Minimal-invasiv: Kannste Knieken

30. September 2011
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In Deutschland werde zu viel operiert, heißt es immer wieder. Besonders begehrt seien „Innovationen“. Doch unabhängig davon, ob das stimmt, ist etwas unstreitig sicher: Neu ist nicht immer besser. Nur ein Beispiel ist die minimal-invasive Implantation von Knie-Prothesen.

Für einige Debatten sorgten kürzlich das Zweitmeinungs-Portal „Vorsicht Operation“ und die Aussagen ihrer Gründer. „Ich kann nicht zusehen, wie da draußen Operationen gemacht werden, die dem Patienten nichts bringen, sondern nur dem Arzt nutzen”, wird der Heidelberger Knie-Experte Professor Hans Pässler zitiert, der das Portal mit anderen renommierten Orthopäden und Chirurgen ins Leben gerufen hat.

Eine Dauer-Kontroverse

Zu den Operationen, die in Deutschland zugenommen haben, zählt die Implantation von Hüft- und Knie-Prothesen. Rentner ohne künstliches Knie- oder Hüftgelenk könnten schon bald in der Minderheit sein, hieß es 2010 in einer Pressemitteilung der Barmer GEK. „Beim Einsetzen von Endoprothesen sind wir Weltmeister, da liegen selbst die USA weit hinter uns“, wird Professor Volker Ewerbeck von der Universitätsklinik Heidelberg zitiert, der kürzlich erneut auf einige Versorgungsprobleme hingewiesen hat. Eine medizinische Begründung gebe es nicht. Der ehemalige Präsident der orthopädischen Gesellschaft Professor Joachim Grifka von der Uniklinik Regensburg spreche sogar von „bedenklicher Überversorgung”.

Der Sachverhalt ist bekannt: Deutschland ist Spitzenreiter in Europa bei der Zahl der künstlichen Hüft- und Kniegelenke. Fast 400.000 solcher Eingriffe pro Jahr zählt die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie – mit steigender Tendenz. Korrigiere man die Werte um den Altersanstieg, sei die Versorgung mit Hüftgelenken seit 2003 um neun Prozent gestiegen, mit Kniegelenken um 43 Prozent, so die Barmer GEK. Allein die „Anzahl der Knie-Endoprothesen-Implantationen wächst jährlich um etwa 6,8 Prozent“, schrieben 2010 auch die Mannheimer Orthopäden Professor Hanns-Peter Scharf und Dr. Astrid Schulze in einem Beitrag zum „Endoprothesenwechsel am Kniegelenk“.

Die Zahlen ließen sich nicht allein durch die demografische Entwicklung erklären, sagt daher die Barmer GEK, einer der Hauptkostenträger dieser Entwicklung. Hier sei die Frage erlaubt, „ob durch zu breite Indikationsstellung bereits eine Tendenz zur Überversorgung bestehe“, so Dr. Rolf-Ulrich Schlenker, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der Kasse. Aber „möglicherweise hatten wir früher eine Unterversorgung und nähern uns inzwischen nur langsam einem vernünftigen Versorgungslevel. Ich glaube, dass wir in der Vergangenheit viele Patienten nicht adäquat versorgt haben“, sagt hingegen Professor Karsten Dreinhöfer vom Medical Park Berlin Humboldtmühle, Vizepräsident des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie. Er glaube auch, dass es noch immer eine „Menge Patienten gibt, die von einer Prothese profitieren würden, aber eben nicht operiert werden“. Die Frage, ob es im Prothesen-Bereich eine Über-, Unter- oder Fehlversorgung gibt, wird wahrscheinlich auch das Endoprothesenregister kaum klären helfen, das dieses Jahr vereinbart wurde. Die Teilnahme ist freiwillig. Ein solches Register sage eben nichts über die jeweilige Indikationsstellung aus, so Dreinhöfer. Für die Frage nach der Versorgungsrealität wird daher wahrscheinlich weiterhin gelten, was der Hamburger Biomechaniker Professor Michael Morlock auf einer Veranstaltung des Bundesverbandes Medizintechnologie in Berlin bemerkte: Jeder könne behaupten, was er wolle, da es keine harten belastbaren Daten gebe.

