Kopfschmerzen - Red flags

10.08.2015
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Eine Patientin stellt sich wegen stärkster Kopf- und Nackenschmerzen bei ihrem Hausarzt vor. Derartiges habe sie so noch nie gehabt. Sicher, sie habe öfter mit Nackenschmerzen zu tun, das weiß auch ihr Hausarzt. So beschließt er, sie zunächst am Nacken zu infiltrieren.

Sicher sind Verspannungen Schuld daran. Den unkontrollierbaren (!) Blutdruck über 200 mmHg systolisch schiebt er auf die Schmerzen, die die Patientin hat.

Am nächsten Tag kommt die Patientin wieder. Die Schmerzen seien immer noch nicht besser geworden. Er verschreibt ihr ein schmerzlinderndes Medikament und schickt sie erneut nach Hause. Auch die nächsten beiden Tage erscheint die Patientin mit immer den selben Beschwerden beim Hausarzt. Am vierten Tag schließlich bricht die Patientin in der Hausarztpraxis zusammen und bietet einen Grand-Mal Anfall. Schnell wird der Notarzt verständigt und die Patientin wird mit dem Hubschrauer in die nächste größere Klinik geflogen. Dort zeigt sich die Ursache: eine Subarachnoidalblutung, Stadium IV nach Hunt und Hess. Es erfolgt die operative Versorgung. Leider ist es auch zu Vasospasmen gekommen und das Hirn durch zusätzliche Minderperfusion geschädigt.

Mühsam kämpft sich die Patientin ins Leben, lernt das Gehen. Es bleiben jedoch schwere Defizite zurück.

Anhand dieses Fallbeispiels möchte ich heute auf die Red Flags bei Kopfschmerzen eingehen. Kopfschmerzen sind ein häufiges Symptom in der hausärztlichen Praxis und der Notaufnahme. Es wird unterschieden zwischen primären und sekundären Kopfschmerzen.

Primäre Kopfschmerzen

Hierzu zählen, um nur die häufigsten zu nennen, der Spannungskopfschmerz, Migräne (mit und ohne Aura), der Cluster-Kopfschmerz. Hier ist der Kopfschmerz sozusagen die Krankheit selbst.

Sekundäre Kopfschmerzen

Bei den sekundären Kopfschmerzen finden wir z.B. die oben beschriebene Subarachnoidalblutung, die Meningitis, die Sinusvenenthrombose, die Arteriitis temporalis, hypertensive Krise, die Dissektion der Carotiden oder Vertebralarterien, einen Hirntumor, ein Glaukomanfall als Ursache der Kopfschmerzen. Kopfschmerzen sind in dem Fall nur ein Symptom einer anderen Krankheit.

Kopfschmerzanamnese

Die Anamnese sollte den Beginn/Dauer der Kopfschmerzen enthalten, die Lokalisation, den Charakter (dumpf, drückend, pulsierend, stechend), Begleiterscheinungen (Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Licht- und Lärmempfindlichkeit), Besserung bei Ruhe/Anstrengung, tageszeitliche Abhängigkeit, Medikamenteneinnahme, Kopfschmerzen in der Vergangenheit (falls ja, dann ebenfalls alle oben genannten Kriterien um einen Vergleich zu haben), Vorerkrankungen.

Red flags

Ich möchte hier nicht auf die einzelnen Kopfschmerzarten eingehen, denn dies würde den Rahmen sprengen, sondern lediglich die Red Flags aufzeigen, wann eine weitere Diagnostik notwendig ist. Generell muss gesagt werden, dass mehr als 90 % aller Patienten, die mit Kopfschmerzen vorstellig werden, einen nicht gefährlichen Kopfschmerz haben.

Wenn Patienten bereits Kopfschmerzen kennen, ist wichtig zu erfragen, ob der Kopfschmerz sich in irgendeiner Form geändert hat. Auch bei neu aufgetretenen Kopfschmerzen im Alter (>40 Jahren) sollte man skeptisch werden. Auch hier ist wichtig zu erfragen, ob die Patienten in der Jugend bzw. im frühen Erwachsenenalter Kopfschmerzen hatten. Eine Migräne kann z.B. zwei-gipflig verlaufen und im Alter wiederkehren, auch wenn generell gesagt wird, dass eine Migräne im Alter besser wird. Der Donnerschlagkopfschmerz sollte immer zur weiterführenden Diagnostik führen. Auch Kopfschmerzen mit neurologischen oder psychiatrischen Auffälligkeiten sind abklärungsbedürftig. Ein nächtlicher oder morgendlicher Kopfschmerz mit Erbrechen sollte ebenfalls immer abgeklärt werden.

Bei Unsicherheiten sollte der Hausarzt immer an den neurologischen Facharzt bzw. die Notaufnahme überweisen. Eine neurologische Untersuchung (insbesondere auch der Okulomotorik) sollte bei Kopfschmerzen immer erfolgen.

Bildquelle: Dirima / Thinkstock

Artikel letztmalig aktualisiert am 10.09.2015.

