Delir: Wahnsinn ohne Leitlinie

31. Juli 2015
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Ein Delir kann viele Ursachen haben, tritt besonders häufig bei Intensivpatienten und im Alter auf und wird durch Ärzte und Pflegepersonal oft nicht erkannt. Umso erstaunlicher ist es, dass es keine deutsche Leitlinie für diese exogene Psychose gibt.

Die Bezeichnung Delir kommt aus dem Lateinischen: „delirare“ bedeutet „wahnsinnig sein“ oder „de lira ire“ heißt „aus der Furche oder der Spur geraten“; sie lässt sich bis in die Antike zurückverfolgen. Die Nomenklatur des Delirs ist nicht einheitlich, es existieren Bezeichnungen wie „acute brain syndrome“, „organic brain syndrome“, „akute zerebrale Insuffizienz“, „acute confusional state“, „disorders of consciousness“, „Durchgangssyndrom“ oder „Verwirrtheitssyndrom“.

Der ICD-10 teilt Delirien nach ihrer Komplexität und dem Schweregrad ein, DSM-IV hingegen fokussiert die neuropsychologischen Hauptsymptome. Die Folge ist, dass, wenn man die DSM-IV-Kriterien anlegt, meist mehr Delirzustände diagnostiziert werden. Das Delir ist eines der häufigsten atypischen Krankheitssymptome und die häufigste psychiatrische Erkrankung im Alter. Die BRAIN-ICU-Studie belegt, dass drei Viertel aller Patienten einer Intensivstation ein Delir erleiden.

Keine deutsche Delir-Leitlinie

Diese Störungen waren bei 34 Prozent aller Patienten auch nach einem Jahr noch nachweisbar. Umso erstaunlicher ist es, dass es keine deutsche Leitlinie zum Delir gibt. Lediglich in der abgelaufenen S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ wird es am Rande erwähnt. Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) behandelt ausschließlich das Alkoholdelir.

Am englischen Vorbild orientieren?

Umfangreich und praxisorientiert ist die englische Delir-Leitlinie vom NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). Die Arbeitsbedingungen, Strukturen und die interdisziplinäre Zusammenarbeit in Großbritannien ist sicherlich nicht in allen Punkten mit den deutschen Verhältnissen vergleichbar. Dennoch kann die Leitlinie auch in Deutschland eine Kompassfunktion einnehmen. Eine Kernaussage ist unter anderem: „Das Delir ist häufig, wird aber oft durch Ärzte und das Pflegepersonal, trotz der Tatsache, dass es zu schwerwiegenden, vermeidbaren Komplikationen führen kann und sogar letal sein, nicht erkannt. Leider gibt es für das Delir keinen einfachen Schnelltest vergleichbar mit dem EKG oder Troponin-Test beim Myokardinfarkt.“ Die Symptomtrias eines Delirs ist: Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsstörung, Veränderung der kognitiven Funktion bzw. Wahrnehmungsstörung und akuter Beginn und Fluktuation im Tagesverlauf. Die Formen eines Delirs können in der Praxis sehr unterschiedlich sein:

  • Hyperaktives Delir: Halluzinationen, Verkennungen, Unruhe, Desorientierung
  • Hypoaktives Delir: Schläfrigkeit, Desinteresse an Aktivitäten des täglichen Lebens, Zurückgezogenheit
  • Gemischtes Delir: Wechsel zwischen hyper- und hypoaktivem Delir

Nach einer Studie von Ryan et al. wird ein Delir von Ärzten, Angehörigen und dem betroffenen Patienten höchst unterschiedlich wahrgenommen. Dies scheint bei der Früherkennung von großer Bedeutung zu sein. Mediziner bemerken meist primär eine Störung des Kurzzeitgedächtnisses. Pflegende nehmen eine Unaufmerksamkeit und Affektlabilität wahr. Der Patient selber fühlt sich unaufmerksam, desorientiert und leidet unter einem gestörten Schlaf-Wach-Rhythmus.

