Akutes Abdomen

23.07.2015
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Magenperforation - an sich, wenn flott behandelt, kein Todesurteil. Aber wenn man zwei Tage lang zu Fuß zum Krankenhaus laufen muss?

Die schlanke, knapp vierzigjährige Lucy stellt sich mit Bauchschmerzen vor. Zwei Tage zuvor habe es plötzlich angefangen, es sei nicht besser geworden, nein, eher schlimmer. Der Weg war weit. Ich untersuche den Bauch, spüre die Anspannung über dem gesamten Leib, aber es scheint, dass im Bereich des Magens der Haupt-Schmerzpunkt liegen könnte. Ab in den OP - wenn es sich um eine Magenperforation handelt, gibt es eine Heilungschance. Lucy hat acht Kinder geboren, fünf davon sind noch am Leben. Das Kleinste ist bereits sechs Jahre alt, so hat sie die Kinder bei der Familie lassen können und hat sich zusammen mit ihrer Schwester auf die Reise gemacht. Ruhig wirkt sie, und voller Hoffnung, dass wir ihr helfen können.

Ich beginne mit einem Oberbauch-Längsschnitt, und schnell bestätigt sich die Diagnose, es ist tatsächlich ein zwei Zentimeter großes Loch im Magen, aber der ätzende Magensaft ist schon zu lange in den Bauchraum geflossen, die Patientin hat bereits eine generalisierte Bauchfellentzündung, der gesamte Darm ist zu einem einzigen Block verklebt, das große Netz nicht mehr abgrenzbar, das gesamte sichtbare Gewebe hochgradig verletzlich. Ich versuche, so schonend und gleichzeitig effektiv wie möglich das Loch zu verschließen, aber auch die Magenwand ist brüchig, ein festeres Anziehen der Nähte zerschneidet bereits das Gewebe.

Vorsichtig, mit zwei Nahtreihen gelingt schließlich die Abdichtung. Der nächste Schritt ist die ausgiebige Spülung des Bauchraums, auch diese im übertragenen Sinne mit Samthandschuhen, damit der hoch vulnerable Darm nicht verletzt wird und im Stillen frage ich mich, ob Lucy diesen Befund wohl überleben kann. Selbst das den Bauchraum auskleidende äußere Bauchfell ist hochgradig entzündlich verändert, und wird die Faszie halten? Lucy wird zurück auf die Station gebracht, ihr allgemeiner Zustand ist reduziert, aber nicht schlecht. Noch ist es nicht gut, denke ich.

Am nächsten Morgen ist Lucy wach und fühlt sich nicht schlecht. Sie bedankt sich bei der Visite für die Operation und fragt, ob sie etwas trinken darf. Schluckweise nur, wenig, und wenn, dann höchstens Tee mit wenig Zucker. In einem Winkel des Spendenvorrats hat sich noch eine nicht abgelaufene Packung mit Säureblocker i.v. gefunden. Alle hoffen, vielleicht wird es doch noch gut? Am zweiten Tag geht es Lucy noch ein wenig besser. Sie fragt, ob sie etwas essen darf. Viel zu früh, denke ich.

Am dritten Tag ist der Verband plötzlich durchgeweicht. Auch aus der Drainage, die in den letzten Tagen kaum gefördert hatte, läuft nun reichlich gelbliche Flüssigkeit. Die Naht hat nicht gehalten. Noch warten, ob die Sekretion anhält? Lieber sofort hineinschauen und noch einmal versuchen, die Lecks zu verschließen? Lucy versteht die Bedenken, und auch, dass ich möglichst sofort die Magensäure aus dem Bauchraum entfernt sehen möchte. Es geht zum zweiten Mal in den OP. Tatsächlich ist die doppelte Nahtreihe an einer Stelle undicht, das Gewebe zu brüchig, fleckig und livide. Eine Socke würde man mit einem Teppich an lang angelegten Stichen flicken, die sich durchflechten. Ich versuche diese Variante, lege einige Lagen Fibrin-Klebefolie, begrenztes Spendenmaterial von einem angereisten Kollegen, auf die Nähte, spüle erneut den Bauchraum. Die Faszie ist ebenfalls an manchen Stellen brüchig, lässt sich aber noch verschließen.