Studien-Analyse zeigt: mininmal-invasive Implantation kein Fortschritt

Gleichwohl ist unstreitig, dass zum einen neue medizinische Methoden, meist geadelt durch Begriffe wie Innovation oder „Durchbruch“, besondere Objekte der Begierde sind und daher immer wieder zu einer „angebots-induzierten Mengenausweitung“ führen, wie es im „Fachchinesisch“ der Experten heißt. Und zum anderen ist es unbestreitbar, dass Neues nicht immer wirklich besser ist als Altes. Oft ist es auch mehr eine Frage der Perspektive: Was für Wissenschaftler ein Fortschritt ist und für Unternehmen ein „Durchbruch“, ist für Krankenkassen ein weiterer Kostenfaktor und für Patienten manchmal nur eine Hoffnung. Ein Beispiel für das Problem „Neu gegen Alt“ ist die Alternative „minimal-invasive oder konventionelle Implantation von Knie-Endoprothesen“. Weil Minimalinvasives generell ein Trend ist, werden seit einigen Jahren auch Knie-Prothesen gerne minimal-invasiv implantiert. Ulmer Orthopäden um Professor Heiko Reichel haben sich daher einmal genauer angeschaut, welche Vor – und Nachteile diese Verfahren haben. Für ihre Metaanalyse (Erstautor Dr. Thomas Kappe) hat das Team 28 prospektive und retrospektive Studien ausgewertet.

Insgesamt wurden 2783 Knie-Totalendoprothesen untersucht. Studien, die Vergleiche der minimal-invasiven mit dem konventionellen Zugang zogen, wurden auf die Parameter Blutverlust, Weichteiltrauma, postoperative Schmerzen und Mobilisation, Beweglichkeit, Implantatpositionierung, Komplikationen sowie klinische Ergebnisse hin analysiert. Das ernüchternde Fazit der Ulmer: Die minimal-invasive Implantationstechnik habe in keinem der tatsächlichen Problembereiche einen Fortschritt gebracht. Minimal-invasive Zugänge erlaubten zwar die Implantation einer Knie-Prothese über einen kürzeren Hautschnitt. Aber das ist nur Kosmetik. Einer „potenziell zügigeren Mobilisation“ stünden jedoch „die Risiken der beeinträchtigten Wundheilung, einer erhöhten Komplikationsrate sowie häufiger fehlerhaft positionierter Implantate gegenüber“. Auch beim perioperativen Blutverlust sei kein Vorteil aus den vorhandenen Daten „ableitbar“. Vorteile gebe es allerdings bei den postoperativen Schmerzen, der Analgetika-Bedarf sei daher geringer.

Zudem seien die Patienten früher wieder mobil, mit der Rehabilitation könne früher begonnen werden, ein Pluspunkt, auf den auch kürzlich auch Privatdozent Dr. Andreas Halder, Chefarzt der Sana-Kliniken Sommerfeld, bei der Jahrestagung der Norddeutschen Orthopäden- und Unfallchirurgen hingewiesen hat. Gleichwohl sind die Ergebnisse nicht „berauschend“. Möglicherweise vermitteln sie sogar ein zu positives Bild. Denn: Bei den Studien der Ulmer Metaanalyse handelte es sich ausschließlich um publizierte Resultate aus spezialisierten Einrichtungen mit erfahrenen Operateuren. Komplikationsraten bei minimal-invasiv implantierten Knie-Prothesen in weniger spezialisierten Einrichtungen könnten sich deutlich von denen bei konventioneller Implantation unterscheiden, „vor allem während der Lernkurve“, betonen Thomas Kappe und seine Kollegen.

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13 Kommentare:

Die Rechnung ohne den Wirt gemacht!

Die starke Steigerung der OP-Zahlen läßt 2 Dinge außer acht:

1. wie lange hält ein Knie?
2. wieviele der OPS sind bereits Wiederholungen?

Als vor 1995 die Zahl der Zahnimplantate explodierte, waren die Zahnärzte euphorisch und übertrugen diese Euphorie auf ihre Patienen. Die Kurzlebigkeit der Implantate lehrte beide Gruppen die harte Realität.
Beim Knie ist der Schaden noch viel größer; da ist der ganze Körper betroffen UND “das Leben” der Operierten schlechthin.

#13 |
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Zahnarzt

Zu angebots-induzierte Mengenausweitung: Müsli-riegel wie Knie-OP.Alles dieselbe Verbraucherverarschung.Leider lassen sich so viele unserer Doctores mitverarschen.Neues ist gut, Altes müssen wir über Bord werfen.
Bleibt doch bitte auf dem Boden!

