Überfällig: FA für Notfallmedizin

17. August 2015
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Seit Jahren streiten Experten hierzulande über die Notwendigkeit eines Facharztes für Notfallmedizin, wie er sich in Europa bereits etabliert hat. Ist die deutschlandweit erste Professur für Notfallmedizin der Startschuss für eine Revolution der Weiterbildungsordnung?

Vor kurzem vergab das Universitätsklinikum Jena die deutschlandweit erste Professur für Notfallmedizin an den ehemaligen Präsidenten der Österreichischen Vereinigung für Notfallmedizin, Prof. Wilhelm Behringer. Davon erhoffe man sich zusätzlich zur Stärkung der Notfallversorgung einen Ausbau der Lehrinhalte, erläutert Prof. Klaus Benndorf, Dekan der Medizinischen Fakultät. Behringer selbst schätzt das Potenzial des neuen Lehrstuhls allerdings weitaus mutiger ein: „Die Kombination aus notfallmedizinischer Krankenversorgung mit der Lehre und Forschung hier in Jena ist sicherlich wegweisend für Deutschland.“ Neben seiner Arbeit am Universitätsklinikum Jena zähle es daher ebenfalls zu seinen Zielen, sich für ein Sonderfach Notfallmedizin auch in Deutschland einzusetzen, verspricht Behringer.

Quo vadis, Notfallmedizin?

In Deutschland stellt die Notfallmedizin nach wie vor ein Querschnittsfach dar – die Muster-Weiterbildungsordnung (MWBO) der Bundesärztekammer (BÄK) bietet in den verschiedenen Versionen der Landesärztekammern bisher lediglich eine 24-monatige Zusatz-Weiterbildung (ZWB) Notfallmedizin an. Obwohl wesentliche Teile der Ausbildung im stationären Bereich angesiedelt sind, richtet sich die ZWB Notfallmedizin jedoch nicht an notfallmedizinisch tätige Ärzte im Krankenhaus, sondern dient einzig und allein dem Erwerb der Ausübungsberechtigung als Notarzt im Rettungsdienst. In deutschen Notaufnahmen sucht man somit meist vergeblich nach speziell ausgebildeten Notfallmedizinern, wie sie in weiten Teilen des europäischen Auslands längst Standard sind.

Einer Neuordnung der notfallmedizinischen Versorgung im Krankenhaus ist daher auch die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) nicht abgeneigt, die sich aus über 30 Fachgesellschaften zusammensetzt: „Es ist unstrittig, dass wir etwas verbessern müssen“, bestätigt DIVI-Präsidentin Prof. Elke Muhl. Zu diesem Zweck hat die DIVI im Rahmen der Novellierung der MWBO bei der BÄK eine zweijährige ZWB Interdisziplinäre Notaufnahme beantragt, die allerdings nur für die fachärztlichen Leiter von Notaufnahmen verpflichtend sein soll. Darüber hinaus entfiele für die meisten Aspiranten die Hälfte der Weiterbildungszeit, da sich ein Jahr aus der Facharztausbildung anrechnen ließe.

„Wir denken, dass die Notfallversorgung mit Fachärzten auf diesem hohen Niveau einmalig ist in Europa“, verteidigt Muhl die mageren Reformpläne. Denn die fachbezogene Kompetenz sei ja längst integraler Bestandteil der Weiterbildung in der Chirurgie, Inneren Medizin, Pädiatrie, Neuromedizin und Anästhesiologie. „Insofern denke ich, brauchen wir diesen Facharzt für Notfallmedizin nicht“, schlussfolgert sie. Stattdessen brauche man in der Notaufnahme Fachärzte mit einer zusätzlichen Weiterbildung in der Notfallmedizin. Bei der BÄK hat man zudem den wirtschaftlichen Aspekt als erhebliche Hürde identifiziert: „Eine Besetzung von Notaufnahmen mit Fachärzten für Notfallmedizin dürfte sich in Anbetracht der ökonomischen Bedingungen gerade für kleinere Krankenhäuser als problematisch erweisen.“

Totgesagte leben länger

Europaweit hat sich die Notfallmedizin bereits in 18 Ländern, darunter in England und Italien, mit einer eigenständigen Facharztqualifikation etabliert. Zudem können Ärzte in Finnland, Frankreich und Schweden zumindest eine entsprechende Zusatzbezeichnung erlangen. Die European Society for Emergency Medicine (EuSEM) sowie die notfallmedizinische Abteilung der Union Européenne des Médecins Spécialistes (UEMS) halten die nationalen Fachgesellschaften daher bereits seit Jahren dazu an, der Notfallmedizin nach und nach mehr Selbstständigkeit zu verleihen. „Ich halte Deutschland für ein Entwicklungsland, was die notfallmedizinische Qualifikation angeht“, tadelt EuSEM-Vizepräsidentin Barbara Hogan die schleppenden Fortschritte bei der notfallmedizinischen Ausbildung in Deutschland. „In den meisten europäischen Ländern gibt es die fünfjährige Ausbildung zum Facharzt für Notfallmedizin, und da muss Deutschland unbedingt anschließen“, fordert Hogan.

