Was ist Active Surveillance?

12.12.2013
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Die aktive Überwachung des Prostatakarzinoms ist derzeit in aller Munde. Aber wie sieht das aus und was bedeutet diese Therapie eigentlich für den Patienten? Vor allem aber, bei wem ist diese Strategie indiziert? Fragen, auf die es eigentlich klare Antworten gibt, wobei diese längst nicht so geläufig sind wie das Schlagwort. Dafür ist der Wunsch nach dieser Option groß.

Einen Prostatakrebs nur zu überwachen, um nicht Gefahr zu laufen, ihn im Einzelfall überzutherapieren, klingt nicht zuletzt vor dem Hintergrund der Diskussion über die Sinnhaftigkeit der PSA-Bestimmung im Rahmen der Früherkennung in den Ohren vieler Patienten verlockend. Sowohl die aktuelle Guideline der European Association of Urology (EAU), als auch die gültige Deutsche interdisziplinäre S3-Leitlinie sehen daher die Active Surveillance als eine Therapieoption beim lokal begrenzten, niedrigmalignen Prostatakarzinom, über die der Patient im Rahmen der Aufklärung informiert werden soll, wobei dabei neben den Vorteilen auch die fehlende Verfügbarkeit von Langzeitdaten und die Unsicherheit der Ergebnisse aufgrund kleiner Studienpopulationen zur Sprache kommen sollen. Letztlich geht es darum, das "klinisch bedeutsame" Prostatakarzinom vom "insignifikanten" zu unterscheiden.

Inzwischen haben viele Patienten von dieser Option gehört und fragen gezielt danach, ob sie dafür nicht in Frage kommen. Leider haben jedoch viele auch eine falsche Vorstellung davon, was Active Surveillance tatsächlich bedeutet. Insbesondere die Abgrenzung zum sogenannten Watchful Waiting stiftet hier Verwirrung.

Das Konzept der aktiven Überwachung wurde entwickelt, um bei Patienten mit organbegrenztem Prostatakarzinom und sehr niedrigem Risikoprofil die Rate der Übertherapien zu senken, ohne die Option einer definitiven Behandlung aufzugeben, wie es beim rein palliativ intendierten Watchful Waiting geschieht. Ziel ist es, unter engmaschiger Kontrolle die rechtzeitige kurative Behandlung bis zu einem Zeitpunkt aufzuschieben, an dem sich gegebenenfalls die Tumorbiologie oder der Patientenwunsch ändern. Die am häufigsten gewählte sekundäre Behandlung ist bislang die radikale Prostatektomie in 48 % der Fälle. Davon abzugrenzen ist die Watchful-Waiting-Strategie, bei der erst bei einem symptomatischen Progress eine palliative Behandlung (in der Regel Androgendeprivationstherapie) eingeleitet wird und die Patienten mit einer mutmaßlichen Lebenserwartung von unter 10 Jahren und beliebigem Tumorstadium angeboten werden kann.

Die leitliniengerechten Einschlusskriterien zur Active Surveillance (neben einer statistischen Lebenserwartung von über zehn Jahren) sind zunächst einmal streng:

Der prozentuale Anteil der hierfür in Frage kommenden Patienten ist daher verhältnismäßig gering, was auch Sinn macht, da es ein nicht zu unterschätzendes Risiko der Tumorprogression gibt. Kennzeichnend ist ferner, dass diese Patienten alle auch für eine kurativ intendierte Therapie geeignet wären, sei es eine radikale Prostatektomie oder Strahlentherapie. Ob die Indikation zur Active Surveilance zukünftig ausgeweitet werden kann, ist zum jetzigen Zeitpunkt unklar und ein solches Vorgehen riskant.

Im Rahmen der Überwachung sollen dann in den ersten beiden Jahren dreimonatliche PSA-Kontrollen sowie jeweils auch eine digitorektale Untersuchung erfolgen. Sofern der PSA-Wert stabil bleibt, kann danach das Untersuchungsintervall auf sechs Monate gestreckt werden. Wichtig ist, dass in den ersten drei Jahren der Active Surveillance alle 12 bis 18 Monate eine erneute Prostatastanzbiopsie erfolgen soll, danach bei stabilem Befund alle drei Jahre. Im Fall einer Tumorprogression, welcher durch eines oder mehrere der folgenden Kriterien definiert ist

oder bei entsprechendem Patientenwunsch soll die aktive Überwachung verlassen werden, wobei in etwa 10% der Fälle die Initiative zur Einleitung einer definitiven Therapie vom Patienten ausgeht. Haupgrund hierfür sind vor allem Krankheitsängste. Die verzögerte Therapie scheint jedoch keinen negativen Einfluss auf das onkologische Outcome zu haben.

