Nimm Paracetamol und Du fühlst Dich wohl?

30.04.2015
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In Klinik und Praxis war für mich bei orthopädisch definierter Symptomatik bisher Paracetamol kein "first-line" Präparat. Der Beipackzettel für den "Klassiker" ben-u-ron® als 500 mg Tabletten definiert unter "4. Klinische Angaben - 4.1 Anwendungsgebiete - Behandlung leichter bis mäßig starker Schmerzen und/oder Fieber".

Doch ein Behandlungsversuch mit Paracetamol 500 mg bis 3x2 Tabletten täglich ist damit keineswegs ausgeschlossen. Weil in dieser Dosierung das Präparat weitgehend frei von Nebenwirkungen und Risiken ist, Linderung bringen kann u n d, noch wesentlicher, die meisten akuten Kreuz- und Rückenschmerzen  mit oder ohne Medikation nach 7-10 Tagen auch spontan zurückgehen. Anhaltende, zunehmende Schmerzen sprechen dagegen eher für eine „red flag“ Symptomatik und weitere Abklärung.

Eine aktuelle Veröffentlichung im British Medical Journal BMJ (BMJ 2015; 350: h1225) schießt jedoch weit über das Ziel hinaus: "Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials" von G. C. Machado, PhD student, et al. (!) entlarvt sich bereits im seinem "Abstract" als Produkt spekulativer studentischer Ungenauigkeit. Anfangs heißt es noch unter Untersuchungsgegenstand: Untersuchung zur Effektivität und Sicherheit von Paracetamol (Acetaminophen) bei der Behandlung von spinalen Schmerzen und Osteoarthritis von Hüft- und Kniegelenk ["Objective - To investigate the efficacy and safety of paracetamol (acetaminophen) in the management of spinal pain and osteoarthritis of the hip or knee"]. 

In krassem Gegensatz ist bei den Schlussfolgerungen unverständlicherweise nur noch von Paracetamol-Ineffektivität bei der Behandlung des unteren Rückenschmerzes, spezifisch oder nicht-spezifisch blieb offen, und von minimalem Kurzzeit-Benefit bei Osteoarthritis die Rede: "Conclusions - Paracetamol is ineffective in the treatment of low back pain and provides minimal short term benefit for people with osteoarthritis. These results support the reconsideration of recommendations to use paracetamol for patients with low back pain and osteoarthritis of the hip or knee in clinical practice guidelines". Vom Management spinaler Schmerzen ["management of spinal pain"] ist auf einmal gar keine Rede mehr. 

Mir sind keine validen Daten bekannt, dass ausgerechnet eine Osteoarthritis des Hüft- oder Kniegelenks, auch als aktivierte Arthrose bekannt, und spinale Schmerzen n i c h t mit Cox-1 und Cox-2-Inhibitoren, NSAR wie Naproxen, Ibuprofen bzw. orthopädischerseits bevorzugt mit Diclofenac und Kortison, sondern n u r und ausschließlich mit Paracetamol behandelt werden sollten? Wenn man nicht gleich zu Physiotherapie, REHA-Sport und aktivierenden, Muskel aufbauenden Maßnahmen bei gleichzeitiger Gewichts- und Risikofaktoren-Reduktion rät? Manualtherapie mit „Einrenken“, Neuraltherapie mit Infiltration der kleinen Wirbelgelenke, therapeutische Lokalanästhesie  bis zu CT-gestützter peri-radikulärer Therapie (PRT) kämen noch hinzu.

Die Nationale Versorgungs-Leitlinie Kreuzschmerz schreibt in der Kurzfassung etwas sybillinisch:

6-1 Bei leichtem bis moderatem akutem nichtspezifischem Kreuzschmerz kann ein Behandlungsversuch mit Paracetamol bis zu einer maximalen Tagesdosis von 3 g unternommen werden. Der Behandlungserfolg ist kurzfristig zu überprüfen. Unter

6-2 wird der Einsatz von Paracetamol bei subakutem und chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz nur unter einschränkenden Kautelen diskutiert.

6-3 Bei akutem bzw. in 6-4 chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz sollten tNSAR zur Schmerzlinderung in limitierter Dosierung eingesetzt werden.

6-5 Bei tNSAR-Behandlung und gleichzeitig existenten gastrointestinalen Risiken sollte die prophylaktische Gabe eines Protonenpumpenhemmers erfolgen.

6-8 Cox-2-Hemmer können unter Berücksichtigung der Warnhinweise bei akutem und chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz eingesetzt werden, wenn tNSAR kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden („off label use“). Modifiziert nach NVL Kreuzschmerz Kurzfassung 06. August 2013, Version 4 als pdf-Datei 

http://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/kreuzschmerz/kreuzschmerz-1aufl-vers4-kurz.pdf

So bleibt das Paracetamol-"Bashing" vordergründig: Ob mit oder ohne Medikation, orthopädischer 'Mischspritze', kraniosakraler Therapie, physiotherapeutischer Intervention, osteopathischer Manipulation; der unspezifische untere Rückenschmerz („low back pain“)  heilt in der Mehrzahl der Fälle auch spontan aus. Handwerker, die einmal in gebückter Zwangshaltung Gewerke ausführen mussten, wissen davon ein Lied zu singen. Und nehmen 2 Paracetamol-Tabletten, um am nächsten Tag wieder arbeiten zu können.

