Picture Perfect, Pathetic

21.05.2016
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Nachdem ich unter save-yourself.de schon mal meinen Hang zu dramatischer Musik betont habe, möchte ich das gerne an dieser Stelle wiederholen.

"Picture Perfect, Pathetic" ist 2005 auf dem Album "Kllling with a Smile" der australischen Metalcoreband "Parkway Drive" erschienen. Der Text passt nicht wirklich zu der im Folgenden von mir geschilderten Situation, wohl aber der Titel, der frei übersetzt so etwas wie, "bildhübsch, mitleiderregend" bedeutet. 

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Vor nicht einmal einer Stunde saß ich im Aufenthaltsraum eines großen Schwerpunktversorgers und habe mich mit Kollegen eines anderen Rettungsdienstbereichs unterhalten. Die Kollegen waren ziemlich begeistert darüber, dass sie grade das erste Mal miterlebt haben, wie eine NIV durchgeführt wurde. Kann ich verstehen. Ist spannend... und ein Segen für eine Menge unserer Patienten.

Dann aber sagte einer der Kollegen voller Leidenschaft, dass der Notarzt sich zwischendrin nochmal "zum Patienten gedrängelt" hat, um einen Schnappschuss mit seinem Handy anzufertigen, da er regelmäßig an irgendeiner Berufsfachschule unterrichte. Schnell schob er noch ein, dass er das Gesicht dann ja bestimmt verpixeln würde. Das ist bei einer NIV natürlich ganz schön clever. Es ist ja nicht so, dass grade das Gesicht der Bereich von Interesse in diesem Foto wäre. Hier mal ein Beispiel (unten in der Mitte). 100 Mark darauf, dass ich den Herrn auf der Straße erkenne, wenn ich ihm begegne.
Diese Situation ist bekanntermaßen kein Einzelfall. Das macht es für mich spannend, da mal ein paar drüber nachzudenken. Viele von Ihnen wissen vielleicht, dass die Medizin eigentlich eine sehr traurige und umstrittene Geschichte hat. Viele Erkenntnisse der modernen Wissenschaften wurden in Menschenversuchen gewonnen. Die berühmtesten sind hier wohl die der Nationalsozialisten. Aber auch andere Großmächte haben sich hier nicht mit Ruhm übergossen. Unter anderem als Konsequenz hieraus wurde 1964 die Deklaration von Helsinki verfasst, die neben Regularien für Versuche am Menschen auch allgemeine medizinethische Prinzipien vorgibt.

Die beiden Moralphilosophen James Childress und Tom Beauchamp veröffentlichten im Jahr 1977 ihr Vier-Prinzipien-Modell, welches "im Bereich des heilberuflichen Handelns ethische Orientierung bieten" soll:

Diese 4 Prinzipien sind stets Bestandteil medizinischer Entscheidungsprozesse. Nun kann es aber vorkommen, dass bestimmte Prinzipien sich gegenseitig widersprechen. So wird zum Beispiel einem onkologischen Patienten im Rahmen einer Chemotherapie erheblicher Schaden durch das Medikament zugefügt. Erhöhtes Infektionsrisiko, Störungen des vegetativen Nervensystems, körperlicher Abbau, Haarausfall... Das Prinzip des Nicht-Schadens wird verletzt. Gleichzeitig aber geschieht die Therapie mit dem Ziel der Fürsorge und im Rahmen des Patientenwillens (Autonomie). Auch scheint kein Verteilungskonflikt vorzuliegen. Dieser wäre zum Beispiel gegeben, wenn nur eine begrenzte Anzahl an Therapieplätzen oder Mitteln (z.B. Spenderorganen) vorliegen würde. Die Kunst des Therapeuten ist es abzuwägen, welche Prinzipien er wie gewichtet.

Ein klassisches notfallmedizinisches Beispiel:

Autonomie
Der Patient wünscht keine weiteren Maßnahmen
Nicht-Schaden
Dem Patienten wird durch ein Zuhausebelassen indirekt geschadet (physisch)
Fürsorge
Dem Patienten wird auf der einen Seite Leid genommen (z.B. durch eine Morphingabe) auf der anderen Seite entfällt eine weitere mögliche Therapie (z.B. NIV)
Gerechtigkeit
Es besteht kein Katastrophenfall bei dem zu wenige Notärzte verfügbar wären und es erfolgt keine Therapie, die nur in einer bestimmten Anzahl zur Verfügung steht (z.B. Herz-Lungen-Maschine)

In geschildertem Fall wird ein besonderer Schwerpunkt auf den Patientenwillen (die Autonomie) gelegt, wie es in den letzten Jahren immer üblicher wird. Die Medizin entwickelt sich weg von ihrem paternalistischem Ursprung ("Der Arzt als Autoriät"), hin zu einer edukativen und selbstbestimmten Medizin (Bildung, Aufklärung, Entscheidung). Man kann diesen Ursprung übrigens gut an bestimmten medizinischen Begriffen sehen. So ist zum Beispiel die "Verordnung" ein klassischer autoritärer Begriff. Synonyme zu "verordnen" wären:

Aber zurück zu meinem Erlebnis:
Der Patient war offenbar so krank, dass eine übliche Pharmakotherapie nicht ausgereicht hat. Aus diesem Grunde wurde sich für die Anwendung einer NIV-Beatmung entschieden. Im Rahmen dessen wurde ein Foto für Lehrzwecke durch den Notarzt angefertigt.

