7 Dos bei akuter Depression in der ärztlichen Grundversorgung

11.01.2017
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In der Allgemeinmedizin, in der Gynäkologie oder in der Neurologie, es kann schnell passieren: Plötzlich sitzt ein Patient mit einer akuten Depression vor Ihnen. Weinend, verzweifelt oder getrieben und vorwurfsvoll, oft voller Angst. Häufig erleben Patienten ein absolutes „Getrenntsein“ von der Welt, die nicht mehr viel mit ihnen zu tun zu haben scheint.

Beim Arzt hingegen stellt sich nicht selten Ärger, Müdigkeit oder das Gefühl der Lähmung und Hilflosigkeit ein. Folgende sieben Dos sollen Ihnen Impulse geben, das Bestmögliche für Ihren Patienten zu tun.


Kurz zum Hintergrund:

Ätiologisch bedeutsam sind bekanntermaßen psychische, biologische und soziale Faktoren, die in ihrer Konstellation zum Ausbrechen einer depressiven Erkrankung führen oder nicht. Auf psychischer Ebene kann eine Depression verkürzt als die Erkrankung des Mangels und des Verlustes bezeichnet werden. Dies drückt sich bereits in der Symptomatik aus: Mangel an Freude, Verlust an Antrieb und Motivation, innere Leere usw.


Auch der Auslöser ist häufig ein realer oder auch nur phantasierter Verlust, der einen alten, meistens früher im Leben erworbenen emotionalen Mangel zum Dekompensieren bringt und zum Vollbild einer Depression führt. Beispiele für solche Schlüsselsituation sind etwal der Verlust der körperlichen Fitness (z. B. durch eine Krankheit), drohender oder erfolgter Verlust des Arbeitsplatzes, das Ende einer Partnerschaft, ein Schwinden der eigenen Leistungskraft oder Ähnliches.


Was tun, wenn ein depressiver Patient plötzlich vor Ihnen sitzt?

Trotz der großen Sogwirkung in die sich entfaltende bleierne Schwere, sollte unbedingt die somatische Seite gründlich abgeklärt werden: Anämie? Schilddrüse? Infekte? Autoimmunkrankheiten? Neoplasmen? Demenz? Parkinson? KHK? ...
Auch pharmakologische Ursachen sind häufig: Antihypertensiva, Sedativa, Antiepileptika, Analgetika, Hormone, Chemotherapeutika, Inferferon (!) ...
 

Fragen Sie nach Suchtmitteln, denn die Komorbidität mit Suchterkrankungen wird mit bis zu 60 Prozent erhoben. Hier lohnt es sich aktiv und wiederholt nachzufragen. Ganz explizit nicht, um eine mögliche „Selbsttherapie“ des Patienten zu verurteilen, sondern um die notwendigen Schritte in eine Depressionsbehandlung einzuleiten, dazu würde dann ggf. eine Suchtberatung gehören.
 

Die S3-Leitlinie Depression weist darauf hin, dass Patienten häufig nicht über typische depressive Kernsymptome berichten. Stattdessen schildern sie unspezifische Schlafstörungen, Schmerzen, Krankheitsgefühl, Appetitminderung sowie diverse Körperbeschwerden. Hier sollte unbedingt aktiv exploriert werden, eine schnelle Methode dafür wäre der Zwei-Fragen-Test.
 

Aufklärung ist ganz entscheidend. Eine riesige Entlastung bereitet es den Patienten häufig, wenn man die Verdachtsdiagnose mitteilt: „Bei Ihnen gehe ich vom Vorliegen einer Depression aus.“ Man kann dazu erklären, dass es sich um eine häufige Erkrankung handelt, dass sie unfassbar belastend und alles andere als eine vorübergehende Traurigkeit oder „schlechte Stimmung“ ist. Dass sie aber gleichzeitig heute gut behandelbar ist und „ich als Ihr Arzt werde jetzt sofort mit Ihnen zusammen beginnen, Maßnahmen ergreifen, damit wir Ihnen Linderung verschaffen können“. Ebenso wird es oft als hilfreich erlebt, über weitere mögliche Symptome aufgeklärt zu werden.
 

Eine erste Interventionen in der Grundversorgung könnte es sein, Zuversicht zu vermitteln („Ich kann Ihnen sagen, dass es Ihnen auf jeden Fall wieder besser gehen wird“), dem Patienten Entscheidungen abzunehmen („Ich schreibe Sie krank und möchte Sie in sieben Tagen wiedersehen“), positive Aktivitäten zu verordnen, konkrete Hilfe anzubieten („Bezüglich Ihrer Unruhe kann ich Sie mit einem schlaffördernden Medikament unterstützen“). Es ist häufig ein direktives Vorgehen nötig, um die Mitarbeit des Patienten zu erreichen. Dont's sind Ermahnungen, Aggressionen persönlich nehmen, intransparentes Vorgehen, Bagatellisieren der Beschwerden und „psychologisieren“ der Beschwerden.
 

