Kreative Süchtige Teil II

08.08.2015
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Vor einiger Zeit ging es hier in einem Blogbeitrag schon einmal um die Problematik medikamentenabhängiger Patienten im Notdienst. Nun musste ich erleben, was passiert, wenn der Patient sein vom Arzt verschriebenes Suchtmittel eben nicht mehr so einfach bekommt.

Am Bereitschaftstelefon ist eine junge Frau, die mir zunächst nur berichtet, ihr Mann bekäme seit Monaten wegen starker Rückenschmerzen Fentanylpflaster, diese seien nun alle und er hätte nun Entzugserscheinungen und Schmerzen. Weitere Nachfragen meinerseits lassen die Geschichte immer komplizierter klingen und so beschließe ich, hinzufahren und die Sache vor Ort zu klären. Nach längeren Erklärungen und Diskussionen stellt sich folgende Situation dar:

Ein junger Mann, Mitte 40, selbstständig, verheiratet, 4 Kinder, schönes Haus, hat seit 2 Jahren Rückenschmerzen. Er konsultiert verschiedene Ärzte, darunter auch Orthopäden, nichts hilft. Ein manifester Befund an der Wirbelsäule habe sich wohl nicht feststellen lassen. Er bekommt verschiedene Schmerzmittel, angefangen mit NSAR wie Ibuprofen, Diclofenac, über Tramadol und Tilidin, und für die Nervenschmerzen irgendwann Pregabalin. Ebenfalls vor ein paar Monaten fängt seine Hausärztin an, ihm Fentanylpflaster aufzuschreiben. Ebenfalls in steigender Dosierung, zunächst Wechsel alle 3 Tage.

Irgendwann und aus welchen Gründen auch immer kommt er auf die Idee, die Pflaster zu lutschen. So ist die Wirkung natürlich viel stärker. Am Ende hat er wohl ein bis zwei 50µg Fentanylpflaster am Tag gelutscht. Das ist schon eine ordentliche Dosis. Natürlich verbrauchte er so mindestens 3x soviel Pflaster wie eigentlich vorgesehen, da er sie ja eigentlich drei Tage kleben sollte. Trotzdem bekam er über Wochen immer wieder neue BTM-Rezepte über seine Hausärztin, in dem er immer wieder neue Ausreden erfand wie: Ich war schwimmen und es ist abgegangen, ich schwitze soviel, die Packung hat meine Frau aus Versehen weggeschmissen usw.

Keiner wurde wirklich misstrauisch in der Praxis. Am Ende war es seine Frau, der es komisch vorkam, dass er a) soviele Pflaster verbrauchte und b) ständig high zu sein schien, und die ihn zur Rede stellte. Daraufhin hat er zugegeben, die Pflaster zu lutschen. Dies hat er dann auch im Beisein seiner Frau seiner Hausärztin erzählt, die daraufhin auf Buprenorphinpflaster umstellte, allerdings nur in einer sehr kleinen Dosierung. Seine Ehefrau bekam die Pflaster in die Hand, mit der Weisung, ihm nur alle 3 Tage eins zu kleben. So ausgerüstet wurden beide in ihren geplanten Urlaub entlassen.

Es kam, wie es kommen musste, der Patient bekam massive Entzugserscheinungen. Schweißig, unruhig, Schmerzen am ganzen Körper, Zittern, Übelkeit, Erbrechen, alles. Die Buprenorphin Pflaster halfen gar nicht. Wie sollten sie auch, die Dosierung war zu klein und außerdem ist der Applikationsweg der falsche, vorher hat er den Stoff oral konsumiert, wenn man so möchte. Außerdem stellte sich heraus, dass er vor Jahren bereits alkoholabhängig war, dies aber wieder in den Griff bekommen hat. Das wusste seine Hausärztin auch. Somit hätte klar sein müssen, das für ihn ein erhöhtes Suchtrisiko besteht.

Nach einem langen Gespräch mit Patient und Ehefrau habe ich ihm eindringlich empfohlen, einen stationären Entzug zu machen. Ich hoffe, sie nehmen meinen Rat an. Die Symptome waren massiv ausgeprägt, selbst mein gespritztes Diazepam half nur wenig gegen die Unruhe.

Was mich an dieser Patientengeschichte so sehr erschreckt: Diese Leichtigkeit, mit der ein junger Mann ohne wirkliche fassbare Diagnose seiner Beschwerden über Monate ein so starkes Schmerzmittel bekommt, und als die Sucht langsam sichtbar wurde, bei niemanden in der Praxis die Alarmglocken angegangen sind.

Als der Patient von alleine zugegeben hat, dass er abhängig ist und Hilfe braucht, wurde er knallhart in den Entzug geschickt. Dies, denke ich, ist nicht mit Absicht geschehen, sondern aus Unwissen darüber, wie sehr man von Fentanyl abhängig sein kann. Ich fürchte, seine Hausärztin hat die Situation komplett falsch eingeschätzt.