Dementsprechend erhob sich die mit EuSEM und UEMS kooperierende Deutsche Gesellschaft interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) mit der öffentlichen Forderung nach einem eigenen Facharzt für Notfallmedizin und wurde prompt als förderndes Mitglied aus der DIVI ausgeschlossen – die geforderte Ausbildung zum Facharzt für Notfallmedizin orientiere sich zu sehr an der Breite statt an der Tiefe des Wissens. DGINA-Präsident Prof. Christoph Dodt beobachtet allerdings noch ganz andere Gründe für die Vorbehalte der DIVI und der BÄK: „Etablierte Fachgebiete befürchten eine Abwanderung von jungen Ärzten in die Notfall- und Akutmedizin.“ Zudem seien die Notaufnahmen für manche Fachdisziplinen wie ein Vorgarten, der zwar inhaltlich oft vernachlässigt, aber dennoch zu wichtig für die Patientenrekrutierung sei, so Dodt.

Das von der DGINA vorgesehene Konzept einer für Fachärzte üblichen fünfjährigen Ausbildung zum Notfallmediziner scheint jedoch laut Dodt aktuell nicht den vehementen Widerstand der großen Fachgesellschaften im Deutschen Ärztetag überwinden zu können. Stattdessen reichte die DGINA eine dreijährige ZWB Klinische Notfall- und Akutmedizin als Vorschlag für die Novellierung der MWBO ein. Bei der Berliner Ärztekammer stieß diese Alternative auf derart breite Zustimmung, dass sie bereits im vergangenen Herbst in die WBO der Hauptstadtkammer aufgenommen wurde. DGINA-Präsident Dr. Timo Schöpke erhofft sich von diesem Teilerfolg bundesweite Veränderungen: „Wir appellieren nun an die einzelnen Landesärztekammern, dem Berliner Konzept zu folgen und es vollumfänglich in die aktuelle Revision der Muster-Weiterbildungsordnung aufzunehmen.“

Der englische Patient

Der Etappensieg der DGINA in Berlin schürt die Vermutung, dass der Facharzt für Notfallmedizin trotz aller Skepsis und allen Widerstands auch hierzulande kaum mehr als eine Frage der Zeit sein könnte. Bis dahin dient ein Blick ins Ausland als mahnendes Beispiel für eine missglückte Implementierung des Facharztes für Notfallmedizin. Wie der im Birmingham Children’s Hospital tätige Anästhesist und Notarzt Karl-Christian Thies berichtet, habe sich die seit über zwanzig Jahren etablierte Eigenständigkeit der Notfallmedizin in Großbritannien aufgrund von Missmanagement, Unterfinanzierung und Personalmangel in eine nunmehr bedrohliche Autonomie verwandelt: „Dass Patienten auf den Korridoren der Notaufnahmen sterben, ist leider keine Ausnahme mehr.“

Die Entkoppelung der Notfallmedizin von den traditionellen Fächern habe in der Notaufnahme ein therapeutisches Vakuum hinterlassen: „Die klassischen notfallmedizinischen Disziplinen sind bestenfalls noch Gast in den Notaufnahmen, falls sie überhaupt hinzugezogen werden“, schildert Thies. Da es der Notfallmedizin als Querschnittsfach an der longitudinalen Prozessübersicht fehle, seien erhebliche Defizite in der Versorgung von Polytraumata und internistischen Notfällen die Folge. Den letzteren versuche man nun mit der neu ins Leben gerufenen Fachdisziplin „Acute Medicine“ beizukommen, die als Bindeglied zwischen der Notaufnahme und den stationären Abteilungen fungieren soll. Ein vor die Notaufnahme geschaltetes Notarztwesen sei außerdem erst im Aufbau begriffen.

„Die notfallmedizinische Versorgung in Großbritannien ist durch eine Segmentierung des Behandlungspfades, schlechte Kommunikation an den Schnittstellen und mangelnde Prozessübersicht aller Beteiligten gekennzeichnet“, resümiert Thies. Angesichts der Diskussionen um den Facharzt für Notfallmedizin in Deutschland warnt Thies daher vor einer verklärenden Wahrnehmung des von Befürwortern oftmals zitierten britischen Modells: „Bedauerlicherweise entspricht das in deutschen Fachzeitschriften porträtierte positive Bild nicht der Realität.“ Trotz der merklichen strukturellen Unterschiede zur deutschen Notfallmedizin wird somit deutlich, dass auch eine selbstständige Notfallmedizin weiterhin einer nachhaltigen und engen Zusammenarbeit aller beteiligten Fachdisziplinen bedürfte.

