From Hero to Zero

16.03.2017
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An dieser Stelle möchte ich von meinem persönlichen Waterloo berichten. Zur Vorgeschichte:
 Ich habe zwei Einsätze gefahren, in denen ich nichts machen musste. Keine Notarztindikation. Beim dritten Einsatz wurde ich auf der Anfahrt abbestellt. Ein öder Tag. Keine Medikamente gegeben, noch nicht mal einen Zugang gelegt.



Der vierte Einsatz: Einsatz NEF, SoSi Mehrfach, SchniekesdorfamRandederStadt, Schniekestraße 88, Dyspnoe, 45 J.

Beim Eintreffen des Notarztes (das bin ich!) läuft der Patient gerade im Morgenmantel (es ist halb zwei am Mittag) in den RTW. Der Patient und der Rettungsassistent berichten im Wechsel, dass der ca. 45-jährige Morgenmantelmann schon gestern so ein Pfeifen auf den Ohren gehabt habe und irgendwie sei ihm auch so schwindelig gewesen. Im Moment sei es wieder gut, ein bisschen Schwindel habe er noch, aber gerade sei ihm dann auch noch schlecht gewesen und dann habe er den Rettungsdienst angerufen. Der Morgenmantelmann hatte nämlich schon mal einen Herzinfarkt vor vielen Jahren und da war das so ähnlich.

Ich spritze einen Hauch Ebrantil ...


Allergien gab es keine, die Vorgeschichte hatten wir, Medikamente nahm er außer gelegentlich Viagra keine, das EKG war normal, der Blutdruck mit 185/110 mmHg deutlich erhöht. Keine fokal neurologischen Defizite, keine Dyspnoe, kein Brustschmerz, kein Hinweis auf ACS oder Lungenembolie.


Ich war auf der Schiene hypertensive Entgleisung und um im nun vierten Einsatz als Notarzt (hey!) endlich mal etwas tun zu können, habe ich einen Hauch Ebrantil gespritzt (kein Nitro, da Sildenafil in der Vormedikation). Einen Hauch, 10 mg, es war mir selbst etwas peinlich.

Der Patient wurde kaltschweißig. Die Frequenz fiel und fiel, ich war hellwach, ließ den zweiten RA nach hinten kommen, Atropin, Herzfrequenz Patient bei 25/min, Narkosearzt bei 180/min, Akrinor, Reanimationsbereitschaft. Mir ist so dermaßen das Herz in die Hose gerutscht! Ich habe für den Morgenmantelmann gebetet und gehofft, dass er jetzt mal diese etwas übertriebene Simulation beendet.


Was war schief gelaufen?

Der Patient erholte sich. Beim Akrinor meinte er noch, ob das denn nicht jetzt so langsam mal genug Medikamente seien. Mir war das ganze sehr peinlich.
Wir sind mit Sondersignal in die Klinik gefahren (was ich sonst fast nie mache) und ich war froh, einen stabilen, subjektiv beschwerdefreien (!) Patienten abzuliefern.


Was ist schief gelaufen? 
Ich habe wirklich viel über dieses Ereignis nachgedacht. Ich weiß nicht, ob es ohne das Ebrantil auch dazu gekommen wäre. Wahrscheinlich hatte der Patient eine ähnliche Episode zuhause, nur war eben zu dem Zeitpunkt kein Monitor dran und er fühlte sich einfach etwas unwohl.

Worum es mir geht: Ich hätte gar nicht unbedingt etwas spritzen müssen. Ich habe mich übertrieben sicher gefühlt, habe einfach mal so ein Medikament gespritzt, obwohl es nicht unbedingt sein musste. Ich habe den Patienten unnötig in Gefahr gebracht, obwohl der hohe Blutdruck gar nicht so furchtbar schlimm war.
 Es war dumm von mir, so zu handeln und es hat mich demütig gemacht.
 Ich bin zwar von einer Katastrophe verschont geblieben, habe aber trotzdem lange an der Geschichte arbeiten müssen.

Mein Fazit:



Ich habe ein starkes Vertrauen darauf, dass da ganz oben jemand sitzt der Höher ist als all meine Vernunft und der auf mich und meine Patienten aufpasst und der unser Arzt ist. Dafür bin ich ihm sehr dankbar.

 

Bildquelle: Erich Ferdinand, flickr

Artikel letztmalig aktualisiert am 17.03.2017.

