Vom ersten Eindruck getäuscht.

29.01.2017

Der erste Eindruck zählt. Diese Weisheit gilt nicht nur für Vorstellungsgespräche und bisweilen auch für die Liebe, sondern findet auch in der Medizin Anwendung. Doch manchmal kann man sich vom ersten Eindruck auch täuschen lassen. So geschehen in meinem Fallbeispiel.

Ein Patient mit Rückenschmerzen und Lähmung der Beine wird in der Notaufnahme vorstellig. Als ich in das Behandlungszimmer komme, passt gleich alles wie die Faust aufs Auge.

Vom Habitus her der Typ Ottfried Fischer, außerdem kurzatmig, Kettenraucher. Der Einweisungsschein vom Hausarzt verrät V.a. Spinalkanalstenose. Ich denke mir, klingt plausibel. 

Anamnese

Der Patient berichtet von starken Rückenschmerzen, dies schon seit 14 Tagen. Zusätzlich könne er nun immer schlechter die Beine bewegen. Er bringe sie kaum mehr hoch. Bandscheibenvorfälle seien, wie zu erwarten war, bekannt. Missempfindungen der Beine habe er auch. Blasen- und Mastdarmstörungen werden verneint.

Die körperliche Untersuchung

Die symptomorientierte Untersuchung ergibt: Paresen, vor allem, distal KG 4/5, Fußhebung- und senkung. Aber auch proximal, also in der Hüftbeugung. Die Symptome scheinen mir etwas asymmetrisch verteilt zu sein, mit leichtem Schwerpunkt auf der rechten Seite. Die Muskeleigenreflexe sind zu meinem Erstaunen beidseits, wenn auch etwas abgeschwächt, aber doch auslösbar. Pyramidenbahnzeichen negativ.

Diagnostik

Für mich scheint also der Verdacht der Spinalkanalstenose oder wie auch immer gearteten Myelopathie plausibel. Nach Rücksprache mit dem Oberarzt wird ein CT, MRT ist leider nicht möglich, der Lendenwirbelsäule gemacht. Telefonisch habe ich den Patienten schon bei den Neurochirurgen angemeldet.

Und siehe da – nichts. Kein erklärender Befund.

Also nochmals Rücksprache mit dem Oberarzt. Eine Etage höher, ok na gut, dann nochmal die Brustwirbelsäule. Doch auch hier nichts.

Neue Arbeitsdiagnose

Also, dann nochmal die Anamnese. In der Re-Exploration mit dem Oberarzt berichtet der Patient nun, dass die Paresen zunächst schwächer ausgeprägt gewesen seien und im Verlauf zugenommen hätten und sich auch nach oben ausbreiteten. Rückenschmerzen, ja die habe er ja immer. Achja, und vor 4 Wochen hätte er Magen-Darm-Grippe gehabt. Jetzt klingelt es bei uns!

Planänderung: Neurochirurgen werden abgesagt. Stattdessen wird die Punktionsnadel bereitgelegt. Neue Arbeitsdiagnose ist ein Guillain-Barrè-Syndrom (GBS) oder auch akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (AIDP).

Gefühlte zwei Stunden und zehn Punktionsnadeln später, steht der Befund. Es ist tatsächlich ein GBS. Im Liquor zeigt sich eine zytoalbuminäre Dissoziation, also eine Proteinerhöhung bei normaler Zellzahl. Auch wenn der Liquor nicht immer so eindeutig sein muss, dient er natürlich auch dem Ausschluss von Differentialdiagnosen wie Myelitis, Borreliose. Denn in den ersten zwei Erkrankungstagen zeigen 85 % der Patienten einen normalen Liquor. Auch nach einer einer Woche sind es noch 35 %. Gut also, dass mein Patient indolent war und erst viel später gekommen ist.

Was gehört noch zum(r) GBS/AIDP

Pathogenetisch wird eine Kreuzreaktion gegen ein infektiöses Agens angenommen. Meist geht dem GBS ein gastrointestinaler Infekt (Campylobacter) voraus. Es kommt dann zu Autoantikörpern gegen Myelinbestandteile.

Klassischerweise berichten die Patienten von flüchtigen Reizsymptomen und Schmerzen. Ein beträchtlicher Teil beklagt auch Rückenschmerzen meist wenige Tage vorher bis zum Beginn der Parese. Mein Patient hatte fortbestehende Rückenschmerzen, was vielleicht doch auch seinem Gewicht geschuldet war. 

Meist sind die Paresen distal symmetrisch. Asymmetrische Paresen sind aber kein Ausschlusskriterium, wenn auch ungewöhnlich. Im Verlauf kommt es zu einer Areflexie. Doch auch das Fehlen einer Areflexie ist, wie war es anders zu erwarten, kein Ausschlusskriterium.

Monitoring für GBS-Patienten

Im Verlauf der Erkrankung kann es zu einer Hirnnervenbeteiligung kommen. Ich kann mich da an einen Fall mit bilateraler Facialisparese erinnern. Diese Patienten können natürlich auch unter einer Ateminsuffizienz leiden. Autonome Dysregulationen mit Tachkardie, Asystolie, orthostatischer Dysregulation (Frequenzstarre!) können vorkommen.

Patienten mit GBS gehören deshalb auf eine Intermediate-Care-Station mit kontinuierlichem Monitoring.

Neurografische Befunde beim GBS sind F-Wellen-Verlust bzw. verlängerte F-Latenz, Auftreten von A-Wellen, Leitungsblöcke, temporale Dispersion und erniedrigte MUAP. Dies aber nur der Vollständigkeit halber.

Fazit

Was habe ich aus diesem Fall gelernt.

1) Der zeitliche Verlauf bei Auftreten von Paresen ist wichtig!

2) Vertraue nie dem Einweisungsschein!

3) Lass dich nicht vom ersten Eindruck täuschen!

Nach mehrtägiger Gabe von Immunglobulinen bildeten sich die Paresen in der Tat auch zurück.

 

Bildquelle: Aidan Jones, flickr

Artikel letztmalig aktualisiert am 18.05.2017.

48 Wertungen (4.83 ø)
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Traue nie einer orthopädischen Einweisungsdiagnose ;-) :-)
#3 am 05.02.2017 von Dr. med. Thomas Georg Schätzler (Arzt)
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Schöne Darstellung. Aber warum: "passt wie die Faust aufs Auge"? Die passt dem Sprichwort nach bekanntermaßen eben nicht. Insofern hat es dann doch wieder gestimmt.
#2 am 05.02.2017 von Dr. med. Manfred Pieringer (Arzt)
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Der Trick ist, grundsätzlich zu versuchen, die eigen Vermutung zu widerlegen (Nullhypothese).
#1 am 03.02.2017 von Annika Diederichs (Tierärztin)
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