Worst case.

26.11.2016
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Notaufnahme. Ich soll bitte kommen. Patientin mit Z.n. erstmaligem epileptischen Anfall. Ich komme in den Behandlungsraum. Vor mir eine circa 60-jährige Patienten. Warum Sie hier sei? So genau wisse sie das nicht. Aber es gehe ihr gut, also kann es so schlimm nicht gewesen sein, sagt sie.

Woran sie sich erinnern könne? Sie saß beim Kaffee in der Altstadt. Die nächste Erinnerung habe sie dann wohl an den Moment, als die Rettungssanitäter sie ins Auto gehievt haben.

Die Patientin hat letzte Woche ihre Chemo beendet

Dann erzählt mir die Patientin von ihrem Lungenkrebs. Sie habe letzte Woche die letzte Chemo gehabt und laut ihrem Onkologen habe sich der Krebs sehr gut zurückgebildet. „Sie können gar sich gar nicht vorstellen, wie sehr mich das freut“, sagt sie noch zu mir. In den Unterlagen lese ich, dass sie eine prophylaktische Ganzhirnbestrahlung hatte.

Ich will nicht gleich den Teufel an die Wand malen. Es muss ja nicht gleich eine Hirnmetastase sein, die ihr den erstmaligen epileptischen Anfall verschafft hat.

Dann also weiter mit der körperlichen Untersuchung. Kein Meningismus, keine Aphasie. Hirnnerven unauffällig. Doch was ist nun? Beim Armhalteversuch fällt der linke Arm leicht ab. Faustschluss, Armbeugung, Armstreckung im Seitenvergleich linksseitig mehrfach, dann doch reprodzierbar geringer, so 4+/5.

Ich entscheide mich für ein CT

In Anbetracht der Anamnese entschließe ich mich doch für eine Computertomographie, auch wenn beim erstmaligen Anfall natürlich eine MRT besser wäre. Aber aufgrund des doch auffälligen körperlichen Untersuchungsbefundes ziehe ich eine CT vor.

Als ich die Bilder durchscrolle denke ich nur „So ein Scheiß“. Rechts frontal zeigt sich etwas, das ziemlich gut mit einer Metastase und einem perifokalem Ödem vereinbar ist. Der Kreis schließt sich.

Was sage ich nun der Patientin? Gerade erst die Chemotherapie abgeschlossen und voller Hoffnung. Und nun der worst case. Meine Schicht ist bald zu Ende. Ich sage ihr nur, es sei etwas nicht in Ordnung, dass wir aber noch ein MRT-Befund bräuchten, um genaues zu sagen und übergebe an meine Kollegin.

 

Ergänzung: Ich begann natürlich mit Dexamethason sowie Levetiracetam.

Bildquelle: Jason Rosenberg, flickr

Artikel letztmalig aktualisiert am 13.12.2016.

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Neuro?Logisch!
@Harald Hebrank: Vielen Dank für Ihren Kommentar.
#7 am 13.12.2016 von Neuro?Logisch! (Gast)
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Fortsetzung von #5: Die Diskussion, welche Diagnostik jetzt die optimale gewesen wäre war, denke ich, nicht wirklich Ihre Frage. Danke für Ihren Einsatz und das (wohl auch erfahrungsbedingt eingeübte) Taktgefühl, ich persönlich empfinde Ihr Verhalten als sehr stimmig!
#6 am 13.12.2016 von Harald Hebrank (Arzt)
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Respekt für Ihre Ehrlichkeit: - ehrlicher Ausdruck Ihrer persönlichen Betroffenheit - Darstellung des Dilemmas: Sie wollen offen zum Patienten sein, sehen aber auch den wahrscheinlichen Schock für die Patientin bei voller Darstellung der neuen Erkenntnisse, Sie kennen die genauen individuellen Details (noch) nicht, können die Patientin damit auch nicht weiter begleiten und müssten Sie gerade wieder alleine lassen. Gar nichts sagen ist aber auch keine Option (das hört der Pat. dann u.U. als "alles OK", was ja nicht stimmt). Hierfür irgendwie eine geeignete Reaktion und (einigermaßen) passende Worte zu finden ist für mich auch höchste ärztliche Kunst. Was ich wichtig finde: das Dilemma an das behandelnde Team weitergeben, die noch ausstehende Aufkärung darf auch nicht zu lange aufgeschoben werden. Das hat aber auch mit der Übergabe an die Kollegin ja stattgefunden. --> Fortsetzung siehe #6
#5 am 13.12.2016 von Harald Hebrank (Arzt)
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Neuro?Logisch!
@#2: Sie haben unrecht. Der neurologische Untersuchungsbefund war auffällig, also war das CCT absolut gerechtfertigt, aus Gründen wie Kommentator #3 schon schreibt.
#4 am 13.12.2016 von Neuro?Logisch! (Gast)
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Ärztin
@Gast Nr.2: Sie haben insofern Recht, dass eine cMRT zur Darstellung von Hirnmetastasen und Ischämien besser geeignet ist als eine cCT, jedoch war in diesem Fall die CT trotzdem das richtige Vorgehen: Im Falle eines erstmaligen Krampfanfalles ist eine sofortige Bildgebung zum Ausschluß einer Blutung erforderlich. Selbst wenn die Vorgeschichte hier bereits eine Metastase vermuten lässt > auch Metastasen können bluten. In den meisten Kliniken ist kein MRT im Dauerbetrieb verfügbar, oft ist es nur an Wochenenden tagsüber möglich eine MRT zu bekommen und selbst dann dauert die Wartezeit und die Untersuchung sehr lange. Was wenn der Patient während der Untersuchung wieder das Bewusstsein verliert und aspiriert? Da ist es besser am Aufnahmetag eine cCT zu fahren, dann auch gleich mit einer antikonvulsiven Therapie zu beginnen, ggf. Dexamethason zusätzlich und dann sobald sich die Situation stabilisiert hat später zur Verlaufskontrolle des Ödems und zur Therapieplanung eine MRT.
#3 am 13.12.2016 von Ärztin (Gast)
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Gast
Absolut hinausgeworfenes Geld ein CCT zu machen, da gerade aufgrund des auffälligen Befundes ein MRT notwendig ist, um die Ursache zu klären (frische Ischämie usw.) und in diesem Fall die Anzahl der Hirnmetastasen und damit die Grundlage für eine eventuelle Therapie zu klären.
#2 am 12.12.2016 von Gast
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Gast
Ich kenne die Situation nur zu gut - ein unerfreuliches Gespräch für Arzt und Patient, dabei das Problem, daß man nicht der Hauptbehandler ist, und dann noch Diagnostik aussteht. Sicherlich ist es sinnvoll, hier erst einmal die cMRT abzuwarten. Die berühmten "breaking bad news"-Kurse können als Vorbereitung auf solche Situationen nach meiner ERfahrung sehr nützlich sein.
#1 am 12.12.2016 von Gast
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