"Forget to think of fire and forget"?

17.11.2013
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Die in "Circulation" publizierten Leitlinien des American College of Cardiology (ACC) und der American Heart Association (AHA) fordern ein waghalsiges Umdenken: Cholesterinsenkung, ohne Wenn und Aber, gleichgültig in welcher Statin- und/oder Ezetemibe-Dosierung. Individualisierte HDL/LDL-Differenzierung, Risiko-Scores, Lipoprotein, alles überflüssiges Zeug, so die Experten!

In  den USA mit unbegrenzten Möglichkeiten des Schusswaffengebrauchs (natürlich nur zu Übungszwecken!) gibt es medizinische Leitsätze wie "hit hard and early", "go-slow", "step-up", "go-fast", "step-down",  "fire and forget", "treat to target","the lower, the better" oder auch gegensätzlich "viel hilft viel". "Scoop and run" heißt im US-Rettungsdienst für die "Paramedics": Warte bloß nicht auf einen unfähigen Arzt, der zufällig vorbei kommt, mach‘ Erste Hilfe, reanimier‘ kurz oder gar nicht und schnapp‘ dir die Patienten, egal in welchem Zustand. Aufsammeln und blitzschnell in die nächste Notaufnahme rasen, ist die Devise! Und im "Emergency-Room" von George Clooney oder bei Doctor House gilt dann wie bei PDE-5-Hemmern und erektiler Dysfunktion "The harder they come", ein alter Reggae-Musiktitel von Jimmy Cliff 1972, mit "cover versions" von Joe Jackson 1980 und Madness 1992.

Doch in der lipidsenkenden Therapie, überwiegend mit Statinen und/oder Ezetemibe, fordern die jüngsten Leitlinien des American College of Cardiology (ACC) und der American Heart Association (AHA), ein ebenso radikales wie waghalsiges Umdenken: Um das arteriosklerotische kardiovaskuläre Krankheitsrisiko ASCVD (Atherosclerotic  Cardiovascular Disease) bei Erwachsenen zu reduzieren ["2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Risk in Adults"] ist nur noch die Intensität der Statintherapie der Zweck, der alle Mittel heiligt ["Conclusion - These recommendations arose from careful consideration of an extensive body of higher quality evidence derived from RCTs and systematic reviews and meta-analyses of RCTs. Rather than LDL–C or non-HDL–C targets, this guideline used the intensity of statin therapy as the goal of treatment…"].

http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437738.63853.7a.full.pdf+html

Aber dies ist nicht nur in Europa, sondern auch in den USA angreifbar. Wissenschafts- und erkenntnistheoretisch haben Statine und Vergleichstherapien z. B. mit Ezetimibe immer schon wegen der hohen "number-needed-to-treat" (NNT) Schrot-, Hüft- und Kopfschusscharakter.

1. Schrotschuss ("hit hard and early"), weil wir n i e wissen, w e l c h e Patienten von den v i e l e n Männern und Frauen, die diese Medikamente einnehmen, überhaupt profitieren werden.

2. Hüftschuss, weil der ungezielte Schuss aus der Hüfte ("fire and forget"), ohne großes Nachdenken, einfach nur der USA-Mentalität entgegen kommt.

3. Kopfschuss, weil ACC und AHA in Panik geraten sind. Denn die großen Statin/Ezetemibe-Interventions-Studien bekommen wegen der unscharfen NNT die notwendigen 1A Evidenzgrade nicht.

Und nur mit einem 1A-Evidenz-Level könnte die Pharmaindustrie das Zeug dann auch noch profitabel ins Trinkwasser kippen. Um dies scheinbar erreichen zu können, legt sich das Experten-Panel von ACC und AHA mächtig ins Zeug: Sie flüchten sich in eine geschwätzige, blumige Formensprache auf 84 Seiten der pdf-Datei. Ihre Schlussfolgerungen "entsprangen" volltönend "sorgfältigen" Überlegungen; vom "extensiven body of evidence" ist die Rede. Das war ein Filmtitel des deutsch-amerikanischen Filmregisseurs Uli Edel von 1993 und ein totaler Flop: Eine Rebecca Carlson (gespielt von Madonna) war angeklagt, ihren alten, reichen Liebhaber durch kardiovaskulär hoch riskante Sexualpraktiken ins Jenseits befördert zu haben. Ihr Anwalt Frank Dulany (Willem Dafoe) hatte eine „verhängnisvolle Affäre“ mit der Dame. 

