Umgang mit schweren Behandlungsverläufen

29.12.2013
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Unerwünschte Therapieverläufe, das Auftreten von schweren Komplikationen oder sogar der Tod von Patienten gehören zum ärztlichen Alltag, können die Beteiligten jedoch psychisch schwer belasten. Doch wie soll man damit umgehen?

Mein alter Oberarzt pflegte ironisch zu sagen, jeder Arzt habe sein eigenes Eckchen auf dem Friedhof.


Kasuistik:

Am schwärzesten Tag meiner medizinischen Karriere verstarb einer meiner Patienten auf dem OP-Tisch.

Ich hatte Rufbereitschaftsdienst. Der 68jährige, alleinstehende, multimorbide Patient war unter dem klinischen Bild einer schweren Urosepsis mit dem Rettungswagen mit Notarztbegleitung eingeliefert worden, nachdem er bereits mehrere Tage zuvor unbehandelt an zunehmenden, einseitigen Flankenschmerzen mit begleitendem Fieber und Schüttelfrost gelitten hatte, einen Arztbesuch jedoch verweigert hatte. Zuletzt hatte sich jedoch sein Allgemeinzustand so verschlechtert, dass eine Nachbarin, die sich gelegentlich um ihn kümmerte, trotz Protest dem Rettungsdienst gerufen hatte. Bei Eintreffen war der Patient bereits kreislaufinstabil – er war hypoton und tachykard –, hatte eine Körpertemperatur von 41°C (rektal gemessen) und im Labor eine Leukozytose von 23.000/µl bei einem CRP von 36 mg/dl, eine Thrombozytopenie von 95.000/µl und einen Quick von 55% sowie im Urinstatus Zeichen eines nitritpositiven Harnwegsinfektes. Sonographisch kam das Parenchym der betroffenen Niere verbreitert und inhomogen echoarm aufgelockert mit multiplen echofreien Herden zur Darstellung. Unter dem Verdacht einer septischen Niere stellte ich daher die Indikation zur Notfallnephrektomie. Der Eingriff erfolgte über einen Suprakostalschnitt: Bei der Mobilisation der Niere zeigte der Patient, wahrscheinlich durch die Freisetzung von Endotoxinen, einen Blutdruckabfall, ansonsten verlief die Operation jedoch bis zum Absetzen der Niere normal. Nachdem ich den Nierenstiel abgeklemmt und die Niere abgesetzt hatte, trat kurzfristig eine starke Blutung aus einem aberrierenden Gefäß auf, der Blutdruck fiel weiter und es kam zur Asystolie. Trotz sofort eingeleiteter Reanimationsmaßnahmen verstarb der Patient noch auf dem Operationstisch. Histopathologisch bestätigte sich letztlich eine multipel abszedierte eitrige Pyelonepohritis.

Dieser schreckliche Verlauf waren sowohl für mich als Operateur als auch für die zuständige Anästhesistin deprimierend, und es dauerte eine ganze Weile, bis dieser Fall auch emotional verarbeitet war.


Wohl jeder Arzt erinnert sich an Patienten, deren furchtbarer Behandlungsverlauf ihn psychisch so stark belastet hat, dass er eine berufliche Auszeit benötigt hätte, um sein seelisches Gleichgewicht wiederzufindenDoch nur erlauben sich nur die wenigsten Betroffenen einen solchen "Luxus". Selbst das persönliche Gespräch mit Kollegen ist nicht immer einfach, da man dabei seine vermeintliche Schwäche offenbaren müsste. Hinzu können noch Schuldgefühle kommen, die Unsicherheit, ob man in diesem speziellen Fall wirklich alles richtig gemacht hat, eventuell sogar juristisch angreifbar ist.

Dabei gibt es naturgemäß in der Medizin keine Erfolgsgarantien: Selbst bei Beachtung aller nötigen Sorgfalt können schicksalhafte Komplikationen oder Nebenwirkungen sowie nicht vorhersehbare Krankheitsverläufe zu Therapieversagen führen. Aber auch tatsächliche Behandlungsfehler oder die falsche Einschätzung einer Situation können nie ausgeschlossen werden und beim Arzt Selbstzweifel und Depression auslösen.

Die Kommission Berufliche Bleastung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) hat jetzt eine "Empfehlung zum Umgang mit schweren Behandlungskomplikationen und belastenden Verläufen" veröffenlicht, über die auch das Deutsche Ärzteblatt in seiner Ausgabe vom 23.12.2013 berichtet hat und die aus meiner Sicht auch für andere Fachgebiete zutreffen. Darin wird geraten, sich nicht zurückzuziehen, sondern das kollegiale Gespräch zu suchen, insbesondere den zuständigen Ober- oder Chefarzt sofort zu involvieren und eine interdisziplinäre Besprechung zu erwirken. Zudem sollte der Fall gut dokumentiert werden. Gespräche mit Angehörigen sollten möglicht nie am Telefon, sondern im interdisziplinären Team erfolgen. Der betroffene Arzt sollte durchaus eine angemessene Auszeit in Erwägung ziehen, um Stress abzubauen, und bei Anzeichen von Depression oder posttraumatischer Belastung professionelle Hilfe nicht scheuen. Dabei ist das kollegiale Gespräch in geschützter Umgebung oft hilfreicher als eine private Unterhaltung mit medizinischen Laien.

Viel darüber zu reden, hilft den Betroffenen, den Vorfall zu verarbeiten. Dabei sollte man allerdings beachten, dass unmittelbar beteiligte Personen später auch als Zeugen geladen werden könnten. Wer professionelle Hilfe in Anspruch nimmt, darf hingenen auf die auch in so einer Situation greifende ärztliche Schweigepflicht bauen.

Literatur:

Bock R-W, Biermann E, Wulf H. Empfehlungen zum Umgang mit schweren Behandlungskomplikationen und belastenden Verläufen. Anästh Intensivmed 2013; 54: 490-494.

 

Bild Außenseite: © Ian Wilson / CC by / flickr

Bild Innenseite: © Katharina Wieland-Müller / PIXELIO

Artikel letztmalig aktualisiert am 19.02.2014.

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#3 am 18.02.2014 von Gast (Gast)
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Es ist bezeichnend in der Geringen Anzahl der Kommentare, dass das Üben von Selbstkritik oder aber sich dem Stellen einer solchen Situation nicht sehr verbreitet ist. Meiner Tochter wurde bei einer Blindarm Op die Aorta verletzt.Ich warte bis heute auf eine Entschuldigung.
#2 am 26.01.2014 von Dagmar Reis (Diabetes-Beraterin)
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Tja, bekanntlich ist irgendwann ja mal Schluß - egal , wie gut der Arzt ist - das hat die Natur ja so eingerichtet - Wenn´s einem Patienten besonders schlecht geht, sage ich gelegentlich : Die beste Krankheit taugt nix. Das führt nicht selten zur Erheiterung....
#1 am 24.01.2014 von M.D. Manfred Engel (Arzt)
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