Am nächsten Tag ist wieder ein wenig Zuversicht da. Lucy ist wach, möchte etwas trinken, und das Pflaster ist trocken. Die Drainage fördert nur die Reste der Spülflüssigkeit. Aber am zweiten postoperativen Tag beginnt wieder die starke Sekretion von Magensaft in die Drainage und aus der Naht heraus, das Fieber steigt, Lucy ist unruhig. Ich bin zwiegespalten. Soll ich noch einmal versuchen, das Loch abzudichten? Aber die Prognose ist schlecht, das Gewebe ist zu fragil, vermutlich wird es auch diesmal nicht halten. Eine Beatmung ist hier nicht möglich, und wir fragen uns, ob es nicht Sinn macht, auch die medikamentöse Therapie einzustellen. Nicht nur, weil die Prognose so schlecht ist, sondern auch, weil die Ressourcen begrenzt  sind und vielleicht Patienten mit besseren Chancen zugute kommen sollten. Wir beschließen, nicht noch einmal zu operieren und  alle Medikamente bis auf die Schmerzmittel abzusetzen und wissen, dass Lucy dann sicher sterben wird.

Auf Station bitten wir Lucys Schwester und das Pflegepersonal an das Bett der Patientin, auch der diensthabende CHO ist da, im Grunde wissen alle, dass es nicht gut aussieht. Lucy phantasiert, das Fieber ist jetzt über 40° angestiegen. Wir erklären, dass es nicht helfen würde, noch einmal zu operieren, und dass Lucy, wenn kein Wunder geschieht, sterben wird. Ihre Schwester weint, aber sie hat es schon geahnt. Ernste Gesichter, Verstehen.

Wie kann man es Lucy angenehmer machen? Die durchnässten Verbände werden noch einmal frisch gemacht, das durchgeschwitzte Laken durch ein trockenes ersetzt. Ob sich Lucy einen religiösen Beistand wünschen würde? Sie ist Muslima, keiner weiß, ob es eine Art Seelsorger gibt, den man rufen könnte. Es bleibt, anwesend zu sein, es ihr leicht zu machen, wenn sie Schmerzen äußert, die Analgetika zu erhöhen. Am Abend ist Lucy tot. 

Bildquelle (Außenseite): elektroholunder, flickr

Bildquelle: privat

Artikel letztmalig aktualisiert am 06.08.2015.

