Klinik-Qualität: Messlatte mit Erektionsstörung

28. August 2015
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Qualitätsindikatoren und finanzielle Sanktionen korrelieren bei Kliniken nicht mit der tatsächlichen Leistung, berichten US-Forscher. Deutschlands Gesundheitspolitikern sollte die Untersuchung eine Warnung sein. Ihr Krankenhausstrukturgesetz sieht ähnliche Anreizsysteme vor.

Aufregung in den Staaten: Ravi Rajaram und Karl Y. Bilimoria, Chicago, haben Daten zur Qualität von 3.284 amerikanischen Kliniken kritisch unter die Lupe genommen. Alle Häuser behandelten einkommensschwache Patienten im Rahmen von Verträgen mit Medicaid und Medicare. Forscher nahmen Qualitätsaspekte bei unterschiedlichen OPs, aber auch bei der Behandlung von Pneumonien, Herzinsuffizienzen oder vom akuten Koronarsyndrom unter ihre Lupe.

Leistung schützt vor Strafe nicht

Das Ergebnis [Paywall]: Nach vorgegebenen Kriterien schnitten 22 Prozent aller Krankenhäuser besonders schlecht ab und wurden über „Pay for Performance“-Maßnahmen bestraft. Häufig mussten Klinken Einbußen in Kauf nehmen, deren Ärzte besonders engagiert waren. Kollegen in Lehrkrankhäusern widmeten sich beispielsweise Medizinstudenten. Sie hatten mehr Qualitätsakkreditierungen, bildeten sich häufiger fort und offerierten Services außer der Reihe. Gleichzeitig gab es mehr multimorbide Patienten und kompliziertere Fälle als in anderen Einrichtungen – und eine schlechtere Bewertung. Wie lässt sich dieses Paradoxon erklären? Rajaram und Bilimoria berichten von hochwertigeren Daten bei vermeintlich schlechteren Häusern – Ärzte hatten Mängel einfach akkurater dokumentiert als ihre Kollegen. Bilimoria: „Manche Krankenhäuser erfassen sehr genau Nebenwirkungen, Komplikationen und andere Fehler. Wenn sie dann schlechter abschneiden als solche mit einer schlampigen Fehlerkontrolle, ist das nicht korrekt.“ Den Autoren zufolge schnitten Kliniken, die vom Staat monetäre Strafen hinnehmen mussten, bei weiteren Qualitätsindikatoren deutlich besser ab als ihre Konkurrenz.

Deutschland in Aufruhr

Auch hierzulande sind die Folgen der Veröffentlichung spürbar. Laut Georg Baum, Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), mache die Analyse „mehr als deutlich, dass scheinbar einfach messbare Indikatoren wie Komplikations- und Infektionsraten in weit größerem Umfang als angenommen von den sozioökonomischen Rahmenbedingungen derjenigen, die Krankenhäuser nutzen, abhängig sind“. Kliniken mit vielen Patienten aus sozialen Problemregionen könnten fälschlicherweise als schlecht bewertet werden. Die Kontroverse hat wie so oft einen politischen Hintergrund: Vor wenigen Wochen schickte Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) sein Krankenhausstrukturgesetz auf den parlamentarischen Weg. Im Regierungsentwurf heißt es vollmundig: „Qualität wird als Kriterium bei der Krankenhausplanung eingeführt. […] Bei der Krankenhausvergütung wird künftig auch an Qualitätsaspekte angeknüpft. Es werden Qualitätszu- und -abschläge für Leistungen eingeführt. Die Qualitätsberichte der Krankenhäuser werden patientenfreundlicher gestaltet, denn Patientinnen und Patienten benötigen leichter nutzbare Informationen über die Qualität der Versorgung im Krankenhaus.“ Die Quintessenz: Kostenträger können im schlimmsten Falle ein Klinikum schließen und Ärzte beziehungsweise Pflegekräfte vor die Tür setzen. Und Patienten werden Häuser mit vermeintlich besseren Qualitätsmerkmalen, die vielleicht viele hundert Kilometer entfernt sind, bevorzugen.

Messen – aber wie?