#12 |
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Lustig, Lustig Herr Dr. Hartmut, ich selbst habe eine Minimal-invasive TEP und bin sehr zufrieden damit. Ich glaube, es kommt vorallem auf Operierenden Orthopäden an, er braucht einfach bei dieser Methode mehr Fingerspitzengefühl, Geschick und Erfahrung.

#11 |
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Ute Frauboese
Ute Frauboese

Es immer wieder verblüffend, es wird arthroskopiert,
operiert usw., bei der vorher zum Muskelaufbau erforderlichen Physiotherapie-und insbesondere nach den
Op`’s ist das Budget erschöpft…..

#10 |
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Knut Schaffert
Knut Schaffert

Ein nicht grade seltenes Problem ist die Übergewichtigkeit. Daraus resultierten Revisionen denn eine TEP kann solche massive Übergewichtigkeit nicht tragen.
Mir sind einige Fälle bekannt wo eine Knie TEP durchführt wurde ohne dem Patienten dahin zu beraten erst einmal abzunehmen. Der Mensch wird hier nicht ganzheitlich beraten hier stehen mit Sicherheit persönliche Aspekte im
Vordergrund. Eine Psychologische Behandlung oder Selbsthilfegruppen wären aus meiner Sicht eine Voraussetzung dem Patienten zu helfen. Abgesehen von den Kosten für das Krankenhaus hat man dem Patient nicht geholfen sondern geschadet.

#9 |
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Die extreme Zunahme der Häufigkeit der Knieendoprothesenimplantation steht in direkt proportionalem Verhältnis zu zunehmenden und jahrelangen gravierenden Einschnitten einer kenntnisreichen konservativ-orthopädischen Therapie durch erfahrene Orthopäden und steht im Gleichklang mit der Zunahme der vorschnellen Arthroskopien incl. Shaving bei jeder sich bietenden Gelegenheit. Insbesondere Patienten, die den Vorgaben einer konservativ-orthopädischen Therapie nicht nachkommen können und darüberhinaus sich eine IGeL-Therapie niemals leisten können oder wollen, werden bei den rudimentären Möglichkeiten, die der Orthopäde auf Kassenbasis seinen Kassenpatienten heutzutage bieten kann, viel zu schnell zum Operateur überwiesen. Im Übrigen sind Studien zur Effizienz, Beschwerdebesserung, Besserung der Mobilität, Komplikationsrate der unterschiedlichen Techniken in einem so erheblichen Maße von der Erfahrung bzw. Qualität der Operateure abhängig, dass eine noch so schöne mathematische Auswertung der vorhandenen Studien zwar ein paar Zahlen liefert, die aber für sich genommen völlig wertlos für die Einzelfallentscheidung zur Indikationsstellung KEP sind. Unabhängig von diesen Überlegungen bzw. Einflüssen wächst natürlich die Anspruchshaltung der Bevölkerung hinsichtlich einer schmerzfreien Mobilität in jedem Lebensabschnitt und für jeden, unabhängig von den individuell sehr unterschiedlichen Vorgaben durch die biologische Wertigkeit der Gelenksorgane. Hier “Gleiches Recht für alle” zu fordern und umzusetzen wird sicher nicht zum Vorteil der betroffenen sein.. Dies dürfte Nichtmedizinern aber nur schwer zu vermitteln sein.

#8 |
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In Deutschland werde zu viel operiert
SO MINIMAL UND SO INVASIV; DASS UNSERE BUNDESRICHTER SICH AM HUT FASSEN MÜSSEN. WER EINE DER VIELEN UNZÄHLIGEN SCHAUERGESCHICHTEN LESEN MÖCHTE SCHLAGE BEI BGH, URTEIL V: 7.7.2011 – 5StR 561 / 10 NACH. DORT KANN WENIGSTENS DIE TÖTUNGSABSICHT AUSGESCHLOßEN WERDEN:

