Revisionsoperation

20.02.2017
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„Ich muss Sie, auch wenn es ein risikoarmer Eingriff ist, vor der Operation auch auf mögliche Komplikationen hinweisen, die da wären: Konversion auf eine Laparotomie, sprich Erweiterung auf einen größeren Bauchschnitt, zudem Blutung, Wundinfektion, Drainageeinlage, Pneumonie, Thrombose ...“

So ungefähr lief unser Gespräch vor der Operation ab. Kurz darauf lag Frau B. auf dem Tisch, Bauch auf, Blinddarm raus, Bauch zu, fertig. Ein schlichter 30-Minuten-Blinddarm. So weit so schlecht.

24 Stunden postoperativ wird die Patientin hypoton und tachykard. Naja, kann ja mal vorkommen. Nachdem sich auf i.v. Hydratation die Situation nicht bessert, bestimme ich das Hb. Das tief ist. Die Patientin bekommt Erythrozytenkonzentrate, das Abdomen ist weich, die Vitalzeichen bessern sich, das Hb steigt adäquat an und bleibt stabil. Frau B. geht nachhause.

Knapp eine Woche später ...

Knapp eine Woche später kommt sie wieder: Bauchschmerzen. Das Hb ist zwar stabil geblieben, jedoch zeigt sich in der Bildgebung im Unterbauch ein großes Hämatom, das sich mittlerweile infiziert hat. Keine Überraschung.

Ich sehe mir das Video der Laparoskopie noch einmal an, ich bin im Nachhinein nicht wirklich gescheiter. Gut, ein Minigefäß, das so mini ist, dass man nicht einmal einen Gefäßstumpf sieht, hätte ich mit einem Adrenalintupfer stillen können. Habe ich nicht. Wenn ich bei jeder Operation jedes Minigefäß zum absoluten Stillstand bringen möchte, würde ich bei jeder Operation einen Adrenalintupfer benötigen.

Habe ich etwas falsch gemacht?

Frau B. bekommt also Antibiotika. Eine Drainage in ein organisiertes Hämatom einzulegen macht wenig Sinn. Die Situation verschlimmert sich nicht, jedoch tritt auch keine Besserung ein, sodass Frau B. knapp zwei Wochen postoperativ wieder auf dem Tisch landet. Eine eindeutige Blutungsquelle findet sich nicht. Habe ich etwas falsch gemacht, würde ich es anders machen? Nein. Habe ich trotzdem ein schlechtes Gewissen? Oh ja.

Erst nach der ersten revisionspflichtigen Operation fällt man den endgültigen Entscheid, ob man für die Chirurgie geeignet ist. Denn dann muss man sich fragen, ob man es ertragen kann, wenn man einen Mensch für eine Revision erneut in den Saal schieben muss.



 

Bildquelle: Susanne Nilsson, flickr

Artikel letztmalig aktualisiert am 22.02.2017.