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Gast X
Natürlich gibt es bereits eine systematische Aufarbeitung mit folgenden Verfahrensänderungen und Handlungsempfehlungen. Was denken Sie weshalb Patienten in Kliniken neuerdings codierte Armbänder bekommen? Oder warum in Notaufnahmen eine Triage stattfindet? Warum in OPs Checklisten abgearbeitet werden? Warum Patienten demnächst flächendeckend zusätzlich zum Arztbrief aktualisierte Medikationslisten (vom Stationsarzt nach Prüfung gegengezeichnet) bekommen sollen? Das sind nur einige Beispiele von Verfahrensänderungen die auf der Aufarbeitung von Zwischenfällen basieren
#23 am 03.04.2017 von Gast X (Gast)
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Dr. med. Wurst
Ein dankenswerte Selbstreflektion, die man bei anderen Kollegen oft schmerzhaft vermisst. 'Ut aliquid fiat' ist oft gut gemeint, aber nicht immer gut gemacht. Das sollte uns allen klar sein. Wenn man in kurzer Zeit möglichst sinnvolle Entscheidungen treffen muss, kann sowas immer passieren. Zum Problem (solange es gut ausgeht) wird es allerdings nur, wenn man sich nicht damit auseinandersetzt und es folglich nicht zur fachlichen Reifung führt. Vertuschungskultur ist hier kontroproduktiv, wenn leider auch systemimmanent.
#22 am 30.03.2017 von Dr. med. Wurst (Gast)
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Gast
Auch ich bin der Meinung, daß wer seine Fehler selbstkritisch registriert und reflektiert, immer vorsichtig / demütig sein wird /muß . Ausserdem gehört m.M.n mehr Mut und Erfahrung dazu, in bestimmten Fällen ( wie diesem ? ? ) gut beobachtend nichts zu tun. Das “ Ut aliquid fiat “ , um Patienten- oder eigenen Erwartungen gerecht zu werden, kann Probleme bereiten, da mit UAW ( unerwünschte Arzneimittelwirkungen ) immer gerechnet werden muß. Und leider treten sie oft dann auf, wenn man am wenigsten damit rechnet oder sich ganz besonders sicher ist. L Schulz, Tierarzt
#21 am 20.03.2017 von Gast
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Ups, gemeint war nicht #16, sondern #15.
#20 am 20.03.2017 von Annika Diederichs (Tierärztin)
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geneigter Leser (Arzt)
Ich persönlich kenne einen regelmäßigen kollegialen Austausch auf vielen Ebenen zu diesen Themen. Sorry, dass wir das nicht in der Zeitung und im Radio offen diskutieren, damit alle das mitbekommen. Übrigens soll es sogar eine öffentliche Plattform im Internet geben, in der blogartig diese Dinge angesprochen werden, heißt DocCheck! Aber richtig, mehr geht immer! Ist aber eigentlich nicht Thema dieses Blogs gewesen.
#19 am 20.03.2017 von geneigter Leser (Arzt) (Gast)
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#16 Das sind löbliche Ansätze, aber offenbar bislang kaum frequentiert. Eine flächendeckende systematische Aufarbeitung sämtlicher relevanter Zwischenfälle inkl. darauf aufbauender allgemeiner Handlungsempfehlungen, wie ich das für erstrebenswert halte, ist da noch nicht in Sicht.
#18 am 19.03.2017 von Annika Diederichs (Tierärztin)
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#14 Von einer Nichtexistenz war nie die Rede und Inhouseveranstaltungen bieten kaum einen Mehrwert für die Weiterentwicklung der Fachgemeinschaft insgesamt. In den öffentlichen Systemen findet mMn viel zu wenig statt, wie sich auch ganz ohne persönliche Einladungen zu entsprechenden Veranstaltungen leicht den öffentlich zugänglichen Programmankündigungen entnehmen läßt. Ceterum censeo es ist ein Zeichen für fehlende Sachargumente, wenn man ad hominem argumentiert.
#17 am 19.03.2017 von Annika Diederichs (Tierärztin)
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Vielen Dank für den Mut, diese Geschichte hier zu teilen. Solche Geschichten passieren, und sie passieren jedem von uns. Und sie werden uns immer wieder passieren.