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Ärztin
Ein interessanter Beitrag, herzlichen Dank! Ich sehe mit grossem Respekt auf Ihre Arbeit und Tätigkeit in der Welt!
#11 am 26.02.2016 von Ärztin (Gast)
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Gast
Mein Schwiegervater ist an einem Magendurchbruch gestorben,mit nur 52 Jahren.In Deutschland.Er wurde auch von einem Hausarzt behandelt.Gegen Bronchitis.Bis es zu spät war.Als er endlich im Krankenhaus war,nach mehreren Wochen Schmerzen,gab es noch eine längere Zeit auf der Intensivstation bis er verstarb.Es war ganz offensichtlich zu spät bis die richtige Behandlung stattfand.
#10 am 06.08.2015 von Gast
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Chirurg
@ Florian Burkhart, statt stänkern, einfach lesen und dazu lernen, Magenperforation ist auch in Deutschland keineswegs ausgestorben obwohl man hier tonnenweise Protonenpumpenhemmer schluckt, besonders bei alten Menschen. Ich war übrigens in Afrika und zwar wegen einem exzellenten einheimischen Chirurg. Die erste erfolgreiche Herztransplantation fand übrigens in Südafrika statt. In Deutschland haben Chirurgen allerdings mehr Feinde als in anderen Ländern, das solltest dun auch wissen.
#9 am 28.07.2015 von Chirurg (Gast)
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Es ist wirklich traurig wie viele überhebliche Kommentare man hier auf diesem Blog lesen muss. Haben sie jemals in einem afrikanischen Entwicklungsland praktiziert? Wissen sie um die Bedingungen? Häufig herrschen vor allem in ländlichen Gegenden extremer Mangel sowohl an Ärzten, Pflegern und Material. Nur wer keine Ahnung von den Umständen hat, kann dermaßen von Oben herab urteilen.
#8 am 28.07.2015 von Florian Burkhart (Student der Humanmedizin)
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Chirurg
Fortsetzung: Eine "schwierige Naht" soll man selbstverständlich in Ruhe lassen und keinesfalls "revidieren". Läuft aus der Zieldrainage Galle (gelbgrün) ist die Naht wieder aufgegangen, in kritischen Fällen, wie hier, oft das Todesurteil. (Nur) Für den Geübten gibt es wirklich keinen Grund, warum man so eine kleine Naht nicht laparoskopisch machen sollte, für den Geübten! Und eine gründliche Spülung der Bauchhöhle geht laparoskopisch eher besser als offen. Für den Patien erheblich schonender! Auch in Deutschland gibt es schon mal alte und (dumme) bescheiden Menschen, die am Montag ins Krankenhaus eingeliefert werden und die genau die Stunde am Freitag nennen können, in der die Perforation passiert ist (typisch). Auf die Frage warum sie nicht früher gekommen sind, habe ich tatsächlich die Antwort erhalten, ich wollte doch den Dr. nicht am Wochenende rausklingeln.
#7 am 28.07.2015 von Chirurg (Gast)
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Chirurg
Worin #1 Recht zu geben ist, dass auch für Afrika gilt, dass man sich nur an eine Sache heranwagen soll, die man auch beherrscht. Typisch für die Magenperforation ist eben nicht die Sepsis sondern die rel. sterile aber optisch immer sehr eindrucksvolle chemisch/toxische Peritonitis. Toxisch ist dabei auch die Galle im Abdomen. Die intensive Spülung und Drainage erfordert daher im Gegensatz zur septischen Kolonperforation keinen 2nd look wenn der Ersteingriff vernünftig durchgeführt wird. Bei einer 4Quadranten-Peritonitis sind in der Regel auch 4 (drei) Drainagen erforderlich, damit das unvermeidlich nachlaufende Peritonealexudat auch ablaufen kann. Auf solche Drainagen (aus Angst?) zu verzichten und lieber den Bauch mehrmals zu öffnen, ist sicher die zweitbeste Lösung. "Laufen" diese Drains nicht mehr werden sie gezogen. Die Kontrolle der "Naht" liefert wie hier natürlich die Zieldrainage, die immer zuletzt gezogen wird.
#6 am 28.07.2015 von Chirurg (Gast)
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MCB
Ein minimalinvasives Vorgehen wäre hier nicht angezeigt gewesen. Die Laparotomie ist die richtige Vorgehensweise gewesen. Bei einer ausgedehnten älteren Peritonitis wären für mich eine 2nd look Operation 24 h nach Erstversorgung und programmierte Relavagen indiziert gewesen: 1) Kontrolle der Naht um eben nicht von der Nahtinsuffizienz überrascht zu werden 2) um nekrotisches Material/Fibrin zu entfernen welche die bakterielle Peritonitis unterhalten. Hinzu käme eine kalkulierte Antibiose, gefolgt von einer testgerechten plus intensivmedizinische Therapie. Das ist aber die deutsche Sichtweise mit einem hoch entwickelten medizinischen System. In Afrika kann man das nicht flächendeckend erwarten und der Arzt kann auch nur so seine Kompetenz zur Entfaltung bringen wie es die Bedingungen vor Ort erlauben. Im Gegensatz zum Kollegen hätte ich noch eine erneute Inspektion und Lavage des Situs durchgeführt, aber auch das ist in Afrika sicher nicht immer möglich.
#5 am 27.07.2015 von MCB (Gast)
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Gast
2015: EINE Welt, aber eben doch nicht EINE Welt..aber immer handelt es sich um Menschen, um Menschen wie Du und ich, die einen haben eine Chance, die anderen nicht...wenn man vor Ort ist in der "dritten" Welt, ist es sehr traurig und braucht sehr viel Mut und Kraft, solche Situationen zu akzeptieren und Entscheidungen situationsgerecht zu treffen
#4 am 26.07.2015 von Gast
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Gast
Ich las den Beitrag mit größter Verwunderung ob der etwas eigenartigen OP-Methode und der post-operativen Behandlung und schloss dann, dass die geschilderte Situation doch kaum in Deutschland passiert sein kann. Dann las ich die Überschrift und es war klar, 2 Tage zum Krankenhaus laufen - ziemlich sicher nicht in Deutschland. Warum solche Geschichten hier bei uns erzählt werden? Vielleicht damit wir uns bewusst werden, welche Möglichkeiten wir hier für Patienten haben und wie Kollegen in anderen Ländern kämpfen müssen um simpelste Dinge. Vielleicht hören wir dann mal auf, ständig über unser deutsches Gesundheitssystem her zu ziehen und es schlecht zu machen - trotz vieler Probleme, die wir zu bewältigen haben.
#3 am 25.07.2015 von Gast
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Gast
#1, ist eventuell durchgerutscht, dass sich das nicht in Deutschland abgespielt hat?
#2 am 24.07.2015 von Gast
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Dr.Bayerl
Warum schreibt man sowas hier in Deutschland? Das lesen sicher auch Chirurgen, die das besser können. Nach "2 Tagen" reicht auch nicht eine Drainage nach außen und das "Zunähen mit 2 Reihen" klingt auch verdächtig (Magenausgangsstenose). Und natürlich gehört dazu eine Magensonde, die den Druck von innen wegnimmt, noch besser kombiniert mit einer Dünndarmernährungssonde, das spart Infusionen. Also wenn man das schon macht, muss das auch klappen. In Deutschland macht man das seit rel. langer Zeit rein laparoskopisch, ohne Eröffnung der Bauchhöhle.
#1 am 24.07.2015 von Dr.Bayerl (Gast)
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