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Gast
Meine Tochter ist 31 Jahre alt sie hat zeit unfair fünf Monate Kopfschmerzen. Jetzt hat sie sich eine teure Schiene machen lassen und die Schmerzen sind noch da ,geht aber auch zur Phiysiotherapie ich weiß nicht wie ich ihr helfen kann
#18 am 03.09.2016 von Gast
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Gast
... selbstverständlich hat man bei Migräne immer hohen Blutdruck, auch wenn man keinen hohen Blutdruck hat. Deswegen gibts auch immer dasselbe, B-senker (weil wirksam als Migräneprophylaxe) und die tatsächlichen Werte interessieren nicht weiter. In einer Patientenvorstellung einer Uniklinik wurde derjenige gefragt, ob er schonmal Betablocker versucht hat, und das mit 52 Jahren und nach gefühlten 100 Versuchen damit. Komisch ist es halt wenn heftige Kopfschmerzen und Lymphknotenschwellungen mit Cortisol und/oder Antibiotika verschwinden. Bei sowas kann man doch sicher auch mal genauer hingucken, vielleicht stimmt ja die Diagnose nicht? So geschehen in meiner näheren Umgebung. Eine Sache wird nicht wahrer wenn man ständig das Gleiche versucht, hier wäre auch ein "Red Flag" angebracht.
#17 am 10.09.2015 von Gast
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Der Komentar von Herr Kollegen Schätzler ist am hilfreichsten. Dieser Kommentar macht mir Hoffnung . Die anderen Kommentare haben mich sehr traurig gemacht, da zumindest ich ein hohes Potential an persönlicher Verletztheit wahrnehme, die möglicherweise im Arztberuf hinderlich seien kann..
#16 am 18.08.2015 von Dr. med. Mirko Majer (Arzt)
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Gast
Irgendjemand möchte hier bei einer BLUTUNG das Thema Aspirin verbieten???
#15 am 16.08.2015 von Gast
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Gast
Eine SAB zum mehrere Tage rumlaufen, das gibt es nicht, wäre tödlich. Es gibt aber "Warnblutungen" als Vorankündigung einer SAB, das meinten Sie wohl? Und wenn zur Behandlung einer SAB Aspirin gegeben wird, dann gute Nacht!
#14 am 16.08.2015 von Gast
  2
Gast
Man kann sehr wohl mit einer SAB mehrere Tage rumlaufen. In diesem Fall kam es zu Vasospasmen im Verlauf,welche einen Anfall erklären können.
#13 am 16.08.2015 von Gast
  2
Gast
Die (alte) Klassifikation nach Hunt und Hess orientiert nach der Klinik, die überhaupt nicht passt, aber der Hausarzt hätte es trotzdem erkennen müssen? Was war nun mit Aspirin? Das würde passen :-)
#12 am 15.08.2015 von Gast
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Gast
Welcher Blödmann gibt den hier den Daumen runter bei Aspirin, wenn es um eine Hirnblutung geht???? Diese Frage muss Neuro?Logisch! schon beantworten können. Weder ist ein grand mal typisch für eine Hirnblutung, noch kann man mit einer Hirnblutung noch vier Tage rumlaufen. Wenn man schon auf den Hausarzt schimpft muss man den Verlauf schon etwas genauer erklären können.
#11 am 15.08.2015 von Gast
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Gast
@7: Wenn der Hausarzt so versagt und die Patientin wieder heimschickt nutzt auch der beste Hubschrauber nichts mehr! "Zeit ist Hirn!" Interessant wäre, ob die Angehörigen eine Zivilklage angestrengt haben! @Herrn Büttner: hoffentlich machen Sie die Therapien nicht nach dem Motto: nachher ist man klüger!
#10 am 14.08.2015 von Gast
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Gast
Hat sie Aspirin genommen?
#9 am 13.08.2015 von Gast
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Gast
bestimmt wieder die HWS, die nach oben ausstrahlt, gerade bei jungen Frauen.
#8 am 13.08.2015 von Gast
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Radiologe
Zu #5: Nicht überall gibt es Häuser mit Neurochirurgie, aber auch kleinere Kliniken haben meist 24h CT-Bereitschaft, um einen SAB-Verdacht abklären zu können. Eine SAB wird dann ggf. mit Hubschrauber verlegt.
#7 am 13.08.2015 von Radiologe (Gast)
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Ich habe eine junge Frau kennen gelernt, der ist vor vielen Jahren Ähnliches passiert. Am Freitag Nachmittag mir starken Kopfschmerzen ins Krankenhaus, am Montag liefen die Untersuchungen an, die Frau fiel ins Koma und liegt seit dieser Zeit mit einem Locked-In-Syndrom zu Hause.
#6 am 13.08.2015 von Gudrun Falkenberg (Logopädin)
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Gast
Vernichtungskopfschmerz ist ein akuter Notfall, da gibt es nur eins: ab in die Klinik, Haus mit Neurochirurgie! Alles andere ist unverantwortlich!
#5 am 13.08.2015 von Gast
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Klar, im Nachhinein ist man immer schlauer. Und unterstellt, die Fallschilderung ist komplett wäre, wie beschrieben, sicherlich bei der Anamnese noch ziemlich "Luft nach oben" gewesen. Was bei der Schilderung aber auch beeindruckt, ist der wiederholte Praxisbesuch. Evtl. sollte deshalb zu den im Beitrag genannten, anamnestisch zu erhebenden, Red flags (hier auch: Indikation für eine weitere Abklärung, z.B. durch den neurologischen Facharzt) noch: "Heftiger Kopfschmerz, der nicht auf Behandlung anspricht" dazukommen
#4 am 13.08.2015 von Manfred Büttner (Heilpraktiker)
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Gast
Wenn das so abgelaufen ist: hoffentlich zahlt die Haftpflichtversicherung des Hausarztes! Eine SAB nicht zu erkennen und der einzig richtigen Behandlung durch den Neurochirurgen nicht sofort zuzuführen (Zeit ist Hirn!), unglaublich, kopfschüttel!!
#3 am 13.08.2015 von Gast
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@ #1 Gast: Habe ich hier etwas nicht mitbekommen? Gibt es einen Sonderpreis für den niveaulosesten Kommentar auf DocCheckBlogNews? MfG Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
#2 am 12.08.2015 von Dr. med. Thomas Georg Schätzler (Arzt)
  2
Gast
Der Hausarzt weiß alles, kann alles und macht alles selbst. Das weiß doch jeder!
#1 am 12.08.2015 von Gast
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