Qualität der Schlaganfallprophylaxe

Patienten mit Vorhofflimmern werden in Kliniken oder Praxen von Kardiologen, Internisten oder Allgemeinmedizinern behandelt. Doch ist die Behandlung in allen Arten von Zentren gleich? Dieser Frage sind Forscher nachgegangen.

Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung. In Deutschland sind rund eine Million überwiegend ältere Menschen betroffen, Tendenz steigend. Die Rhythmusstörung ist zwar nicht unmittelbar lebensbedrohlich, kann aber zu schweren Komplikationen führen, insbesondere zum Schlaganfall. Um das Schlaganfallrisiko zu senken, ist daher in den meisten Fällen eine antithrombotische Therapie mit blutgerinnungshemmenden Medikamenten notwendig. Zusätzlich ist es wichtig, zugrunde liegende Erkrankungen wie Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit oder Diabetes zu behandeln und die Herzfrequenz zu regulieren. Darüber hinaus empfehlen die aktuellen Leitlinien abhängig von den Symptomen bei manchen Patienten eine rhythmuserhaltende Behandlung mit antiarrhythmischen Medikamenten oder durch eine Katheterablation.

AFNET Register untersucht Einfluss der Versorgungsebene

Das Kompetenznetz Vorhofflimmern (AFNET) hat das Auftreten und die Behandlung von Vorhofflimmern in Deutschland in einem großen bundesweiten Register erfasst und dokumentiert. Das Register enthält die Daten von rund 10.000 Patienten. Anders als bei den meisten Studien stammen die Patienten des AFNET Registers aus allen Ebenen der medizinischen Versorgung, das heißt 39,6 Prozent aus großen Zentren der Maximalversorgung (z.B. Universitätskliniken), 24,4 Prozent aus kleineren regionalen Krankenhäusern, 27,6 Prozent aus kardiologischen Fachpraxen und 8,4 Prozent aus Praxen von Allgemeinärzten oder Internisten.

Die Registerdaten zeigen, dass die Behandlung von Vorhofflimmern insgesamt überwiegend leitliniengerecht durchgeführt wird. Allerdings hat sich herausgestellt, dass es vor allem bei der Schlaganfallprophylaxe eine Unterversorgung gibt: Nicht alle Patienten mit hohem oder sehr hohem Schlaganfallrisiko bekommen eine angemessene gerinnungshemmende Therapie, wie sie von den Leitlinien empfohlen wird (unter Berücksichtigung von Kontraindikationen). Dabei fallen insbesondere Unterschiede zwischen den unterschiedlichen Ebenen der medizinischen Versorgung auf: Während in Universitätskliniken und bei niedergelassenen Kardiologen, also in den spezialisierten Fachzentren, rund 70 Prozent der Patienten leitliniengerecht antithrombotisch behandelt wurden, waren es in den weniger spezialisierten regionalen Krankenhäusern und Hausarztpraxen nur rund 50 Prozent.

Mehr Schulung für Ärzte gefordert

Die Entscheidung für oder gegen eine antithrombotische Behandlung hängt also offensichtlich davon ab, wie spezialisiert die Klinik oder Praxis bzw. die dort tätigen Ärzte sind. Die Wissenschaftler des Kompetenznetzes Vorhofflimmern führen diesen Unterschied im Wesentlichen darauf zurück, dass die Kardiologen, die überwiegend in den spezialisierten Zentren arbeiten, im Bereich der antithrombotischen Behandlung offensichtlich besser informiert sind als die Internisten und Allgemeinmediziner, die hauptsächlich in den weniger spezialisierten Zentren vertreten sind. Um dieses Defizit zu verbessern, fordern sie deshalb eine intensivere Schulung der Ärzte hinsichtlich der aktuellen Behandlungsleitlinien im Bereich der Schlaganfallvorbeugung.

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Bei anderen Behandlungsentscheidungen, zum Beispiel für oder gegen eine rhythmuserhaltende Behandlung, wurde kein entsprechender Unterschied zwischen den unterschiedlichen Zentren gefunden.

