Rückenschmerzen: Im Diagnose-Labyrinth

06.11.2018

Das Labyrinth der Wirbelsäulendiagnostk ist scheinbar endlos groß. Allzu häufig landet man in einer Sackgasse, dann heißt es umdrehen und einen anderen Pfad probieren. Mein Patient ist 56 Jahre alt und hat schreckliche Rückenschmerzen. Die bisherigen Befunde waren unauffällig.

Er ist 56 Jahre alt und hat Rückenschmerzen. Klein, untersetzt, hochrotes Gesicht. Das metabolische Syndrom lässt grüßen. Er sitzt mit Einweisung vom Orthopäden bei mir in der Notaufnahme und ist deprimiert.

Seit fast drei Monaten geht es berg ab. Die Rückenschmerzen hindern ihn am Arbeiten, selbst der Gang zum Stammtisch ist ihm zu weit. Der Hausarzt habe ihm Tabletten aufgeschrieben, ohne ginge es nicht. Vor allem das Aufstehen am Morgen und die Bewegung vom Sitzen in den Stand könne er kaum noch bewältigen, ohne sich mit den Händen abzustützen.

Klinische Zeichen unauffällig

Er berichtet, der Orthopäde habe vor zwei Monaten ein Röntgenbild gemacht, aber das sei unauffällig gewesen. Zweimal habe er schon eine Spritze bekommen. Aber mehr als eine kurzzeitige Linderung habe er nicht dadurch erfahren. 

Die klinische Untersuchung zeigt keine ausgeprägten Auffälligkeiten. Ein leichter Klopfschmerz im Lendenwirbelbereich, paravertebrale Verspannungen, im Bereich der Facettengelenke etwas Druckschmerz. Der Patient hat keine radikuläre Symptomatik und keine sensomotorischen Ausfälle, Lasègue ist negativ, Bragard negativ, Miktion und Defäkation anamnestisch unauffällig.

Das mitgebrachte Röntgenbild (im Stehen) ist unauffällig. Es zeigt die altersentsprechenden Veränderungen. Der Patient erklärt, ein MRT sei weder vom Hausarzt und noch vom Orthopäden veranlasst worden, weil er einen Schrittmacher habe.

Immer wieder erhöhte Temperatur

Der Patient ist müde. Seine Temperatur liegt bei 38,2 °C. Einen grippalen Infekt habe er nicht gehabt. Aber vor einiger Zeit habe er vom Hausarzt Antibiotika bekommen wegen eines lang andauernden Hustens und Fieber. Allerdings habe er in letzter Zeit immer wieder das Gefühl, erhöhte Temperatur zu entwickeln. 

Das Labor zeigt unauffällige Leukozytenwerte, das CRP ist minimal erhöht. Das Röntgenbild des Thorax ist unauffällig und der Urin blande.

Ich telefoniere mit dem Leiter der Wirbelsäulensektion. Die Befunde sind grundsätzlich nicht besorgniserregend. Aber die seit mehreren Monaten bestehenden Beschwerden bedürfen einer weiteren Abklärung. Als weiterführende Diagnostik veranlasse ich ein CT mit Kontrastmittel.

In Sackgasse und zurück und weiter

Bei dem Patienten zeigt sich eine Spondylodiszitis mit paravertebralem Abszess. Am Folgetag wird er operativ versorgt. Die Blutkulturen bleiben negativ, die intraoperativen Abstriche zeigen einen Staphylococcus aureus. Der Patient erhält eine intravenöse antibiotische Therapie. Im Verlauf muss er aufgrund einer Wundheilungsstörung ein weiteres Mal operiert werden und verlässt nach insgesamt 19 Tagen unsere Station. 

Im Labyrinth der Wirbelsäulenveränderungen gibt es doch nur einen einzigen richtigen Weg: Wenn man in einer Sackgasse steht, muss man umdrehen und eine andere Lücke finden.

 

Bildquelle: xiquinhosilva, flickr

Artikel letztmalig aktualisiert am 06.11.2018.