Schließlich sollte das Suizidrisiko unbedingt im Auge behalten werden, das heißt aktives, offenes Nachfragen: „Denken Sie daran, sich das Leben zu nehmen? Haben sie es schonmal versucht? Haben Sie Vorbereitungen getroffen? Was hat Sie bisher davon abgehalten (Ressourcen herausarbeiten)?“

Das konkrete Sprechen über mögliche Todeswünsche erhöht das Suizidrisiko nicht. Alle Formen suizidaler Gedanken sind ernst zu nehmen. Maßnahmen können je nach Schwere und Phase der Suizidalität ein klares Kontaktangebot mit konkreten Anschlussterminen, eine Antisuizidvereinbarung, ggf. stationär-psychiatrische oder -psychosomatische Akutbehandlung sowie medikamentöse Maßnahmen sein.

Als klinisches Instrument zur Einschätzung der Suizidalität empfiehlt sich auch der „Fragenkatalog nach Pöldinger“, der auch fest in der Praxissoftware hinterlegt werden – hat den Vorteil, dass man gleichzeitig gründlich dokumentiert hat.
 

Die Weiterbehandlung kann in Absprache mit dem Patienten parallel zur Grundversorgung initiiert werden: ambulante und stationäre Angebote aus den Fachgebieten Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Psychiatrie und Psychotherapie oder alle anderen Fachgebiete, wenn die Qualifikation Psychosomatische Grundversorgung oder die Zusatzbezeichnung Psychotherapie vorhanden ist. Weiterführend kann eine ambulante Psychotherapie indiziert sein. Medikamentös können Antidepressiva, Neuroleptika und Tranquilizer zum Einsatz kommen. Zu unterscheiden ist die akute Medikation zur schnellen Entlastung von schweren Symptomen (ggf. mit Suizidalität) und eine etwaige längerfristig angelegte antidepressive Pharmakotherapie. Eine spezifische Behandlung der Depression sollte übrigens auch erfolgen, wenn somatische oder pharmakologische Befunde (mit)ursächlich sind.

Zusammenfassung: 
Depressionsbehandlung in der ärztlichen Grundversorgung heißt schneller Beginn, realistisches Ziel, umschriebene Inhalte, pragmatisches und aktives Vorgehen unter Fokussierung auf eine unterstützende, tragfähige Arzt-Patienten-Beziehung.

Zuerst erschienen auf: www.psychosomatikum.com

 

Bildquelle: Lee Coursey, flickr

Artikel letztmalig aktualisiert am 15.01.2017.