Jetzt ist guter Rat teuer, um nicht in eine ähnliche Misere zu schlittern wie engagierte Ärzte in amerikanischen Kliniken. Unwahrscheinlich sind derartige Befürchtungen nicht: Im Rahmen ihrer IGES-Studie zur Qualitätsmessung im Krankenhaus erwähnt der Verband der Ersatzkassen (vdek) „Pay for Performance“ im stationären Sektor als Szenario. Momentan sind nur strukturierte Qualitätsberichte nach Paragraph 137 SGB V vorgesehen – inklusive Veröffentlichung, aber ohne monetäre Sanktion. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nennt Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität als wichtige Kriterien, weist aber gleichzeitig auf Schwächen hin: „Wenn in einer Krankenhausabteilung, in der Menschen nach einem Herzinfarkt behandelt werden, nur wenige Patientinnen oder Patienten sterben, kann das ein Hinweis auf gute Qualität der dortigen Behandlung sein.“ Kann – muss aber nicht: „Es könnte etwa sein, dass die Notfallversorgung vor Erreichen des Krankenhauses nicht gut funktioniert.“ Das Beispiel macht klar, wie schwer sinnvolle Indikatoren zu finden sind.

Das IQTiG wird’s schon richten

Bleibt noch eine Wunderwaffe: Ab Januar 2016 arbeitet das neue Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) an Szenarien, um im stationären Bereich Qualität zu messen und zu vergleichen. Vergütungsrelevanten Indikatoren sollen bis Ende 2017 vorliegen. Da war doch was: Im Herbst des gleichen Jahres werden alle Deutschen zur Urne gehen, um den 19. Deutschen Bundestag zu wählen. Inwieweit eine neue Bundesregierung „Pay for Performance“ tatsächlich umsetzen wird, ist eine andere Sache. Kommt Zeit, kommt Rat.

Originalpublikation:

Hospital Characteristics Associated With Penalties in the Centers for Medicare & Medicaid Services Hospital-Acquired Condition Reduction Program [Paywall]
Ravi Rajaram et al.; JAMA, doi: 10.1001/jama.2015.8609; 2015

70 Wertungen (4.29 ø)

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8 Kommentare:

