Tourette-Syndrom: Tics suchen Dompteur

23. Juli 2015
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Wird bei schwer kranken Patienten mit Tourette-Syndrom der Globus pallidus mittels „Hirnschrittmacher“ gereizt, führt dies zu einer Reduktion der Tics. Die Stimulation anderer Regionen hatte bisher variable Effekte. Weitere Studien müssen folgen, um den optimalen Wirkort zu finden.

Es konnten 15 Freiwillige gewonnen werden, die allesamt am Tourette-Syndrom erkrankt waren und die mindestens zwölf Monate lang unter Tics und Lautäußerungen mit starken funktionellen Einschränkungen gelitten hatten. Medikamente aus drei verschiedenen Substanzklassen waren wirkungslos geblieben, und eine Verhaltenstherapie war ebenfalls fehlgeschlagen oder für diese Patienten nicht in Frage gekommen.

Doppelblinde, randomisierte Crossover-Studie

Allen Studienteilnehmern wurde deshalb ein „Hirnschrittmacher“ implantiert, dessen Elektroden die Neurochirurgen um Dr. Thomas Foltynie vom National Hospital for Neurology and Neurosurgery in London in beiden Hirnhälften jeweils im vorderen Teil des Globus pallidus internus platzierten. Nach dem Zufallsprinzip erhielt die Hälfte der Patienten dann drei Monate lang eine gezielte Stimulation der Zielregion, während die andere Hälfte lediglich zum Schein stimuliert wurde. Es folgten weitere drei Monate, in denen die Rollen vertauscht wurden.

Schließlich folgte eine Periode, in der alle Studienteilnehmer das Angebot einer fortgesetzten kontinuierlichen Stimulation nutzten. In dieser offenen Phase wurden sowohl die Stimulationsparameter optimiert, als auch wie in den beiden vorherigen Phasen die Schwere der Tics gemessen und mit dem Anfangswert verglichen.

Tic-Reduktion durch Neurostimulation

Zwar wurde die Studie mit wenigen Patienten durchgeführt, aber „erstmals wurde hier auf Klasse-I-Evidenzniveau in einem verblindeten Crossover-Design gezeigt, dass eine Neurostimulation des anterioren Pallidums gegenüber einer Scheinstimulation zu einer signifikanten Tic-Reduktion führt und dass hiermit kaum unerwünschte Effekte verbunden sind“, fasst Prof. Dr. Jens Volkmann von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie das Ergebnis zusammen. Gemessen wurde die Schwere der Tics mit der 100 Punkte umfassenden Yale Global Tic Severity Scale als primärem Studienparameter. Dieser Wert betrug vor Beginn der Studie durchschnittlich 87,9 Punkte.

Während der Scheinstimulation wurden durchschnittlich 80,7 Punkte ermittelt und für die echte Neurostimulation betrug der Mittelwert 68,3 Punkte. In der offenen Stimulationsphase am Ende der Studie reduzierte sich die Schwere der Tics erneut auf nunmehr durchschnittlich 51,5 Punkte. Schließlich erbrachte auch der paarweise Vergleich zwischen den beiden Versuchsbedingungen in der Crossover-Phase eine statistisch signifikante Verbesserung von durchschnittlich 12,4 Punkten zugunsten der echten Neurostimulation.

Klinisch relevante Verbesserung in der Verlängerungsphase

Diese Beobachtungen erklärt Volkmann damit, dass die Effekte in der anfänglichen verblindeten Phase naturgemäß kleiner sind, weil keine Therapieoptimierung stattfinden konnte, ohne Gefahr zu laufen, die Patienten zu entblinden, und weil zumindest in den ersten postoperativen Wochen noch ein langsam nachlassender Läsionseffekt durch die Elektrodenimplantation vorlag. „Die Symptomreduktion in der offenen Extension ist sicher klinisch relevant“, so Volkmann.

Zur Sicherheit der Prozedur berichten die Studienautoren, dass alle Patienten den Eingriff gut vertragen hätten und bereits nach 24 Stunden wieder ambulant waren. Dreimal waren in der Studie Nebenwirkungen aufgetreten, die als ernsthaft eingestuft wurden: Es kam zu zwei Infektionen der Hardware, die eine Entfernung der Geräte mit späterer Neuimplantation erzwangen, die aber durch Antibiotika erfolgreich bekämpft wurden. Bei einem Patienten hatten sich die Tics verschlechtert und er erlitt in der Stimulationsphase eine Hypomanie, die eine Klinikeinweisung erforderlich machte.

Optimales Zielgebiet unbekannt

Trotz der insgesamt erfreulichen Ergebnisse in der aktuellen Studie bleibt ein wichtiges klinisches Problem weiter ungelöst, so Volkmann: „Es ist bislang gar nicht klar, welcher Zielpunkt im Gehirn am besten auf die vielfältigen motorischen und psychiatrischen Symptome der Tourette-Erkrankung wirkt.“ Neben dem hier verwendeten anterioren Globus pallidus internus wurden Patienten in anderen Studien bereits Hirnschrittmacher im ventroposterioren Pallidum, in der vorderen Kapsel, im Nucleus accumbens und in medialen Thalamuskernen implantiert – mit variablen Effekten.

„Nur eine Studie, bei der entweder Gruppen von Patienten mit unterschiedlichen Zielpunkten randomisiert oder alternativ bei geringeren Fallzahlen zwei Elektrodenpaare implantiert werden und die Wirkung im Crossover-Design verglichen wird, kann die eigentlich viel wichtigere Frage nach dem optimalen Wirkort beantworten“, so Volkmann.

Originalpublikation:

Bilateral globus pallidus stimulation for severe Tourette’s syndrome: a double-blind, randomised crossover trial
Zinovia Kefalopoulou et al.; The Lancet Neurology, doi: 10.1016/S1474-4422(15)00008-3; 2015

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1 Kommentar:

Doktor Klaus Umbreit
Doktor Klaus Umbreit

Der Domteur zeigt keine gute Leistung. Bei einer Pessade auch ohne Reiter muss der Kopf angenommen (nach unten) zeigen, ansonsten ist es nur ein widerwilliges “Steigen”. (bei einer Levade sind sogar die Hanken gebeugt – wie in http://www.hautpille.de).

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