Noch schlimmer finde ich fast, dass es die Ärztin war, die angefangen hat, ihm Fentanyl zu verschreiben und ihn so erst die Möglichkeit gegeben hat, abhängig zu werden. Warum ein Patient mit 2 Jahre bestehenden Rückenschmerzen mit hohem Schmerzmittelverbrauch noch keinen Schmerztherapeuten gesehen hat, erschließt sich mir auch nicht.

Selbst wenn man davon ausgeht, dass Patienten und Angehörige nicht unbedingt immer die komplette Wahrheit erzählen und nur die Hälfte stimmt, ist es noch schlimm genug. Er hat seine Rezepte legal durch seine Ärztin bekommen.

Ein trauriges Beispiel dafür, wie wir Ärzte durch leichtfertige und unreflektierte Verschreibungsgewohnheiten für unsere Patienten anstatt zu helfen neue, große Probleme schaffen. 

Bildquelle: Victor, flickr

Artikel letztmalig aktualisiert am 23.09.2015.

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Medizin, Allgemeinmedizin
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reiner heinster
saugut beobachtet!!
#12 am 30.08.2015 von reiner heinster (Gast)
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Forensischer Gast
Der Ratschlag, stationär zu entziehen, stellt meines Erachtens jetzt den besten Lösungsweg dar. Oder was meint der Schmerztherapeut? Hätten 100µg als Fentanylpflaster am Tag durch seine Frau geklebt mit einem Bupre-Pflaster bei sehr langsamem Ausschleichen des Fentanyls geholfen? Angesichts der Schilderung befürchte ich, dass die Beteiligten mit einer solch komplexen Therapie überfordert gewesen wären und es gibt für den Patienten ja immer auch die Möglichkeit, die bereits aufgeklebten Pflaster abzunehmen und zu lutschen (nicht zu vergessen das Rauchen der verbrauchten Pflaster!). Ohne stationären Aufenthalt und psychiatrische / psychotherapeutische Begleitung sähe die Prognose düster aus. Umso schlimmer ist, dass derzeit über alle möglichen "Legalisierungen" diskutiert wird. Wir haben, wie man sieht, doch nun wirklich schon genug Probleme.
#11 am 18.08.2015 von Forensischer Gast (Gast)
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Gast
Ein Wechsel auf Buprenorphin ist immer riskant, durch den partiellen Antagonismus droht ein massiver Turbo-Entzug. Dazu hat Bupre kaum sedierende Wirkung, z.T. wirkt es sogar eher aktivierend. Wer kurz vorher noch auf berauschend-hohen Dosen des stark sedierenden Fentanyls war und unkontrolliert, mit hohem Suchtverlangen konsumiert, kommt damit natürlich gar nicht klar. In der Substition wird oft erst nach Jahren auf Buprenorphin gewechselt, nachdem mit Methadon weit abdosiert wurde und kaum noch Suchtverlangen vorhanden ist. Der erste Schritt müsste sein, auf das schnelle Anfluten zu verzichten, d.h. wieder Fentanyl-Pflaster zu kleben, und aufgrund der dann niedrigeren Bioverfügbarkeit braucht es natürlich erst mal eine noch höhere Pflasterdosis! Erst wenn der Drang nach dem schnellen Kick weg ist, kann man die Dosis verringern. Das braucht Zeit, denn: zu schneller Entzug == Rückfallgarantie + Suchtverschärfung. Im starkem Opiodentzug hilft übrigens nur Clonidin - oder eben Opioide!
#10 am 17.08.2015 von Gast
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Was mir zu denken gibt - von der Suchtthematik einmal abgesehen - ist, dass hier ein junger Mann 2 Jahre Schmerzen hat, die keine Diagnose finden können. Auch Männer können Fibromyalgie haben. Diese dann - wie noch mehr Frauen - in die Sucht zu stürzen und dann in der Suchttherapie oder in der Psychotherapie abzuladen, kann auch nicht der Weisheit letzter Schluss sein.
#9 am 15.08.2015 von Claudia Kern (Tierheilpraktikerin)
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Teil 2: Häufig erfahren wir in der Praxis missbräuchliches über Apotheken (schon "dumm", wenn der Patient das Benzo-Präparat in der Apotheke einlösen will, in der er monatlich seine Methadon-Gebühr bezahlt...) und haken dann bei dem verordnenden Arzt nach. Spätestens jetzt ist klar: Es ist dann bekannt. Merkwürdig, wenn von dort dennoch weitere Verordnungen kommen, das ich meiner Meinung nach fahrlässig. Immer wieder macht sich meine Chefin die Mühe und versucht (Haus-)Ärzte zu informieren, wenn immer noch Pregabalin oder Gabapentin wie Bonbons unter den Patienten verteilt wird. Neueste Spitze im letzten Monat: Ein Hausarzt, der dies häufig verordnet hat schickt jetzt alle Patienten in die "Suchtpraxis", damit wir uns um das Problem kümmern sollen, das er seit Jahren gehätschelt hat. Was soll man dazu sagen????