Roman Haack
Roman Haack

Nur Ergebnisse zu messen (#6) wäre zumindest ein klarer, verständlicher Ansatz, der jedoch die Umfeldbedingungen nicht berücksichtigt (s. Artikel). Die Potenzialqualität ist so schon kaum vertreten, bei BQS nur für “Indikation” und “Struktur”, in anderen großen Modellen wie QSR, PSI, Helios gar nicht. Dabei sollte vielleicht durchaus einen erheblichen Einfluss auf die Vergütung haben, ob häufig an den Leitlinien vorbei trotz unklarer Indikation interveniert wird. Leitlinien sind auch das Stichwort für die Prozessqualität. Wenn diese stimmt, lassen sich Standards leichter durchsetzen. Wie z.B. Blutgasanalyse innerhalb von 8h, Frühmobilisation innerhalb von 24h bei CAP (s. BQS-Indikatoren). In der täglichen Praxis helfen dann Checklisten, das Richtige zu tun. Hier spiegelt sich Erfahrung wider, die andernfalls zu lange braucht um im gesamten Umfang akquiriert zu werden. Nicht als Hirnersatz, wohlgemerkt, sondern als Ergänzung. Neuere med. Ansätze sind noch gar nicht abgebildet. Bspw. könnte ein Prozess die Personalisierung (Gentest) bei bestimmten Indikationen vorschreiben und verhindern, dass ungeeignete allgemeine Therapien mit schlechter Prognose bei Mutation x in Gen y überhaupt zur Anwendung kommen (v.a. bei Chemo). Noch weitergehend könnte man sich als Element der Potenzialqualität (das Potenzial der Erkenntnis und des ethischen Handelns) einen Überweisungsbonus für abgebende Institutionen vorstellen, die im gleichen Versorgungssegment agieren, um den Anreiz für sinnlos durchgeführte Therapien zu reduzieren und an deren Stelle schnellere Erkenntnisse zu neuen Therapieformen zu setzen – wenn stattdessen die Aufnahme in einem Studienzentrum erfolgt, bevor die Einschlusskriterien verdorben sind. Und noch ein Beispiel mit Potenzial: “Thrombozyten ausreichend für Bronchoskopie”. Der zugehörige Prozessindikator kann die Messung erfassen. Sind es nur 10.000/ul und der Patient ist verblutet, kann der Kostenträger wohl guten Gewissens gar nichts dafür bezahlen. Da stellt sich dann sogar die Frage, inwiefern derartige, aus den Daten direkt entnehmbare (vermutliche) Fehlentscheidungen weiterverarbeitet werden können/sollten. Momentan sehe ich vor allem die Gefahr, dass Vergütungselemente an ungeeignete Kennzahlen gekoppelt werden, denen es an Reliabilität mangelt. Beispiel: Mit Einführung der DRGs waren sicher nicht die DRG-Spezialisten geplant, die auf Einzelfallbasis “Optimierungspotenziale” im Büro heben, ohne den Patienten gesehen zu haben. Wie auch schon die Optimierer der GOÄ-Ziffern. Die Fortführung: BQS-Indikatoren haben ein erhebliches wissenschaftliches Niveau und doch leidet ihre Reliabilität unter einfachen Störungen. Nosokomial oder nicht – das lässt sich in Erwartung der die Therapie begleitenden Umstände/Ereignisse im Vorfeld durch die passende Diagnose beeinflussen (“Verdacht auf Pneumonie” lt. CT-Befund innerhalb von 48h nach Einlieferung = therapieinduzierte HAP ausgeschlossen). Anderes Beispiel: Unnötige Diagnosen erzeugen automatisch günstige Prognosen und ansehnliche Indikatoren – neben dem zugehörigen Umsatz. Vielleicht ist Qualität und Kostensenkung durch Privatisierung und Konkurrenz, sowie anschließend die immer komplexere Erfassung, Kontrolle und Vergütung der privatisierten Aktivitäten eine Spirale, die im günstigen Fall auf ein Nullsummenspiel hinausläuft. Jedenfalls im aktuellen System, in dem neue Regelungen wie diese Jahre brauchen, aber im Kontrast dazu die zugehörigen “Anpassungen” vor allem durch flexible private Healthcare-Provider (ohne starre Gremien, Landesmittel, besondere Rechenschaft) relativ umgehend erfolgen können. Könnte ein Missverhältnis zwischen Regulierung und wenig Privatisierung auf der Kostenträgerseite und dem Gegenteil auf der Seite der Leistungserbringer diese Situation schaffen, in der wir offenbar an Komplexität ersticken? Die Niederlande schneiden mit ihrem System dauerhaft sehr gut ab (allerdings mit gerade 130 Krankenhäusern).

#8 |
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Gast
Gast

Qualität wird durch möglichst fehlerfreie Prozesse möglich – und nicht durch Notation ! Solange Verantwortliche in Kliniken nicht die Prozesse auf deren Risikopotential analysieren und immer wieder die Möglichkeit des Ausweichens haben und diese nutzen, wird weder Patientensicherheit, noch Qualität noch Wirtschaftlichkeit verbessert. In Berlin sollte man dringend die Indikatoren überlegen, die zielführend sind ! Jeder Fehler der eintritt ist da für den Patienten zu spät ! Also geht´s im Kern der gesamten Thematik um risikoarme Prozesse, die vor, während und nach einem Behandlungsschritt durchgeführt werden ! So schwer kann´s ja nicht sein, nur anpacken muss man das Thema an der richtigen Stelle !

#7 |
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Eberhard Krämer
Eberhard Krämer

Nach 40 Jahren Tätigkeit in der Klinik kann ich nur sagen, dass die Wahrheit noch sehr viel dramatischer ist als immer wieder publiziert. Die zur Beurteilung der medizinischen Qualität herangezogenen Parameter sind absolut an der falschen Stelle. Es sollte das Ergebnis nur am medizinischen Erfolg bei den Patienten gemessen werden. Die Mehrheit der Mängel bei der klinischen Versorgung werden zurzeit nicht erfasst.