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Gast
Entspricht genau meinen Erfahrungen: sowohl im beruflichen, privat sowie bei Domian. (; "Habe ich etwas falsch gemacht,(...)? Nein." Das ist wohl die oft kritisierte, teils nichtexistente Fehlerkultur unter Ärzten & Chirurgen.
#11 am 28.07.2017 von Gast
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Chirurg
#8 @Gast X und #4, selbstverständlich muss eine größere akute Blutung auch AKUT revidiert und gestoppt werden, das macht keinesfalls jede Blutung wie glücklicherweise hier freiwillig selbst, es wird wohl nur ein winziges Gefäß gewesen sein. Z.B. eine Art. Cystika nach Cholecystektomie, oder der Schrecken eines Chirurgen, das rupturierte Aortenaneurysma. Selbst eine Magenblutung kann nicht immer "endoskopisch" gestoppt werden. Ich erinnere mich an eine alte Dame mit "Magenbluten" (nicht zum ersten mal), bei der der Chirurg fast nur "pro forma" nach 8 Konserven gerufen wurde. SCHWIERIGE Situation, keiner wollte die Op wirklich, auch die Angehörigen (Anwalt) nicht, .... nur die alte Dame selbst, sie wollte NICHT sterben und bat den Chirurg, der sie selbstverständlich völlig korrekt aufklärte, ihr die Chance zu geben. Die alte Dame überlebte und er hat so operiert, dass sie keine weiter Blutung im Magen mehr bekam. Nicht alle waren glücklich darüber :-) Ich stimme #2 ausdrücklich zu!
#10 am 26.02.2017 von Chirurg (Gast)
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Gast
nicht jeder kann Auto fahren :-)
#9 am 26.02.2017 von Gast
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Gast X
um Missverständnissen vorzubeugen: mein Kommentar bezog sich lediglich auf die Aspekte Blutung und Hämatom. Der Vollständigkeit halber muss natürlich erwähnt werden, dass für die Entscheidung ob und wann eine Revision oder ob und wann eine Entlassung möglich ist weitere Punkte berücksichtigt werden müssen (> der klinische Verlauf, Bauchschmerzen, Fieber, regelmäßiger Stuhlgang, Verträglichkeit des Kostaufbaus, usw.) und ich bin auch kein "erfahrener Chirurg", der hätte vermutlich einen wesentlich treffenderen Beitrag verfassen können, genaugenommen bin ich noch in Vorbereitung für die Facharztprüfung...
#8 am 25.02.2017 von Gast X (Gast)
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Gast
Finde ich toll, dass ein erfahrener Chirurg auch was dazu sagt, Danke, Gast X!
#7 am 25.02.2017 von Gast
  2
Gast X
@Fr. Brenner: Da die Aufklärung nur auszugsweise wiedergegeben wurde können Sie gar nicht beurteilen ob sie "entschieden zu oberflächlich" war. Sie hätten also eine schockige Pat. ohne eindeutige OP-Indikation "SOFORT eröffnet"? > herzlichen Glückwunsch! Das wäre die Methode gewesen die sie am wahrscheinlichsten getötet hätte! Wie gut dass Sie als Medizinrechts-Anwältin nur Schreibtisch-Täterin sind und mit Ihrem gefährlichen Halbwissen niemandem wirklich schaden können. Eine Indikation zur Revision muss gesichert sein nur dann ist der Eingriff mit all seinen Risiken gerechtfertigt, das müssten Sie doch wissen. Das Risiko wäre zu hoch gewesen, die Patientin musste mit EKs stabilisiert werden! Eine Indikation zur Revision besteht bei fortbestehender aktiver Blutung > was offenbar nicht der Fall war sonst hätte der Hb-Verlauf sich nicht stabilisiert oder wie hier infolge der Infektion des Hämatoms > was erst nach einer Woche passiert ist. Ein sofortiges Sono hätte das Hämatom gezeigt....
#6 am 24.02.2017 von Gast X (Gast)
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Gast X