Originalpublikation:
Impact of the type of centre on management of AF patients: Surprising evidence for differences in antithrombotic therapy decisions
P. Kirchhof et al.; Thrombosis and Haemostasis, DOI:10.1160/TH11-02-0070; 2011

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Quelle

Kompetenznetz Vorhofflimmern

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Kommentare

6

09.06.11 - 17:55

Dr. med. Christoph Schmuelling
Arzt/Ärztin

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Inhaltlich liegen wir vermutlich gar nicht weit auseinander. Das Problem, welches ich hier im Exempel statuiert finde und aufzeigen will ist, dass sehr häufig aus teuersten und aufwändigsten Studien die völlig falschen Schlüsse gezogen werden. Das ist in mehrfacher Hinsicht bitter und wirft kein gutes Licht auf die medizinische Wissenschaft.
5

08.06.11 - 23:43

Dr. med. Matthias Rohde
Arzt/Ärztin

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Man kann den Vorrednern nur dankbar sein bzgl. ihres Engagements zur AK. Wenn man >25 Jahre ambulante und stationäre Neurologie gemacht hat, kennt man das Problem der "Non-Adhärenz" durchaus. Diese Probleme sind aber nicht per se oder einfach aus "Altersgründen" unlösbar. Man braucht neue Konzepte. Solche Konzepte sind z.B. auch für Epilepsie-Patienten (über Jahre) entwickelt worden. Zunächst geht es aber darum, dass immer noch Patienten mit Hemiplegie und VHF auf die Stroke unit kommen, denen der HA gesagt habe: "Sie sind zu alt für eine AK" oder "eine AK geht nicht bei Ihnen, da Sie letztes Jahr 2x gestürzt sind !".
Da sich jetzt neue Medikamente abzeichnen, wird es im ambulanten Bereich wohl einfacher, aber natürlich auch teurer.
4

08.06.11 - 07:08

Petra Hummel
Arzt/Ärztin

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Obwohl Allgemeinmedizinerin versuche ich alle VHF-Patienten zu antikoahulieren. Allein der Alltag wächst zu einem Problem, angefangen von multiplen Ängsten der Patienten und der Argumentation dieser, die häufigen INR-Kontrollen seien zu aufwendig für ihren Alltag, zeigt sich das Problem der Compliance, extrem schwankender Werte, rezidivierender schwerer Stürze der Hochbetagten mit Frakturen, Interaktionen mit Medikamenten anderer Kollegen von denen ich aus irgendwelchen Gründen nichts erzählt bekomme und nicht zuletzt schwer zu bewältigende Hausbesuchstouren zur INR-Kontrolle der ganzen immobilen Leute. Ein Teil, den ich dann versuche zu heparinisieren, lehnt die Spritzen - auch das Bridging ist ein Problem. Und Die Umstellung auf die demnächst zuzulassenden oralen Medikamente wird die Krankenkassenfinanzen und unsere Budgets sprengen. In der Klinik ist das Alles leicht und auch die niedergelassenen Kardiologen übernehmen nie die dauerhafte Führung der antikoagulerten Patienten, außer vielleicht bei einem mobilen Privatpatienten.
3

08.06.11 - 00:09

Dr. med. Christoph Schmuelling
Arzt/Ärztin

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Lieber Kollege,
Ihre Argumentation zeigt eben, dass Sie zwar empfehlen, bzgl. der Therapieführung in der Realität des täglichen Patienten-Alltags aber natürlichermaßen keine Erfahrung haben. Rationale Argumente alleine gehen hier oft völlig fehl und führen häufig zu ungenügender Therapieadhärenz. Dies ist kein Vorwurf - ich selbst habe in 22 Krankenhausjahren ähnlich gedacht wie Sie - woher soll man diese Erkenntnis im reinen Krankenhausalltag auch beziehen?
2

07.06.11 - 22:30

Dr. med. Matthias Rohde
Arzt/Ärztin

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Ich weiß zwar nicht, wo genau die "vorderste Linie" verläuft, aber genau diese Überzeugungsarbeit (und Durchführung der AK) wäre ja die Aufgabe der Hausärzte. Wäre es für 80-jährige kein Argument, dass sich die Wahrscheinlichkeit einen Schlaganfall zu erleiden um ca. das 5-fache(!) senken läßt, wenn man bei VHF nicht einfach nur ASS rezeptiert, sondern antikoaguliert?

Neurologe im KKHs
1

07.06.11 - 18:06

Dr. med. Christoph Schmuelling
Arzt/Ärztin

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Ich will nicht ausschließen, dass es Defizite gibt - der Vergleich jedoch hinkt entscheidend. In der (Uni-) Klinik und beim Kardiologen bedeutet die Diagnose Tachyarrhythmie die Betätigung eines Textbausteins für den Arztbrief - je nach Score. In der hausärztlichen Praxis muss die Therapie durchgesetzt werden. Wie wenig selbstverständlich Compliance ist, wissen in der Regel nur die, die an vorderster Linie tätig sind. Beispielsweise lässt sich nicht jeder 80-jährige davon überzeugen, dass Antikoagulation segensreich für ihn ist.