#16 am 19.03.2017 von Medizynicus Medizynicus (Arzt)
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le vieux rat (Georg Maus)
Für alle Ungläubigen zur Beweisführung und alle Interessenten zur Info beispielhaft zwei etablierte Fehlerberichtssysteme: http://www.kh-cirs.de/faelle/ https://www.jeder-fehler-zaehlt.de/public/report/databaseNewest.jsp
#15 am 19.03.2017 von le vieux rat (Georg Maus) (Gast)
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Gast X
Tja Frau Diederichs, da fehlt Ihnen wohl die persönliche Einsicht! Wie kommen Sie darauf dass "solche Veranstaltungen kaum stattfinden" oder dass "keine echten Fälle" vorgestellt werden? In allen Kliniken in denen ich bisher tätig war fand täglich eine (oder mehrere) Dienstübergabe/Röntgenbesprechung statt bei denen die aktuellen Fälle mit den Vorgesetzten besprochen wurden, hier war auch jeder angehalten über die entsprechenden Abläufe und mögliche Ungereimtheiten zu berichten oder Fragen zu stellen. Desweiteren werden mehrmals jährlich in abteilungsübergreifenden M+M-Konferenzen besonders wichtige Fälle besprochen und diskutiert, ebenso teilweise auch in den öffentlichen Fortbildungen der ärztlichen Kreisverbände. Das Pasis-System in dem jeder (öffentlich) Fälle melden und zur Diskussion stelllen kann steht rund um die Uhr zur Verfügung. Nur weil Sie (als Tierärztin) offenbar nicht persönlich dazu eingeladen wurden daran teilzuhaben heisst es nicht dass keine Fehlerkultur existiert.
#14 am 19.03.2017 von Gast X (Gast)
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Gast
so'n Quatsch. Natürlich ist Ebrantil ein höchstpotentes Antihypertensivum, eine mäßige Senkung des überhöhten Blutdrucks war sinnvoll, schonender geht das mit Calciumantagonisten sublingual, übrigens ein alter Hut. Ein Fehler war es dennoch nicht, lediglich eine unerwartet überschießende Wirkung, auch das ein alter Hut.
#13 am 19.03.2017 von Gast
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Ich hatte bislang zweimal das Vergnügen, Vortragsveranstatungen zu besuchen, in denen hochqualifizierte Mediziner über ihre größten Fehler berichtet haben. Es ist außgesprochen bedauerlich, das solche Veranstaltungen kaum stattfinden und, wenn doch, dann zumeist keine echten Fälle vorgestellt werden, sondern das Auditorium nur wichtigtuerisch belehrt wird, wie man "common mistakes" vermeidet. Der Medizin mangelt es offenbar noch immer stark an einer Fehlerkultur, obwohl es an allen größeren Häusern juristische Abteilungen gibt, die man um Rat Fragen könnte, was wie weitergegeben werden kann, ohne rechtliche Konsequenzen befürchten zu müssen.
#12 am 19.03.2017 von Annika Diederichs (Tierärztin)
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Sehr gut, vielen Dank für die Geschichte. Auch wir Rettungsdienst-Kollegen lernen immer wieder was dazu. Die Fehlerkultur aus der Fliegerei ist wertvoll. Und der Hinweis auf den Höchsten der letztlich alles lenkt, dem stimme ich vollumfänglich zu.
#11 am 18.03.2017 von MBA Markus Decker (Rettungsassistent)
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Gast X
@ Herr Kühl: das hat weniger mit Demut zu tun. Wie le vieux rat schon schrieb etabliert sich (Gott sei Dank) in der medizinischen Versorgung eine neue Sicherheitskultur. Ärzte halten sich gegenseitig dazu an offen mit Gefahren und Fehlern umzugehen, aktiv nach eigenen Fehlerquellen zu suchen und diese auch ungeschönt zu kommunizieren (Beispiel: Pasis). Oberstes Ziel: aus den Fehlern eines einzelnen sollen möglichst viele andere lernen um diesen Fehler nicht selbst zu machen. Das gehört mittlerweile zu unseren Aufgaben, es kostet uns manchmal Überwindung aber es lohnt sich. Hoffentlich gehört damit auch bald das Klischee der arroganten Ärzteschaft welche den Eindruck erwecken sie hielten sich für unfehlbar der Vergangenheit an und ein neues Vertrauen kann entstehen.