Bildquelle (Außenseite): Cali4beach, flickr

Bildquelle: Z. n. Rücken-OP © Praxis Dr. Schätzler

Artikel letztmalig aktualisiert am 18.05.2015.

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Prof. Dr. Dr. h.c. Kay Brune
Die Kommentare von Schätzler zu Arzneimitteln sind oft lesenswert. Verwunderlich ist seine Besprechung der Arbeit von Machado et al. Pauschal wird sie als fehlerhaft vom Tisch gewischt trotz der Toten und Kosten durch Paracetamol (Bateman et al., The Lancet, 2014). Fakt ist, dass australische Epidemiologen eine wesentliche epidemiologische Arbeit erbracht und im BMJ publiziert haben. Nach Evaluation aller qualitativ hochstehenden Studien zur Wirksamkeit von Paracetamol bei Arthroseschmerzen kommen sie zum Schluss, dass Paracetamol bestenfalls einen marginalen, klinisch irrelevanten Effekt auslöst. Sie stellen diese Ergebnisse in den Zusammenhang mit einer kürzlich erstellten prospektiven, randomisierten und kontrollierten Studie (Williams et al., The Lancet, 2014). Sie kommt zum Schluss, dass Paracetamol bei akuten (unspezifischen) Rückenschmerzen keinen messbaren (signifikanten) Effekt auf die Intensität und Dauer hat. Beide Studien zusammen erhalten eine besondere Bedeutung bei Hinzuziehung einer ebenfalls soeben publizierten Analyse prospektiver Studien von Roberts et al. (Ann. Rheum. Dis., 2015). Diese Autoren belegen, dass Paracetamol in therapeutischer Dosierung langfristig eingenommen mit einem erhöh-ten kardiovaskulären, renalen und gastrointestinalen Risiko einhergeht. Fazit: Der vom Marketing sicher geschätzte Satz ‘Nimm Paracetamol und du fühlst dich wohl‘ stellt eine Verhöhnung all derjenigen dar, die in gutem Glauben Paracetamol bei Schmerzen einnehmen, ohne zu wissen, dass es sich um eine weitgehend unwirksame, aber äußerst toxische Substanz handelt.
#5 am 18.05.2015 von Prof. Dr. Dr. h.c. Kay Brune (Gast)
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Gast
Auf Deutsch Schmerztherapie ohne Berücksichtigung der Schmerzursache ist schlechte Schmerztherapie. Wenn also eine "Entzündung" die Schmerzursache ist, das gilt eigentlich für alle "orthopädischen" Schmerzen, nimmt man besser einen Entzündungshemmer. Vit.D ist übrigens auch nicht schlecht
#4 am 10.05.2015 von Gast
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Kommentar zum Original-Artikel im BMJ: http://www.bmj.com/content/350/bmj.h1225/rapid-responses - Paracetamol-"Bashing"? - Re: Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials - To criticize the efficacy and safety of paracetamol by publishing: "Objective - To investigate the efficacy and safety of paracetamol (acetaminophen) in the management of spinal pain and osteoarthritis of the hip or knee" is not reliable when to say in the end of the abstract: "Conclusions - Paracetamol is ineffective in the treatment of low back pain and provides minimal short term benefit for people with osteoarthritis. These results support the reconsideration of recommendations to use paracetamol for patients with low back pain and osteoarthritis of the hip or knee in clinical practice guidelines". Simple "low back pain"
#3 am 05.05.2015 von Dr. med. Thomas Georg Schätzler (Arzt)
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can be caused by muscular discomfort, myogelosis, and misalignments, malposition of the spinal column, scoliosis, overstraining, improper behaviour, or inadequate exercises. A "spinal pain" will be caused by an irritation of the spinal nervous system, the spinal marrow, or neuralgia of the vertebral nerves. Orthopedic experts warn to neglect "red-flag-signs" when complicated spinal pain occurs. The German guidelines recommend paracetamol only up to 3 grams in the treatment of "low to moderate acute non-specific low back pain". Paracetamol is possible to treat sub-acute and chronic non-specific low back pain. http://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/kreuzschmerz/kreuzschmerz-1au... The hypothesis that paracetamol 500 mg up to 3 grams a day could be n o t efficient and safe in the treatment of acute non-specific low back pain was not subject of the investigation of G. C. Machado, PhD student, et al. They are concerned about the treatment, efficacy, and safety of paracetamol for
#2 am 05.05.2015 von Dr. med. Thomas Georg Schätzler (Arzt)
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(specific or unspecific) spinal pain and osteoarthritis. They should reconsider that most of acute non-specific low back pain will abate after 5 to 7 days by regaining normal muscular activity with or without physiotherapy. Paracetamol will be helpful but is not urgently needed. Spinal pain and osteoarthritis are different themes. Dr. med. Thomas G. Schaetzler (MD) Family Medicine Unit Public GP-medical office/Fachpraxis Allgemeinmedizin Kleppingstr. 24 D 44135 Dortmund Germany th.g.schaetzler@gmx.de Competing interests: No competing interests Original-Artikel: http://www.bmj.com/content/350/bmj.h1225
#1 am 05.05.2015 von Dr. med. Thomas Georg Schätzler (Arzt)
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