80 Wertungen (4.2 ø)

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9 Kommentare:

Volker Parvu
Volker Parvu

Gerhard Jorch
Kinderarzt
Kurzer Hinweis: Der Bericht spiegelt den
Stand zu dem Thema nicht mehr ganz aktuell wider. Mittlerweile haben die DGINA und die DIVI einen Kompromiss zur Weiterbildungsordnung gefunden: Sie empfehlen eine 3jährige Weiterbildung, von der bereits 2 Jahre während der Facharztweiterbildung im Grundfach erfüllt werden können. Damit wird eine Verbesserung der allgemeinen notfallmedizinischen Qualifikation erreicht und gleichzeitig der Zugang zu den gerade bei schweren Notfällen erforderlichen Fachkenntnissen z.B. der Unfallchirurgie, Kardiologie, Neurochirurgie oder Pädiatrie weiter gewährleistet. Weitere aktuelle Informationen zur Notfallmedizin finden sich im Bericht über die Notfallmedizinische DIVI-Klausurtagung am 19. Juni 2015 in Hannover (www.divi.de).

#9 |
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Ärztin

Ich kann mich dem letzten Kommentar nur anschliessen. Ich arbeite in Schweden und profitiere als Chirurgin von der Arbeit der Notfallmediziner, welche in der interdisziplinären Notaufnahme arbeiten. Inzwischen gibt es einen 5-jährige Facharztausbildung zum Notfallmediziner. Alle durchlaufen während der Ausbildung bestimmte Stationen wie z.B. internistische und chirurgische Intensivstation, intermediäre medizinische Aufnahmestation, Chirurgie, Pädiatrie, Psychiatrie, Gynäkologie, HNO, Opthalmologie und Anäthesie. Die Notaufnahmen sind ähnlich wie in England organisiert. Die Notärzte arbeiten ausschliesslich in der Notaufnahme und konsultieren in schwierigen Fällen Fachärzte der entsprechenden Disziplinen und immer wenn ein Patient aufgenommen werden muss. Die Patienten werden nach bestimmten Richtlinien und Algorithmen betreut und meistens der richtigen Fachdisziplin zugeordnet. Bei echten Notfällen werden immer die entsprechenden diensthabenden Fachärzte hinzugezogen. In einer Notaufnahme sammelt sich unsortiertes Patientengut. Ein interdisziplinär ausgebildeter Notfallmediziner hat die bessere Kompetenz derartige Patienten adequat zu betreuen. Natürlich leidet darunter die “Tiefe” des Wissens, was durch Hinzuziehen von Fachärzten der entsprechenden Spezialitäten kompensiert wird. Die Arbeitsentlastung durch die Notaufnahme für uns Chirurgen ist immens.
Ich wünsche mir dieses System auch für Deutschland.

#8 |
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Gast
Gast

Ich kann Herrn Thies Erfahrungen nicht teilen. Während meines Studiums habe ich in einigen Britischen Notaufnahmen famuliert. Das differentialdiagnostische Wissen und Können wird dort wesentlich mehr gefördert und es wurde stets viel Wert auf eine enge Zusammenarbeit mit den diensthabenden Fachärzten gelegt- Für diese war die Vorstellung ,,nebenher” die Notaufnahme zu managen im Übrigen nicht vereinbar mit einer guten Patientenversorgung und tragbaren Arbeitsbelastung, trotz sehr gut ausgebildeter Triage-Nurses.
Dazu kommt: Die ,,echten” Notfälle haben inzwischen (auch in Deutschland) einen eher kleinen Anteil am ZNA-Alltag, weitaus häufiger sind Platz- und Schnittwunden, Prellungen, Rückenschmerzen, kleinere Unfälle und Stürze, Husten/Schnupfen/Halsschmerzen usw..

,,Meine Realität” auf den Inseln sah also wie folgt aus: Die Patienten, die nicht über den Schockraum oder die Stroke-Unit (beide fachärztlich durch Dienste besetzt) kamen, wurden zunächst von Anmeldung und Nurses triagiert, ggf. schon die Behandlung oder weitere Diagnostik vorbereitet und dann dem ,,Ambulanzarzt” (seines Zeichens Facharzt für Notfallmedizin oder Assistent im letzten Weiterbildungsjahr) vorgestellt. Patienten mit kritischen Symptomen (Thoraxschmerz, Dyspnoe,…) kamen in die resuscitation-rooms und wurden vorgezogen. Bei kritischen bzw. aufnahmebedürftigen Zuständen wurde der diensthabende Facharzt hinzugezogen. Resultat waren sehr flüssige Abläufe, kürzere Wartezeiten, übersichtliches Management durch einen Zuständigen und eine kompetente Einteilung des Patientenguts. Gearbeitet wurde im 3-Schichtbetrieb. Finanziell positiv bemerkbar machte es sich natürlich größtenteils in den anderen Fachbereichen, durch die Entlastung der Dienst-habenden Ärzte.