Es gehe nicht alleine um Ziele ("targets"), sondern um Intensität als Zweck der Therapie mittels eines rigorosen Prozesses, wird schlussfolgernd behauptet. Die Autoren formulieren in "Circulation", der Zeitschrift der "American Heart Association" (AHA) wie im Rausch: Sie konkludieren pathetisch, "we realize that these guidelines represent a change from previous guidelines. But clinicians have become accustomed to change when that change is consistent with the current evidence. Continued accumulation of high-quality trial data will inform future cholesterol treatment guidelines." In bester US-Präsident Barack Obama Manier formulieren sie zwar nicht "Yes, we can", aber "Change" und verweisen auf die imaginäre, nur noch nicht publizierte Akkumulation von Studiendaten z u k ü n f t i g er Behandlungs-Leitlinien.

Also Schluss mit individualisiertem "treat to target" oder "the lower, the better", nicht nur für die pathophysiologisch adaptierten Zielwerte, sondern auch für die Nutzen/Risiko Abschätzung der Medikation? "Treat to target", "the lower the better", "step-up" oder "step down" sind "out" -  "forget to think" ist dagegen "in"?

Artikel letztmalig aktualisiert am 23.09.2015.

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Ausserdem habe ich mir die Leitlinien dank Ihnen nochmal genau durchgelesen. Das ist doch für einen Blog Eintrag ein guter Erfolg für Sie. Sicherlich gibt es zahllose unnötige Statintherapien, deren UAWs auch unterschätzt werden. Hochrisikopatienten erhalten meiner Ansicht nach aber oft zu niedrige Statindosen, es geht nämlich nicht nur um das Erreichen von nciht hinreichend begründeten Zielwerten. Gruß, Agitprop
#13 am 25.12.2013 von Gast (Gast)
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Dear Dr. Schätzler, I still believe "forget to think" to be Denglisch at it's finest. While Shakespeare's diction is as comparable to todays English as Lessing's style is to today's German he is using to think as an intransitive verb in the quoted example (to think of). In your usage, it is used after the catenative verb to forget and there seems to be an object missing. However, let's stop arguing about grammar. I have read your article because it caught my interest, even though I disagree with it. Happy holidays to you.
#12 am 25.12.2013 von Gast (Gast)
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Dear "Agitprop": You are obviously not in the picture (to be in the picture = 'im Bilde sein'; original English idiom). Or did you slept well during your lessons in English? And you never have read Shakespeare? "Be ruled by me, forget to think of her." from "Romeo and Juliet Act 1 Scene 1" by William Shakespeare. "Merhaba!" (Freundschaft) auf Türkisch. Ihr Thomas G. Schätzler
#11 am 12.12.2013 von Dr. med. Thomas Georg Schätzler (Arzt)
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Agitprop
Ein für meine Begriffe schwer erträglicher Artikel. Von einer erwünschten Diskussion über die Leitlinien driftet der Autor durch seine eingestreuten Phrasen in einen, leider typisch deutsche, antiamerikanischen Diskussionsstil ab. Teilweise bedient er sich dabei auch noch "Denglisch" (z. B. "forget to think"). Im Vergleich dazu möge man sich mal einen Artikel mit z.B. eingestreuten Pseudo- Türkischen Phrasen vor... Zum Inhalt: Kritik an den AHA Leitlinien ist berechtigt und erwünscht. Hervorheben sollte man aber, dass es in den Leitlinien vorrangig darum geht, Risiko zu behandeln, und nicht mehr willkürliche LDL Ziele. Das ist doch insgesamt zu begrüssen. Letztlich wird die Hochrisiko- Population (wir lassen die dialyse- Patienten mal aussen vor, bei denen ist alles anders...) medikamentös in D unterversorgt, dafür sind wir in der (häufig auch nicht gut begründeten) interventionellen Therapie Spitzenreiter. Artikel wie dieser fordern leider einige Patienten zur "non compliance" auf.