#7 |
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Der Artikel spricht ein wichtiges Problem nicht nur in der Orthopädie an. Es wäre interessant, zu diesem Thema einmal eine unabhängige (!) Untersuchung in der Herzchirurgie zu haben, wo Operateure, die dem minimal-invasiven Trend skeptisch gegenüberstehen, von ihren ‘fortschrittlichen’ Kollegen oft mitleidig belächelt werden. Und das trotz unübersehbarer Probleme der neuen Techniken was Komplikationsraten und Qualität der Ergebnisse angeht. Auch hier wird das Problem der Lernkurve nicht ausführlich genug betrachtet: Gibt es eine Untersuchung, die ermittelt, wieviele Patienten beim Training der minimalinvasiven Vorgehensweise um Gesundheit oder gar Leben gebracht wurden, die mit konventioneller Technik heute wieder beschwerdefrei weiterlebten? Das Ganze vor dem Hintergrund einer Industrie, die an den notwendigen neuen Geräten prächtig verdient, und einer Öffentlichkeit, die sich zu gerne blenden läßt von allem, was den Namen ‘innovativ’ oder ‘fortschrittlich’, möglichst ‘state of the art’ trägt.

#6 |
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Zum Kommentar v. Koll. Wenisch:
Bin auch ösi, schäme mich auch deswegen nicht,(höchstens im Falle Fußball),habe ähnliches erlebt,und empfehle meinen Patienten deshalb dringend entsprechende Prävention (ist machbar!) und konservative Therapie (ist auch machbar, sogar ohne NSAR o.ä.) Leider muß ich für dem Kollegen für Orthographie und Latein ein “Nichtgenügend” ausstellen !

#5 |
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Ein ähnliches Problem haben wir auch in der zahnärztlichen Implantologie –
die Schlussfolgerung daraus kann aber nur sein, das alle beteiligten Chirurgen besser in die neuen Techniken eingearbeitet werden – das gelingt zumindest in der zahnärztlichen Implantologie im Moment noch nicht!

#4 |
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Hildegard Bohnenkamp
Hildegard Bohnenkamp

Gelenk-Implantationen, egal mit welcher Methode, sollten an Vorleistungen der Patienten geknüpft werden:
Bei Übergewicht ist zunächst eine gesunde Gewichtsreduktion angezeigt. Zum Vorteil für Patient und Allgemeinheit.

#3 |
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Eine gute Dokumentation, Herr Krohn! Ich habe einige PatientInnen mit nicht minmal-invasiv eingebrachter Knieendoprothese, die ziemliche Schwierigkeiten auch im Langzeitverlauf haben. Wie komplizert kann es dann minimal-invasiv werden, wenn man keinen Platz zum Arbeiten hat? Ich weiß wovon ich spreche, vor der Niederlassung war ich 10 Jahre in der Chirurgie, speziell Unfallchirurgie, tätig.

#2 |
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bin zwar “nur” allgemeinmediziner,der das gück hatte,vor der eröffnung der praxis,in einer renomierten privatklinik zu arbeiten,primär interne,doch ich habe mich mit dem operierenden orthop.primar angefreundet und mit ihm als assistenz auch viel operiert.
traue mich daher,meine meinung zum thema zu sagen.
1.es haben sich nichteinmal die roboterassistierten hüftop.durchgesetzt.
2.eine offene knieprothese ist schon schwer genug,habe pat.mit rotationsfehler,zu jung für eine reoperation.
minimal-invasive operationen haben vorteile,doch nicht bei jeder op.
wenn dies von einer privatklinik bei endoprothesen angeboten wird,kann ich werte kollegen,nur sagen:pecuniam non olet.
ps. wie ich gelesen habe,sind die wartezeiten in deutschland ,aus pecunieren gründen viel länger als in österreich.
als kritischer ösi mediziner kann ich euch nur sagen:
diese studie war unnotwengig,denn jeder erfahrene operierende orthopäde hätte das ergebnis vorausgesagt!
vielleicht darf ich ihnen eine mehr oder weniger amüsante
op-geschichte einer hüftendoprothesenop.erzählen.
gastwirt in spinalanästhesie,gewindeschneider für die pfanne(war leider deutsche werksarbeit),langer stiel,am oberen ende griff zum drehen.die schraube in der mitte des griffes zum stiel bricht,der gewindeschneider steckt fest,der operateur setzt sich blass nieder.der stiel steht natürlich nach unten.ich trottel sag zum operateur (pat. in spinaler,gastwirt)schade dass er nicht nach oben steht,denn dann könnte er ihn als brezelständer benutzen.
mit dem schnell sterilisierten werkzeug des hausinstallateurs konnten wir den gewindeschneider entfernen.
so,jetzt habe ich euch genug gelangweilt und verabschiede mich mit

kollegialem ösi gruss

#1 |
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