Sicherlich waren dies extrem positive Beispiele wie man sie sich für Famulaturen ja nun einmal sucht, doch sollten eben diese als Vorbild dienen und die Negativen (die es in jeden System und Land gibt) um mögliche Fehlerquellen zu identifizieren und nicht als reines Abschreckungsmodell. Viele Häuser hierzulande versuchen bereits auf eigene Faust, sich dieses System zum Vorbild zu nehmen, z.B. durch angebundene 24-h-AllgMed-Praxen oder durch Dienstbesetzung der Ambulanz durch Chirurgen. Es wird Zeit, dass höhere Ebenen nachziehen.

#7 |
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Maximilian Valk
Maximilian Valk

Eine notfallmedizinische Facharztausbildung halte ich für mindestens für so notwendig, wie die Fachweiterbildung in Notfallpflege. Werden Ärzte und Pflegende interdisziplinär, also mehr in die Breite statt in die Tiefe ausgebildet und auf gemeinsame Algorithmen ( Notfall – ABCDE, Triagelevel, ATLS, AMLS etc ) eingespielt, entsteht eine gemeinsame Kultur, von der alle Beteiligten profitieren. Ein Blick zu unseren Nachbarn in der Schweiz liefert einige Inspirationen.
Ruhigen Dienst zusammen.

#6 |
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Die multiple Subspezifizierung hat der Medizinlandschaft keinerlei Verbesserung gebracht, im Gegenteil viele sehr schmal gebildete Kollegen , die für Banalitäten gleich den nächsten Facharzt zum Konsil brauchen. Das verzögert die Versorgung häufig maßgeblich, abgesehen davon, dass immense zusätzliche finanzielle Mittel erforderlich sind.
In Notaufnahmen (und nicht nur dahin)gehören breit ausgebildete Allgemeinmediziner, die mehrer Abteilungen durchlaufen haben, also nicht nur ein wenig Hospitation hinter sich gebracht haben. Minimalanforderung Innere, Chirurgie, Intensivmedizin, Wahlfach. 6 Jahre.
Viel diskutierte, nie wirklich etablierte Facharztausbildung.
Macht dann im Leben übrigens auch Spaß.

#5 |
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Einerseits eine wünschenswerte Entwicklung. Aber welche Krankenhäuser können sich eine eigene Fachabteilung für Notfallmedizin leisten? Momentan wird der Notarztdienst doch aus den Assistenzärzten der Inneren Medizin, Chirurgie und Anästhesie (mit Fachkunde) quasi nebenbei gespeist. Auch wenn es sicherlich eine Übergangsregelung geben wird, werden die den Job langfristig nicht mehr machen können.

#4 |
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@ Dr Jovanka Blunk: Danke für Ihren “interessanten und dann jedoch schlampigen” Kommentar!
Die Quelle der Stellungnahme des Royal College of Emergency Medicine ist –
file:///C:/Users/user/Downloads/D–websites-Medicine-collemergencymed2014-Upload-documentz-CEM8582-21%2007%202015%20EM%20in%20the%20UK%20(Eng).pdf – .
Der sehr lesenswerte DGINA Blog von Prof. Dr. Michael Christ findet sich unter – http://dgina.de/blog/
DEUTSCHE GESELLSCHAFT INTERDISZIPLINÄRE NOTFALL- UND AKUTMEDIZIN E.V.
Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

#3 |
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Nun, schlampig ist die Recherche doch nicht deshalb, weil medizinpolitische Meinungsträger im Royal College nicht zugeben können, was sie nicht zugeben dürfen. Tatsächlich ist der Aspekt, dass in Notaufnahmen die Fachdisziplinen, die für die langfristige Behandlung sinnvoll sind, nicht mehr vertreten sein sollen, doch wirklich schwierig und der Aspekt, dass der Notfallmediziner die langfristige Perspektive seines Tuns nicht beobachten kann (und wird), zumindest bedenkenswert.

#2 |
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Dr Jovanka Blunk
Dr Jovanka Blunk

Eine interessante und dann jedoch schlampige Recherche! Es gibt zu dem im deutschen Ärzteblatt von Herrn Thies veröffentlichten Kommentar bereits eine offizielle Stellungnahme des Royal College of Emergency Medicine ( siehe deren Homepage) , die auch von der EUSEM unterzeichnet wurde. Gern verweise ich auch auf dem von Professor Christ veröffentlichten blog zu diesem Thema ( siehe DGINA blog).

#1 |
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