Die Erkenntnis kommt zum Schluss

29.12.2016
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Die Tochter kommt mit ihrem 85-jährigen Vater eigentlich zu einer Unzeit. Es ist circa 23 Uhr. Beide haben in den Warteräumen der Notaufnahme schon 2 zwei Stunden verbracht.

„Herr Doktor, mein Vater ist seit drei Tagen so unsicher auf den Beinen, er sieht verschwommen, fühlt sich schlapp und ist auch schon zwei Mal gestürzt. Mit dem Wasserlassen hat er auch so seine Probleme.“ Ich schaue den älteren Herrn an. Auf den ersten Blick sehr gepflegt. Ich sehe zwei Hörgeräte. Das kann ja wieder was werden, denke ich mir. Die Tochter fährt fort: „Weil er so verschwommen sieht, waren wir auch beim Augenarzt. Der gab ihm Tropfen, seine Augen seien so trocken, sagte er. Geholfen hat das aber nicht.“

Der Vater ist sehr freundlich im Kontakt. Wie zu erwartet, gestaltet sich die Anamnese wegen seiner Schwerhörigkeit etwas problematisch. Er berichtet ähnliche Beschwerden wie die Tochter. Verschwommensehen, Gangunsicherheit, Stürze, aber auch das Wasserlassen bereite ihm Probleme. Was aber nicht neu sei. An Vorerkrankungen bringt er in diesem Alter einiges mit. Diabetes Mellitus, Bluthochdruck, Prostatahyperplasie.

Die Adduktion des Auges ist beeinträchtigt

Da die Beschwerden insgesamt schwer zu greifen sind, beginne ich mit der Untersuchung. Ich fange mit den Hirnnerven an. Dabei fällt relativ bald auf, was nicht stimmt. Bei der Prüfung der Augenbewegungen bemerke ich, dass beim Blick nach rechts, das linke Auge in der Mitte verharrt, die Adduktion also beeinträchtigt ist. Na toll, denke ich mir, und das natürlich wieder zu einer Uhrzeit, zu der kein fachärztliches Backup vor Ort ist. Bei dem Patienten bestand also eine Parese des M. rectus medialis. Meist hervorgerufen durch eine Okulomotoriusparese.

Diese war aber inkomplett. Da die Lidhebung nicht betroffen zu sein schien, die Pupille normal reagierte und das Auge auch nicht nach außen oben abgewichen war, handelte es sich um eine inkomplette äußere Okulomotoriusparese. Differentialdiagnostisch dachte ich auch an eine Internukleäre Opthalmoplegie (INO), die sich aber durch eine dissoziierten Blickrichtungsnystagmus mit erhaltener Konvergenz von einer Okulomotoriusparese unterscheidet. Dissoziierter Blickrichtungnystagmus war nicht festzustellen, aber die Konvergenzreaktion war jetzt nicht so gut zu beurteilen, gerade bei engen Pupillen und wenig kooperativen Patienten ist das schwierig.

Nicht, dass es doch ein Schlaganfall ist?

Eine INO wäre ein Hinweis auf einen Schlaganfall. Der Patient berichtete auch von tagelang anhaltenden retroorbitale Schmerzen am betroffenen Auge. Ätiologisch würde dies gut zu einer mikroangiopathisch bedingten Parese passen, da diese mit Schmerzen einhergehen kann. Meine Arbeitsdiagnose stand also.

Nichtdestotrotz. Es war schon kurz vor Mitternacht, mein differentialdiagnostisches Denken etwas langsamer und unsicherer. Ich dachte nur, was wenn es doch ein Schlaganfall ist (sei er nun hämorrhagisch oder ischämisch). Gerade im hinteren Stromgebiet kann dies fatal sein, wenn der Thrombus appositionell wächst, ist der Patient im schlimmsten Fall im Vollbild einer Basilaristhrombose. Ja, solche Gedanken gehen einem durch den Kopf, wenn man Patienten mit ähnlichem Verlauf schon mal gesehen hat.

Der Befund war dann doch überraschend

Ich rief mich zur Räson. Um etwas „Größeres“ auszuschließen, ließ ich dann doch ein natives CT machen. Natürlich war mir bewusst, dass ich sicher nur eine Blutung ausschließen könnte. Kontrastmittel gab die Niere des Patienten nicht her und ein solches Risiko wollte ich dann doch nicht eingehen. Denn der restliche Untersuchungsbefund war soweit ohne Hinweis auf einen Schlaganfall. Der Befund des Radiologen attestierte einen altersentsprechenden Normalbefund.

Ich erläuterte also meine Verdachtsdiagnose einer mikroangiopathisch bedingten inkompletten Okulomotoriusparese und nahm den Patienten, mit dem Hinweis, dass ein MRT notwendig sei, auf Station auf. Falls sich kein wegweisender Befund zeigen würde, müsse noch eine Lumbalpunktion gemacht werden, erklärte ich dem Patienten.

Tage später erkundigte ich mich nach dem Verlauf. Es zeigte sich in der Kernspintomographie ein frontobasales Meningeom. Das hatte ich als Ursache für eine Okulomotoriusparese noch nicht gesehen. Meine drei Arbeitsdiagnosen waren vaskulär, entzündlich, idiopathisch. An alles andere habe ich nicht so wirklich geglaubt. So kann man sich täuschen.

 

Bildquelle: Robert Couse-Baker, flickr

Artikel letztmalig aktualisiert am 11.01.2017.

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Gast
Schöne Anleitung für jeden der mit Akut Diagnostik zu tun hat und niemals sich und seine Diagnose als Abschluss der Behandlung betrachten sollte. Irren ist menschlich, nur der, der nicht an seiner eigenen Diagnose zweifelt ist weit davon entfernt ein guter Mediziner zu sein!!! Hochachtungsvoll und weiter so.. anonyme ZÄ!
#6 am 12.01.2017 von Gast
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Neuro?Logisch!
Finde ich gut. Könnte ich mir als Leitfaden für mich vorstellen.
#5 am 10.01.2017 von Neuro?Logisch! (Gast)
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Gast
Mein früherer Chef hat immer gesagt, man schulde dem Patienten nicht gleich eine korrekte Diagnose, aber eine korrekte Diagnostik. Alles korrekt gelaufen!
#4 am 10.01.2017 von Gast
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Sie haben richtig gehandelt, obwohl sie das Meningeom "nicht auf dem Schirm" hatten. Gut, dass Sie diesen Fall an die community weiterleiten :-))
#3 am 10.01.2017 von Anke Niggenaber (Weitere medizinische Berufe)
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Je nun, Ihnen war bewußt, das die Diagnostik nicht abgeschlossen war und Sie haben ein MRT verlangt. Das hat zwar Ihren Verdacht nicht bestätigt, war aber ebenso gut geeignet, den wesentlichen Befund zu liefern. Alles richtig gemacht.
#2 am 10.01.2017 von Annika Diederichs (Tierärztin)
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Gast
Das ist ebenso mutig wie lehrreich von Ihnen! MfG
#1 am 10.01.2017 von Gast
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