Fortsetzung: Der Nachweis eines Hämatoms allein wäre aber auch keine sichere OP-Indikation gewesen. Denn viele Hämatome werden wieder resorbiert und verschwinden ohne weitere Probleme. Nur wenn sich das Hämatom in den Verlaufskontrollen vergrößert und damit auf eine erneute Blutung hingewiesen hätte oder wenn sich eine Infektion entwickelt oder bei erneutem Hb-Abfall muss eine Revision stattfinden. Das kann aber wie man sieht eine Weile dauern. Die Frage ist vielmehr ob man die Patientin 1-2 Wochen stationär behalten und regelmäßige Ultraschall- und Blutbildkontrollen hätte machen sollen. Nur dann wäre man auf der sicheren Seite gewesen, aber die meisten Patienten machen so etwas nicht gerne mit. Eine übereilte Revisions-OP (so wie sie vorschlagen: SOFORT) wäre jedoch aus medizinischer Sicht bei nicht-nachgewiesener Indikation und massiv erhöhten Risiken (chirurgisch und anästhesiologisch) nicht zu vertreten.
#5 am 24.02.2017 von Gast X (Gast)
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Bei einem signifikanten Hb-Abfall mit Schock-Symptomatik nicht SOFORT zu eröffnen - das dürfte sogar grob fahrlässig gewesen sein. Im Prozess hat dann der Gutachter das Sagen. Mit DEM müssen Sie sich anlegen. Nicht mit den Juristen. Die Aufklärung war hier zwar entschieden zu oberflächlich, das ist aber bei einer (vital?) indizierten OP nicht das Problem, weil die Patienten darlegen müssen dass sie sich bei korrekter Aufklärung gegen eine OP entschieden hätten. Wenn man auf sorgfältige Blutstillung verzichtet, muss man eben schneller bereit sein wiederzueröffnen. Wo ist das Problem?
#4 am 23.02.2017 von Barbara Brenner (Gesundheits- und Krankenpflegerin)
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"Nachdem sich auf i.v. Hydratation die Situation nicht bessert, bestimme ich das Hb. Das tief ist. Die Patientin bekommt Erythrozytenkonzentrate, [...] Frau B. geht nachhause." Das verstehe ich nicht. Wenn jemand einen derart niedrigen Hb hat, daß mehrere Erykonzentrate gegeben werden müssen, wieso wird derjenige anschließend entlassen, ohne daß vorher geklärt wurde, warum der Hb so niedrig war? Auch wenn die sonstigen Befunde okay waren, hätte mMn in jedem Fall die Ursache des Hb-Abfalls bestimmt werden müssen vor der Entlassung. Nachblutungen können auch bei sorgfältigem Vorgehen vorkommen, aber dem Hb-Abfall nicht auf den Grund zu gehen war nachlässig.
#3 am 23.02.2017 von Annika Diederichs (Tierärztin)
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Gast
Der Fehler ist nicht die Blutung, sondern "das nicht wahr haben wollen". In der modernen Zeit der vorgeschriebenen Antikoagulantien in der Chirurgie auch bei einer Blinddarm-Op beim jungen Menschen, sind sie häufiger geworden, nicht seltener! "Erythrozytenkonzentrate", also mehr als eine! So groß ist das Hämatom mindestens. Na klar muss das revidiert und ausgeräumt werden, nachdem man erstmal "erleichtert ist", dass es sich selbst tamponiert hat. Auch ein Drain macht Sinn, viel mehr als Antibiotika. Es geht dabei nicht um die Optik! Trotz allem kein Beinbruch, Kollegin, aus Fehlern lernt man. Wichtig ist, der Patient geht vor, nicht die eigene Empfindlichkeit. Chirurg wird man nicht von heute auf morgen, das dauert mindestens bis zum Facharzt (Oberarzt), genau dann, wenn man alleine entscheiden muss. In einer vernünftigen Abteilung darf man das NICHT vorher.
#2 am 23.02.2017 von Gast
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Oh je- tachycardia und hypoton? Vllt. Hätte ja ein einfacher Blick auf die Patientin auch schon zur Diagnose geführt- oder war sie dabei hocherrötet im Gesicht? Und die sparsame Variante ohne Revision nach dem offensichtlichen Blutverlust halte ich persönlich für tatsächlich falsch- Und ein Chirurg - hat das Messer und muss mit den Folgen leben, da musser durch. Einfach ist was anderes.
#1 am 22.02.2017 von Lydia Wolf (Ärztin)
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Normalerweise spritzt er zu Hause ein lang wirksames Insulin, allerdings ist sein Blutzucker wegen seiner aktuellen mehr...
Sprich: Blut kommt hinten raus. Was macht man als Chirurgin in dem Fall gleich zu Beginn, also nachdem man die Fragen mehr...

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