#10 am 18.03.2017 von Gast X (Gast)
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Bernd Kühl
So lange man im Nachhinein soviel Demut eingesteht ,ist der Patient in besten Händen.
#9 am 18.03.2017 von Bernd Kühl (Gast)
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le vieux rat
Gott sei Dank erfassen die meisten Kommentatoren die Intention des Schreibers – nicht Etikette – und Respektseminar (Morgenmantelfrau) oder Weiterbildungsseminar (was hatte er denn nun ?). Dieses System Mut, Fehler zu erkennen, ein zu gestehen und der Lerneffekt für sich und andere ist bei seit Jahren Piloten etabliert (Fehlervermeidungssystem) und lässt für die neue Ärztegeneration auf gleich geringe Schadensraten hoffen. Ärzte, die hier oder im Format “Jeder Fehler zählt“ Mut beweisen, sind die menschlichen Ärzte, die wir brauchen – für mich: from zero to hero
#8 am 18.03.2017 von le vieux rat (Gast)
  0
Was hatte der Patient denn nun? War das ein Bedarfshochdruck? Haben sie sich später in der Klinik auch erkundigt, was 'rausgekommen' ist? Ich würde gerne was lernen aus dem Fall!
#7 am 17.03.2017 von Svenja Schmidt (Ärztin)
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Sehr gut reflektiert im Nachgang. Nur wer seine Fehler erkennt und daraus lernt, wird mit zunehmender Erfahrung ein guter Arzt. #4 Ohne Heuristiken bzw. Etikettierungen kann Notfallmedizin nicht funktionieren.
#6 am 17.03.2017 von Annika Diederichs (Tierärztin)
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Offensichtlich kennt sich der Kollege ganz gut aus. Im Nachhinein eine Situation etwas "poetisch" auszuschmücken sollte nicht gleich mit Spott bedacht werden. Ich bin auch NA gefahren und weiß wovon er spricht. Meine Hochachtung vor der Ehrlichkeit.
#5 am 17.03.2017 von Dr. Ernst M. Reicher (Zahnarzt)
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Morgenmantelfrau
Halber Glückwunsch, da nur halb reflektiert! Öde Tage bergen offensichtlich eine erhöhte Gefahr von blindem Aktionismus. Morgenmantelmann? Eine derartige Ab-und Bewertung des Hilfe ersuchenden Menschen basierend auf ihnen offenbar unpassender Bekleidung zu ihnen offenbar ebenfalls unpassender Uhrzeit gleich dreimal in der Einleitung? Mh, wenn man ein Buch nur nach dem Umschlag beurteilt, kann das in die Hose gehen. Zu viel auf Äußerlichkeiten fokussiert zu sein, birgt mehr Gefahren für Leib und Leben, als man gemeinhin annehmen dürfte. Da hat der Morgenmantelmann aber Glück gehabt, dass er bei der Reflexion nicht nochmal herhalten musste, dass er es wagt, um die Uhrzeit im Morgenmantel aufzutreten. Ob er wohl Nachtschicht hatte (als Polizist, Pfleger, Nachtwächter) und Tagschläfer ist, taucht ja als Info in der Beschreibung des Waterloo nicht auf.
#4 am 17.03.2017 von Morgenmantelfrau (Gast)
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Ärztin
Herzlichen Glückwunsch zu dieser Einsicht. Sehr mutig geschildert. Nur was ich nicht verstehe- warum ist nur ein " blutiger" Einsatz als Notarzt ein guter Einsatz? Dies zeugt von maximaler aber unbegründeter Selbstüberschätzung. Nochmals herzlichen Glückwunsch zu Ihrer Erkenntnis! DAS , ist der richtige Weg ein wirklich guter Notarzt zu werden!
#3 am 17.03.2017 von Ärztin (Gast)
  3
Vielen Dank für diese offene und ehrliche Geschichte. Es ist ja doch nicht so einfach vor Kollegen eigene "Fehler" zu berichten, oder auch nur zu gestehen,das man Situationen als harmloser und sicher eingeschätzt hat. Ich freue mich, das alles gut ging und das es Ärzte gibt,denen das Wohl des Patienten und auch deren Geschichte noch wirklich am Herzen liegt.vielen Dank.:-)
#2 am 17.03.2017 von Svenja Höse (Kinderkrankenschwester)
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Glückwunsch zu Deinem Fazit !
#1 am 17.03.2017 von Tobias Peters (Arzt)
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