Die psychische Belastung durch eine Active Surveillance ist nicht zu unterschätzen, da bei jeder Kontrolluntersuchung die Unsicherheit besteht, ob es zu einem Tumorprogress gekommen ist. Der nicht selten stetig stetig steigende PSA-Wert kann auch bei langer Verdoppelungszeit für Patienten und Angehörige eine Beunruhigung darstellen. Hier ist eine subtile und unaufgeregte Beratung durch den behandelnden Urologen gefragt. Die sich in regelmäßigen Abständen wiederholenden Prostatastanzbiopsien werden oft als unangenehm bis schmerzhaft empfunden. Zudem scheint mit der Zahl der Biopsien das Risiko Komplikationen, insbesondere fieberhafte Infektionen zu erleiden, signifikant anzusteigen. Es gibt sogar einzelne Hinweise, dass wiederholte Prostatastanzbiopsie das Risiko erhöhen könnten, an einer erektilen Dysfunktion zu erkranken.

Die aktive Überwachung ist in jedem Fall (zeit-)aufwendig! Im Verlauf wird immer wieder ein erhöhter Gesprächs- und Beratungsbedarf auftauchen, nicht zuletzt auch mit den Angehörigen, die manchmal beunruhigter sein können als der betroffene Patient. Die psychosoziale Kompetenz des Urologen wird jedoch nur schlecht honoriert.

Leider gibt es bisher keine wirklichen Langzeitdaten zur Active Surveillance, ein Umstand, auf den die Patienten im Rahmen der Aufklärung hingewiesen werden sollten. Auch über das Risiko eines Understagings und Undergradings zum Zeipunkt der Diagnosestellung sollte der Patient informiert sein: Histhopathologische Studien, in denen das Ergebnis der Stanzbiopsie mit dem Präparat der radikalen Prostatektomie verglichen wurde, haben in bis zu 29% einen höheren Gleason-Score und in 24% ein höheres Tumorstadium festgestellt, als präoperativ erwartet wurde. Überhaupt ist dringend zu empfehlen, über dieses Vorgehen genauso eine schriftliche Einverständniserklärung einzuholen wie für einen operativen Eingriff.

Für ausgewählte Patienten, die älter als 70 Jahre sind, kann Actice Surveillance bedeuten, dass ihr Prostatakrebs gegebenenfalls nie behandelt werden muss, für jüngere, dass eine potentiell verstümmelnde Therapie möglicherweise erst Jahre später erforderlich ist.

 

Literatur:

Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J et al. Guidelines on Prostate Cancer. EAU, 2013.

AWMF, DKG, Deutschen Krebshilfe (Hrsg.). Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 2.0 (2011).

Grossfeld, GD: Under staging and grading in a contemporary series of patients undergoing radical prostatectomy: results from the cancer of the prostate strategic urologic research endeavor database. J Urology (2001); 165: 851-856.

Ehdaie B, Vertosick E, Spaliviero M et al. The Impact of Repeat Biopsies on Infectious Complications in Men with Prostate Cancer on Active Surveillance. J Urology 2014; 191: 1-5.

Loeb S, Vellekoop A, Ahmed HU et al. Systematic Review of Complications of Prostate Biopsy. European Urology 2013; 64: 876-892.

 

Titelbild: Gabi Eder / PIXELIO

Artikel letztmalig aktualisiert am 16.07.2015.

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Medizin, Urologie, Onkologie
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Gast
Zumindest hat die deutlich vermehrte Anzahl entdeckter und behandelter Prostatakarzinome in den letzten 10 Jahren die Mortalität von 10000 /Jahr nicht verändert. Wir brauchen eine nichtinvasive valide Risikoabschätzung. Eine Studie die das bioptische Grading mit dem cholin/Citrat Quotienten der MR-Spektroskopie vergleicht würde mich persönlich interessieren!?
#3 am 22.02.2015 von Gast
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Gast
Der Hinweis auf die psychische Belastung durch die AS scheint mir sehr wichtig.
#2 am 17.12.2013 von Gast
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Uroonkologe
Schöne Zusammenfassung, die die Active Surveillance kritisch hinterfragt. Es wird spannend sein, zu sehen, ob die Diskussion um PSA-Screening und angebliche Übertherapie des Prostatakrebes, die Mortalität zukünftig wieder steigen lassen wird.
#1 am 13.12.2013 von Uroonkologe (Gast)
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