Jetzt ist die Frage, ob man Patienten in einer solchen Situation fotografieren darf.
Die Antwort lautet: Es kommt darauf an...

Das Recht am eigenen Bild wird aus dem Grundgesetz hergeleitet. Dabei ist jedoch zunächst nur die Veröffentlichung des Bildes ein Problem. Es muss also zwischen "Anfertigen" und "Veröffentlichen" getrennt werden. Das Anfertigen von Fotos, auch von Fremden ist mit Einschränkungen erlaubt. Diese Einschränkungen sind immer dort zu finden, wo die Persönlichkeitsrechte des Fotografierten berührt werden. So darf die Fotografie z.B. nicht die Hilflosigkeit eine Menschen zur Schau stellen (§201a StGB). 

Der deutsche Pressekodex findet hierfür deutliche Worte:

Natürlich muss aber anerkannte werden, dass für die Aus- und Fortbildung junger Fachkräfte (Ärzte sowie nicht-Ärzte) Bildmaterial von unschätzbarem Wert ist. So regelt oben genannter Paragraf auch Ausnahmen für die Anfertigung und Veröffentlichung von Bildmaterial:
"Kunst, Wissenschaft, Forschung, Lehre oder Berichterstattung über Vorgänge des Zeitgeschehens oder der Geschichte oder ähnlichen Zwecken"

Dies kann den ethischen Prinzipien jedoch diametral entgegenstehen, denn die Patientenautonomie wird bei Fotos, die ohne Einverständnis angefertigt wurden, nicht im Geringsten beachtet. Auch ist es nicht so, dass diese Situation so absolut Einzigartig ist, dass keine andere Möglichkeit zur Erlangung eines solchen Fotos für Ausbildungszwecke existieren würde. Neben bereits vorhandenen Stockphotos, kann auch ein stationär liegender Patient gefragt werden, ob er in Aufnahmen seiner NIV-Behandlung einwilligt. Zudem kann eine solche Szene mit einfachen Mitteln (NIV-Maske + professioneller RUD) nachgestellt werden.
Eine Rettung aus einem PKW kann dagegen schon anders betrachtet werden.. Für diese wird man wohl kaum im Vorfeld eine Einwilligung erhalten können. Auch kann das Szenario nicht sehr einfach nachgestellt werden (obwohl prinzipiell möglich).

Nachträgliche Anmerkung: Ich wurde durch einen Juristen nochmal auf § 201a StGB Absatz 1 Nr. 1 hingewiesen:

(1) Mit Freiheitsstrafe bis zu zwei Jahren oder mit Geldstrafe wird bestraft, wer 
1. von einer anderen Person, die sich in einer Wohnung oder einem gegen Einblick besonders geschützten Raum befindet, unbefugt eine Bildaufnahme herstellt oder überträgt und dadurch den höchstpersönlichen Lebensbereich der abgebildeten Person verletzt,

Dies ist wohl auf den Großteil unserer Arbeit zutreffend. Denn streng genommen, bewegen wir uns hauptsächlich in geschützten Räumen.

Einwilligung
Wie auch in der Therapieauswahl (vgl. "informed consent") ist in die Verwendung von Bildaufnahmen von Patienten mit deren Einwilligung möglich. Dabei bleibt die Frage, ob eine Einwilligung im Rahmen eines Notfalls überhaupt erteilt werden kann. Der Patient leidet unter Atemnot, einem Zustand der näher an Folter als an Glückseeligkeit liegt. Er würde alles dafür tun, dass man ihm hilft. Ist man in so einem Zustand fähig, das Für uns Wider einer wichtigen Entscheidung abzuwägen?
Zudem: Wenn der Arzt ihn um so etwas bitten würde, gerät er möglicherweise in einen Konflikt zwischen den Bedürfnissen nach dem Schutz seiner Persönlichkeit und dem Schutz seiner Gesundheit. Es wäre denkbar, dass er Angst vor einer schlechteren Behandlung nach Ablehnung der Fotografie hätte...

Ich komme mit meiner persönlichen Einschätzung nicht umhin, mich zu fragen, inwieweit der behandelnde Notarzt da nun richtig gehandelt hat. In Anbetracht der Hilflosigkeit des Patienten, der Fürsorge-Rolle des Arztes und der Tatsache, dass NIV-Aufnahmen ohne Probleme zu erhalten sind, erscheint es mir, als hätte er lediglich "trophy hunting" betrieben, um im Unterricht ein paar "war storys" erzählen zu können. Vielleicht aber unterstelle ich ihm das auch nur.

In jedem Falle, auch ohne böswillige Absicht, halte ich sein Handeln eines fürsorglichen Arztes für unwürdig. Von den nicht-ärztlichen Kollegen hätte ich mir hier Widerspruch gewünscht...

tl;dr: bildhübsch, mitleiderregend

 

Bildquelle: Michal Jarmoluk

Artikel letztmalig aktualisiert am 21.05.2016.

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