2-Stufen-Diagnose bewährt

Die NICE-Leitlinie empfiehlt eine zweistufige Diagnostik. Stufe 1 ist die tägliche Beobachtung aller Risikopatienten auf Delirindikatoren durch das Pflegepersonal, Angehörige und den Patienten selbst. Alle Intensivpatienten sind Delir-Risikopatienten. Beim Verdacht auf ein Delir wird Stufe 2 eingeleitet und der Patient mit einem Score-System erfasst oder ein psychiatrisches Konsil eingeleitet. Die didaktisch hervorragend aufbereitete Leitlinie vergleicht die Entwicklung der Delirprophylaxe mit der Decubitusprophylaxe in den 1980er-Jahren. Es gab keine. Bis heute existiert für das Delir keine etablierte Routineprophylaxe, nicht selten wird der Zustand akzeptiert und „aggressiv zugewartet“. Risikofaktoren mit hoher Evidenz sind:

  • Alter > 65
  • Hüftfraktur
  • Kognitive Störungen
  • Schwere Erkrankungen
    • – Risiko der Verschlechterung
    • – Verschlechterung
    • – engmaschige Überwachung
    • – ≥ 1 Organinsuffizienz o. -versagen
    • – Beatmung

Die Scores CAM (Confusion Assessment Method) und CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) bieten eine wertvolle Hilfestellung bei der systematischen Diagnose. Der CAM-ICU-Score zeigt eine Sensitivität von 91–96 Prozent und eine Spezifität von 93–100 Prozent ist für den Intensivbereich konzipiert.

Arzneimittel und Hypoglykämie als Auslöser

Delirzustände treten außerhalb der Klinik besonders häufig nach einem Ortswechsel, etwa dem Umzug in ein Alten- oder Pflegeheim auf. Sie sind Ausdruck der Dekompensation einer Demenzerkrankung. Auch Medikamente können ein Delir auslösen. Hierzu zählen u. a. Anticholinergika (Inkontinenzmedikamente), Antidepressiva, Neuroleptika, Digitalisglykoside, Diuretika, Antihypertensiva und Insulin. Auch Alkohol(-entzug) und psychotrope Substanzen, Herzrhythmusstörungen, Atem- und Niereninsuffizienz, Fieber und Elektrolytstörungen können den Patienten „ausflippen“ lassen. Besonders häufig sind auch Hypoglykämien die Ursache für akute Verwirrtheitszustände. Hierbei kann es auch spontan zu einer extremen Persönlichkeitsveränderung mit Aggressivität, Amnesie und untypischen Verhaltensmustern kommen. Deshalb ist ein BZ-Test bei jeder Delirdiagnostik ein absolutes Muss.

Wenig Evidenz in der Therapie

Das Evidenzniveau einzelner Maßnahmen ist insgesamt gering, da prospektive Untersuchungen fehlen. Die Therapie besteht zunächst aus dem Weglassen aller nicht lebensnotwendigen Medikamente. Außerdem sollte der Flüssigkeitshaushalt aufgefüllt werden. Wegen der Selbst- und Fremdgefährdung muss eine lückenlose Überwachung sichergestellt werden. Zur Ruhigstellung sowie Heraufsetzung der Krampfschwelle können kurzfristig Benzodiazepine verabreicht werden. In der Literatur werden diese jedoch auch kontrovers diskutiert. Bei hypotonen älteren Patienten ist das Neuroleptikum Haloperidol besser verträglich. Beim Alkoholdelir hat sich Clomethiazol bewährt. Auch für die neueren Antipsychotika wie Quetiapin, Olanzapin und Risperidon gibt es Hinweise auf eine Wirksamkeit.

Die umfangreiche NICE-Leitlinie lässt sich wunderbar zusammenfassen: Denke ans Delir. Denke ans Delir. Denke ans Delir. Das gibt einem zu denken.