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#14 Ich kenne das als ggr.-mgr. Hyperventilation im Ruhezustand, die bei ansonsten körperlich gesunden Patienten gesehen wird, welche unter Dauerstreß stehen - bspw. BPSler. Darum vermute ich eher einen psychosomatischen Hintergrund als einen hormonellen.
#15 am 20.01.2017 von Annika Diederichs (Tierärztin)
  0
Gast
Zur Labordiagnostik sollte auch die Co2 Spannung mittels Blutgasanalyse beim Lungenarzt gemessen werden- niedrige Werte bedeuten eine hohe Atemfrequenz meist Folge einer hormonellen Dysbalance.Hierin besteht das missing link zwischen Hormonen und Mandelkern
#14 am 19.01.2017 von Gast
  0
Gast
#12: Ist kein Oder - siehe letzter Satz: "Eine spezifische Behandlung der Depression sollte übrigens auch erfolgen, wenn somatische oder pharmakologische Befunde (mit)ursächlich sind."
#13 am 15.01.2017 von Gast
  0
Gast
Eine Frage: Weshalb Somatik ODER Depression? Kann der Patient nicht an beidem gleichzeitig leiden?
#12 am 15.01.2017 von Gast
  0
Danke für diesen Artikel. Oft ist mit der Aussage: "Ihre Beschwerden sind depressiv" oft verbunden: "Eigentlich kann man nichts für Sie tun." Wichtig wäre mir noch eine sachliche, gute Information über Medikamente und eventuell damit verbundene Absetzschwierigkeiten. Es fördert meine compliance nicht und hilft auch meinen Depressionen nicht, wenn ich nach einem halben Jahr zusätzlich zu meinem Problem noch 20 Kilo schwerer bin. @psychiatrietogo hat im letzten podcast sehr gut bemerkt, dass der Patient entscheiden muss, welche Nebenwirkungen er akzeptiert und welche auf keinen Fall - auch wenn das gegen das Lieblingspsychopharmakon des behandelnden Arztes geht. Zur Behandlung: Leider ist es einfacher, eine Zwangseinweisung auf eine geschlossene Station eines Krankenhauses zu bekommen als einen Termin bei einem niedergelassenen Psychiater oder Psychotherapeuten. Am ehesten geht es , wenn der Hausarzt den Kollegen anruft.
#11 am 15.01.2017 von Remedias Cortes (Nichtmedizinische Berufe)
  0
Die ab dem nächsten Quartal für alle nichtärztlichen und ärztlichen Psychotherapeuten verpflichtend eingeführte psychotherapeutische Sprechstunde könnte hier zumindest eine gewisse Entlastung bringen.
#10 am 15.01.2017 von Dr. rer. medic. Martin Peveling (Arzt)
  1
@ Dr. Fender es gibt bei leichten bis mittelschweren Depressionen online-Programme (zb Depraxis24 wird von DAK auch bezahlt; und eins von der Technikerkasse) die einen sofortigen auch begleiteten Therapiestart ermöglichen. Über Depraxis24 habe ich einen Vortrag gehört, es ist auf 3 Monate angelegt und kann damit sinnvoll die Zeit die auf einen Therapieplatz gewartet wird überbrücken.
#9 am 14.01.2017 von Dipl.-biol. Ulrike Schütt-Berg (Heilpraktikerin)
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Zu Punkt 7: Denken Sie auch daran, wie schwierig es ist, einen Therapieplatz in den Fachgebieten Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Psychiatrie und Psychotherapie etc. zu bekommen? Da muss man Wochen und Monate warten. Was macht man bis dahin??
#8 am 14.01.2017 von Dr. Helmut Fender (Arzt)
  1
Gast
Punkt 1 ist extrem wichtig. Ich habe schon mehr als einen Patienten gesehen, der eine jahrelange Vorgeschichte mit unterschiedlichsten Antidepressiva hatte und dessen "somatoforme Beschwerden" durch einen Gleitwirbel kamen, den er sich sicherlich nicht wegen schlechter Haltung durch Depressionen erworben hatte.
#7 am 14.01.2017 von Gast
  2
Gast
...und, auch bei noch recht jungen Männern, das Testosteron nicht zu vergessen! Ebenso wichtig ist die Wortwahl. Wer depressiv ist versteht recht schnell: " Du hast einen Vogel!" statt: "Sie haben möglicherweise eine Erkrankung, die sich auf Ihre Gemütslage auswirkt und Sie vieles negativer sehen lässt, als es ist."
#6 am 13.01.2017 von Gast
  0
#3 Das sehe ich anders. Am allerschimmsten finde ich Ihren Satz: „Ich kann Ihnen sagen, dass es Ihnen auf jeden Fall wieder besser gehen wird.“ In leichten Fällen würde es vielen Patienten auch ohne ärztliche Behandlung besser gehen. In schweren Fällen dagegen kann man dieses Versprechen manchmal nicht halten und dann verliert man das Vertrauen ausgerechnet der Patienten, die eine vertrauensvolle Beziehung zu ihrem Arzt am dringstenden benötigen.
#5 am 13.01.2017 von Annika Diederichs (Tierärztin)
  8
Bei der Somatik fehlt mir der Vitamin D3 Status, ein gravierdender Mangel führt unter UMständen sehr schnell zu depressiven Symptomen und kann sehr schnel behoben werden !
#4 am 13.01.2017 von Dipl.-biol. Ulrike Schütt-Berg (Heilpraktikerin)
  7
Gast
Medikamente sind sicherlich für manche Patienten vorteilhaft u. sie haben etwas, woran sie glauben können, aber bei beruflichen finanziellen Problemen ändert dies nichts. Manchmal sollte eher Hilfe vor Ort u. für die Zukunft eines Patienten geschaffen werden. Dies brächte oft mehr u. einen längeren Erfolg! Der Patient hätte wieder Zukunftsperspektiven u. nicht nur leere Worte u. eine Packung Tabletten!
#3 am 13.01.2017 von Gast
  1
Sollte man nicht als aller erstes Abklären, ob überhaupt eine Notwendigkeit für eine Behandung besteht? Zu klären wären Art und Schwere der Depression, die Lebenssituation des Patienten und dessen Vorstellungen über das weitere Vorgehen. Eine schulmedizinischen Therapie ist bei Depressionen nur eine Option von vielen und ganz sicher nicht immer die beste.
#2 am 13.01.2017 von Annika Diederichs (Tierärztin)
  22
Punkt 1 ist sehr wichtig wird leider zu oft negiert, das körperliche Erkrankungen zu depressiven Zuständen führen können. Eine gründliche körperliche Diagnostik inklusive Labor signalisiert auch dem Patienten, das seine Beschwerden ernst genommen werden. Psychologisierendes Gerede, um den Patienten loszuwerden, ist für den Patienten keine gute Lösung.
#1 am 13.01.2017 von Dr. med. Walter Müller (Arzt)
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