#6 |
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Soll der Titel zum Artikel witzig sein? Ich sehen hier bei Ihnen eine manchmal krankhafte Witzelsuch auch bei ernsthaften Themen, bei denen solche Überschriften völlig verfehlt sind.

#5 |
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Gast
Gast

Pay for Performance im Sinne eines Michael E. Porter, stellt meiner Meinung nach für Kliniken einer der zukünftig wichtigsten Schritte im Gesundheitswesen dar. Wenngleich die Umsetzung extrem schwierig ist, so können die Folgen einer guten Umsetzung den Klinikmarkt stark positiv verändern. Die Zukunft könnte daher spannend werden.

#4 |
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Oft wird Quantität fälschlicherweise mit der Qualität einer Klinik gleichgesetzt.
Sogenannte Zentren sollen den Eindruck vermitteln hier sei der Patient besonders gut bzw. optimal aufgehoben und versorgt.
Die immer mehr verwissenschaftlichte und vertechnisierte Medizin vernachlässigt zusehenst ärztliches Wissen und Erfahrung des einzelnen Arztes. Die im wahrsten Sinn SINNLICHE Wahrnehmung -sowohl diagnostisch als auch therapeutisch- des Patienten tritt immer weiter in den Hintergrund.
Aber auch die technische Apparatur bis hin zum MRT kann nur beschränkt zu einer exakten Diagnose führen, wenn der Arzt oder sein Kollegium nicht über einen entsprechenden Erfahrungsschatz verfügt.
Rückblickend auf eine jahrzehntelange Generationen überschaubare ärztliche Tätigkeit als Assistenz- bis zum Chefarzt und aus- und weitergebildet in mehreren mittelgroßen und Universitätskliniken,konnte ich erkennen, wie wertvoll ich meine ärztlichen und insbesondere operativen Kenntnisse in den Lehr-und Wanderjahren erweitern konnte. Nicht immer war der Chefarzt oder Universitätsprofessor der qualifizierte Operateur. Als Patient würde ich mich eher einem fachärztlichem Assistenten anvertrauen, der eine ähnliche Erfahrung sammelnde Laufbahn durchgangen hat. Ich behaupte; mehr denn je – und von einer Generation zur anderen zunehmend- wird durch Bequemlichkeit und daraus resultierender Immobilität eine Ärzteschaft heranwachsen, die ihrer wirklich ärztlichen Aufgabe nicht mehr gerecht werden kann. Allein in den operativen Fachgebieten lassen sich durch adjuvante Maßnahmen (Chemo-oder antibiotisch) viel Insuffizienz kaschieren.
Hier liegt m.E. die Aufgabe unserer Gesundheitspolitiker aber auch einer verantwortungsbewußten Ärzteschaft diese Mißstände zu erkennen und einen Paradigmenwechsel sowohl personell als auch im System vorzunehmen.
Alle Statistiken über Qualitätsstandards laufen ins Leere , sind aber leider dazu geeignet , einer gewissen selbstgerechten Ärzteschaft die höchste Qualifikation einzuräumen. Nicht die Größe eines klinischen Institutes, sondern der einzelne Arzt- wo auch immer er tätig sein mag – ist nach seinem Können, seinem Wissen seinen
“handwerklichen” Fähigkeiten zu bemessen.
Nachträglich möchte ich Herrn Dr.med.dent. Landau beipflichten. Erinnern Sie sich noch an die Zeit der Dentisten mit zum Teil vorzüglichem handwerklichen Geschick?
Diese wurden mehr oder weniger willkommen aber durchaus geachtet in Ihr Fachbereich aufgenommen.
Dr.med.Alfred Richter

#3 |
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Da wird doch schon jetzt geschönt und poliert, dass einem die Schamesröte ins Gesicht steigt. Einzige Konsequenz wird die sein, dass multimorbide Patienten aus scheinheiligen Gründen abgewiesen werden werden.
Wie war das noch mit den Polytraumata?

#2 |
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Na endlich hat’s mal jemand gemerkt, dass “Qualität” medizinischer Versorgung nicht so ohne weiteres messbar ist. Diese ganze Dokumentationspflicht, bei der die Ehrlichen im Nachteil sind, bläht doch nur die Bürokratie auf!

#1 |
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