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Medizin, Chirurgie
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Ich hatte vor einigen Jahren einen damals 55-jährigen Patienten, bei dem eine operative Spondylodese im LWS-Bereich orthopädischerseits durchgeführt worden war. Im weiteren Verlauf entwickelte sich im OP-Bereich eine abszedierende Spondylitis und einschmelzende Diszitis. Wegen deutlicher B-Symptomatik (Schmerzen mit segmentalem Klopfschmerz, Fieber, Nachtschweiß, reduzierter AZ und KZ) wurden zeitnah MRT-LWS und Knochenszintigramm durchgeführt. Im Nachhinein stellte sich heraus, dass der Patient exzessiver Alkoholiker war, dies aber allein lebend gut sozial kaschieren konnte. Er ist dann ein paar Jahre später an Aszites, Leberzirrhose und alkoholischer Encephalopathie verstorben. Diagnostisch wichtig ist und bleibt die Prüfung des segmentalen Klopfschmerzes, um bei der Fülle allgemeiner WS-Syndrome die Indikation zur gezielten, weiterführenden Diagnostik stellen zu können.
#4 vor 41 Tagen von Dr. med. Thomas Georg Schätzler (Arzt)
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"Er berichtet, der Orthopäde habe vor zwei Monaten ein Röntgenbild gemacht, aber das sei unauffällig gewesen. Zweimal habe er schon eine Spritze bekommen. Aber mehr als eine kurzzeitige Linderung habe er nicht dadurch erfahren. " Unverständlich, warum der Kollege keine Physiotherapie veranlaßt hat. Rückenschmerzen sind in der Mehrzahl der Fälle durch eine funktionale Störung bedingt, welche eine physiotherapeutische Behandlung + Rückenschule erfordert.
#3 vor 41 Tagen von Annika Diederichs (Tierärztin)
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Nur eine einzige Übung kann unsere Wirbelsäule evolutionsbedingt richtig fordern. Die raffinierte Ausbalancierung der Säule durch die beiden nach innen gedrehten Halb-S, unterm Kopf und überm Kreuz, erlauben energiefreies Stehen und Gehen. Toller Fortschritt, aber immer gibt es auch einen Nachteil. Nur wer seinen Körper selbst nach oben trägt, trainiert den Rücken unter Last. Die Anforderung kommt nur dann vor und schraubt Regenration auf hohes Niveau. Weiche Schuhe, Laufband auf 2,5 km/h aber max. Steigung meist 20% (15 geht auch), Arme vorne auflegen und langsam aber stet steigen, zu Anfang 0,5 h. Nur so wird im gesamten Rücken alles, wofür er gebaut ist, angefordert und die Sensorik versteht sofort und hilft erstaunlich rasch. Alles kommt ins Lot, weil nur die Auflast, mit Abrollen der Füße und überlegen des Gewichts auf die andere Seite im ganzen Körper insbesondere im Gleichgewichtsrechner die max. Anforderungen auslösen. Es geht nur so
#2 vor 41 Tagen von Karl-Heinz Licht (Medizinjournalist)
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Dies ist ein sehr bedauerlicher Verlauf; dieser beruht aber wohl nicht auf einem "endlosen Labyrinth der Wirbelsäulendiagnostik", da überhaupt keine rechtzeitige qualifizierte Wirbelsäulendiagnostik stattfand. Ich halte es für wahrscheinlich, dass der Patient primär gar keine Infektion als Ursache der Beschwerden hatte. Die zu spät durchgeführte adäquate Bilddiagnostik (CT oder MRT, hier dann CT) zeigte offenbar eine eitrige Infektion (mit paravertebralem Abszess). Ich halte es für wahrscheinlich, dass diese Infektion erst durch die nicht erkennbar indizierten Injektionen erfolgte. Leider wird viel zu oft an der Wirbelsäule ohne adäquate Diagnostik injiziert wie hier (eben ohne jede Diagnostik); derartige Infektionen nach nicht erkennbar indizierten Injektionen sieht man leider als Gutachter nicht selten (s. auch den Artikel "Fatale Spritzen" in der FAZ vom15.10. 2017). Mit kollegialen Grüßen
#1 vor 42 Tagen von Prof. Dr. med. Michael Gaab (Arzt)
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