#8 am 13.08.2015 von Heilpraktikerin Andrea Kolb (Heilpraktikerin)
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Teil 1: Ich bin nicht nur Heilpraktikerin sondern arbeite seit einigen Jahren in Teilzeit in einer großen Substiutionspraxis mit mehr als 120 Patienten in einer größeren Stadt in Südwestdeutschland. Wenn ich eine solche Geschichte lese, weiß ich nicht, ob ich "lachen oder heulen" soll. Da will einem Hausarzt kein Zweifel kommen, wenn ein junger Mann, der ausgesprochen fahrig wirkt und stecknadelkopfenge Pupillen hat, vehement ein Benzodiazepin-Präparat fordert? Wohl schon; wenn der Patient aber zumindest verbal aggressiv wird, ist es häufig das "kleinere Übel" den Patientenwunsch zu erfüllen und ihn aus der Praxis zu haben. Irgendwie verständlich, wenn auch wünschenswert wäre, da nun hellwach zu sein.
#7 am 13.08.2015 von Heilpraktikerin Andrea Kolb (Heilpraktikerin)
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Gast
Teil 2 Ihnen gebührt Respekt, dass Sie das Alles in einem Bereitschaftsdienst erfasst haben. Ihnen lege ich ans Herz, vorausgesetzt die Fakten stimmen, jetzt nicht nur die Diagnose zu bestimmen, sondern auch weiter verantwortungsbewusst zu handeln. Dazu gehört mindestens die Information der Kollegin und andere Bereitschaftsdienstkollegen. Davon schreiben Sie in Ihren Zeilen nichts. Schade.
#6 am 13.08.2015 von Gast
  2
Gast
Teil 1 Lieber Autor, Sie beschreiben eine erlebte Geschichte aus Ihrer Sicht und der Sicht des Patienten. "Auch der andere Part soll gehört werden", sagt die Juristerei. Die Sicht der behandelnden Hausärztin und deren Dokumentation fehlt. Oft ist die Version der "Gegenseite" genauso schlüssig. Ich zweifele keinen Deut an den beschriebenen Fakten, da ich sie auch selbst so immer wieder erlebt habe. Die Erklärung und Schuld ist bei weitem nicht automatisch bei der Hausärztin zu suchen. Ausgeschlagene Angebote an den Patienten, BTM-Versorgung in Vertretungspraxen, fehlender Leidensdruck und Introspektionsfähigkeit des Patienten, komplizierte Versorgung mit Schmerztherapeuten in ländlichen Gebieten, der dichte Sprechstundenkalender, der keine Zeit und Lust lässt, dem Patienten minutenlang die Fakten aus der Nase zu ziehen. Die Liste ließe sich noch lange weiter führen.
#5 am 13.08.2015 von Gast
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Und wenn das die Hausärztin nicht einen Deut interessiert hat, Hauptsache, sie hat ihre Ruhe?
#4 am 13.08.2015 von Dr. med. Martin Lorenz (Arzt)
  4
Gast
Neu ist sowas nicht. Eher fast schon ein Alltagsphänomen und Ausfluß langjähriger industriegesponserter Opiatwerbung auf unbedarfte (vorsichtig formuliert) Kollegen. Wir sind ja sowas von unterversorgt. Aber nicht mit Fachverbänden, die seit Jahren kräftig finanziell gedopt auf die Unterversorgungspauke hauen. Und von einem "Schmerztherapeuten" (sorry, bin selber vom Fach) hätte er das wohl auch bekommen, denn manchen fällt einfach nix anderes ein.
#3 am 13.08.2015 von Gast
  3
Gast
Und das war´s dann? Die Ärztin wird nicht mit ihrem unverantwortlichen Verhalten konfrontiert? Und der Kunstfehler einfach so hingenommen? Erschreckend....
#2 am 12.08.2015 von Gast
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utsch. So was ist tragisch. Es kann zwar sein, dass Schmerzen auch ohne sichtbaren Befund auftreten (oder Befunde nichts mit den Schmerzen zu tun haben), allerdings scheint da die Hausärztin überzeugt gewesen zu sein das auch selber behandeln zu können - und hat sich definitiv überschätzt. Ich denke, irgendwann kam da der Zeitpunkt, wo sie das nicht mehr zugeben konnte. Das Suchtverhalten des Patienten ist sicher aufgefallen - sowohl in der Praxis, als auch in der Apotheke. Was den Wechsel auf das Buprenorphin-Pflaster angeht : es gibt Tabellen, die man benutzen sollte bei so einer Umstellung - ihn derart in den Entzug zu schicken … ist ein Kunstfehler.
#1 am 09.08.2015 von Apothekerin Pharmama (Apothekerin)
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