente Patienten stellen sich dann als allenfalls leicht dement oder oft genug kognitiv völlig unauffällig dar. Dem Patienten wird das ganze psychisch extrem belastende Paket des subjektiven Erlebens im Delir rasch genommen. Ob mit oder ohne Demenz darunter. Kurz und knapp: in der akuten Verwirrtheit bei akuten somatischen Krankheitsbildern sind Demenztests nicht valide! Sie messen hier nur den Grad einer Verwirrtheit, aber nicht den Grad einer Demenz!
#3 am 15.05.2017 von Gast
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Respekt für den Artikel. Hoffentlich wird er viel gelesen.
#2 am 15.05.2017 von Wolf-Dietrich Trenner Wolf-Dietrich Trenner (Medizinjournalist)
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Die Realität außerhalb der Studien ist noch wesentlich schlimmer, ganz abgesehen davon daß mitunter Verwirrtheit oder Delir mit Demenz gleichgesetzt werden d.h. behandelbare Erkrankungen werden ignoriert. ich
#1 am 15.05.2017 von Rainer Kumm (Arzt)
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