#10 am 12.12.2013 von Agitprop (Arzt)
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Gast
Dazu fällt mir nichts mehr ein.....
#9 am 04.12.2013 von Gast
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Gut, daß Sie diesen unsäglichen Quatsch auf den Punkt gebracht haben. Und wie sollte man mit dem pseudowissenschaftlichen US-Geseich denn anders umgehen? Spott und Häme - das ist angebracht. Fachlich kann man mit diesen Gestalten leider sowieso nicht mehr reden. Freue mich schon auf Ihren nächchsten Beitrag!
#8 am 20.11.2013 von Univ.-Doz. Dr. Thomas Krüger (Chemiker)
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@ Gast Aber immerhin haben Sie den Artikel gelesen. Und jede Art von Kritik spornt mich an.
#7 am 20.11.2013 von Dr. med. Thomas Georg Schätzler (Arzt)
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Gast
einen solch albernen Artikel hab ich selten gelesen. Der Autor mag ein Kenner US-amerikanischer Thriller sein, einen kritischen Artikel stelle ich mir anders vor. H. Illmann
#6 am 20.11.2013 von Gast (Ärztin)
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Danke, sehr geehrter Herr Dr. Kunz für Ihren mutigen und sehr gut begründeten Kommentar. Die Medizin ist eine HeilKUNST, die nicht pathophysiologische Werte sondern MENSCHEN therapieren sollte. Auch vielen Dank dem Verfasser für diesen Artikel. Nach dem Motto: "Navi ein - Hirn aus" - sollte nicht auch schon die Medizin durchseucht werden. Nach meinem großen, leider verstorbenen Lehrmeister sollten wir bei jeder Behandlung die Frage nach dem "was zu heilen ist" stellen.
#5 am 19.11.2013 von Edith Sonntag (Heilpraktikerin)
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Im Bereich der Diabetischen Dialyepatienten (rare prospektive, randomisierte europaweite Studie) kam die 4D-Studie Anfang 2000 zu folgendem Ergebnis : Mit Statin behandelte Patienten : 26% mehr (!) Apoplex und 18% mehr (!) Herzinfakt im Vergleich zur Kontrollgruppe. (Einschränkung : bei endstadigen Dialysepatienten haben wir es mit dem Phänomen der "reverse epidemiology" zu tun). Aber dennoch werden diese Medikament OHNE wirklichen Nachweis des Erfolgs weiterhin mit Macht GEPUSCHT (Meine Persönliche Meinung- ich lasse mich gerne von unabhängigen Wissenschaftlern eines Besseren belehren. Dr.med.Kristian Kunz
#4 am 19.11.2013 von Dr. med. Kristian KUNZ (Arzt)
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Ich möchte in diesem Zusammenhang daran erinnern, dass sämtliche auf dem Markt befindliche Statine aus den USA stammen. Einzige europäische Ausnahme war das von Bayer hergestellte Cerivastatin (STALTOR), welches in sämtlichen Studien als sehr effizient erwies (ich war selbst in den 90er Jahren an einer von der Pharmaindustrie unabhängigen klinischen Studie der arteriellen Compliance beteiligt). Allerdings kam es seinerzeit in den USA zu insgesamt 5 Todesfällen, welche alle auf einer relativen Überdosierung beruhten (fettleibige Patienten erhielten 80mg /d bemessen nach Körpergewicht(ohne Berücksichtigung der Fettmasse). Daher zog die Firma BAYER nach Androhung von Strafzahlungen durch die FDA, die sie beinahe in den Konkurs getrieben hätte das Medikament weltweit zurück. Ganz offensichtlich handelte es sich bei den NW aber um einen Dosis-abhängigen Effekt der gesamten therapeutischen Klasse der Statine. Dr. med Kristian Kunz Internist/Nephologie
#3 am 19.11.2013 von Dr. med. Kristian KUNZ (Arzt)
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Das mußte mal gesagt werden - danke!
#2 am 19.11.2013 von Dr. med. Angelica Wegener (Ärztin)
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Danke für einen der raren Statin-kritischen Kommentare!
#1 am 19.11.2013 von Dr. med. Anatol Rocke (Arzt)
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