102 Wertungen (4.32 ø)

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11 Kommentare:

euch Unterwürfiger
euch Unterwürfiger

[Kommentar von der Redaktion entfernt.]

#11 |
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Gast
Gast

@Katrin Meier was genau ist auf den Punkt getroffen bei der großen Auswahl?
Gerade bei alten Leuten wirken z.B. Bezodiazepine manchmal paradox,
die werden damit erst richtig munter.
Man kann auch einen Schenkelhalsbruch nicht mit einem “falschen” Medikament in einen Topf schmeißen.
Für mich eher zu viel unbegründete Meckerei und die Unterstellung, ein “Durchgangssyndrom” sei immer jatrogen.

#10 |
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Katrin Meier
Katrin Meier

Ich finde den Artikel sehr interessant und auf den Punkt getroffen. Ich habe zu diesem Thema meine Facharbeit geschrieben und fand es auch sehr schade das es keine Leitlinie dazu gibt. Aus Sicht der Pflege kann man viel für den Patienten der an einem Delir leidet tun aber leider fehlt oft die Zeit und vorallem das Verständnis mancher Ärzte. Fachartikel von Peter Nydahl würde ich jeden empfehlen der sich mit diesen Thema beschäftigt.

#9 |
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Erwin Last, Zeitungsleser
Erwin Last, Zeitungsleser

“Delir” passt nicht, Epilepsie noch weniger.

#8 |
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Ich kann folgenden Artikel aus dem Deutschen Ärzteblatt empfehlen: Kratz et al. Prävention des postoperativen Delirs, Dtsch. Arztebl Int 2015.

#7 |
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Lieber Herr Kollege Bodo Klee

Ihr Kommentar klingt sehr aggressiv und defensiv.Der Vergleich mit der Bildzeitung ist unterhalb Ihrer Niveu.

lg

#6 |
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Dr. E. Makker
Dr. E. Makker

@Frida Stern leider ist es nicht möglich, auch bei Kenntnis der Diagnose (Durchgangssyndrom) dieses einfach zu verhindern.
Die Operation eine SH-Fraktur z.B. ist nun mal was anderes, nicht nur psychisch, als die häufig erforderliche geriatrische Nachbehandlung derselben, nachdem das “Trauma” schon (fast) vorbei ist. Die Statistik zeigt ja auch hier, dass die Sterberate danach deutlich ansteigt.
Der etwas “anklagende” Tenor nach neuen Leitlinien ist, wie schon in #1 völlig richtig bemerkt, bei völlig unterschiedlichen Ursachen und auch psychischen Diagnosen wieder einmal unangebrachtes Mediziner-bashing.

#5 |
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Nichtmedizinische Berufe

Interessant!

#4 |
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Nichtmedizinische Berufe

Herr Dr. Bodo Klee, leider ist das nicht gängige Praxis.

Nach 5 Tagen auf der Intensivstation wegen Herzrhythmusstörungen war meine – vorher wache und muntere – Mutter völlig apathisch, wollte nicht mehr essen, hatte nur noch die Augen zu oder starrte vor sich hin. Sie lag dann noch einige Tage auf Station. Schnellstmöglich hat man sie nach Hause abgeschoben, ohne auf diesen Zustand einzugehen. Der Chefarzt meinte nur, alles sei in Ordnung. Mir war klar, dass es sich um ein Durchgangssyndrom handeln musste und zurück zu Hause ging es mit Hilfe der Hausärztin dann langsam besser, obwohl sie noch länger seltsame Dinge tat. Ganz so wie vorher wurde es nie mehr.

Überhaupt war meine Mutter im höheren Alter mehrmals in Kliniken, u.a. auch wegen Femurfraktur. Auf normalen chirurgischen oder internistischen Stationen waren weder Ärzte noch Pflegepersonal mit den Besonderheiten von geriatrischen Patienten vertraut. Wenn ich mir der Sinnlosigkeit nicht bewusst gewesen wäre, dann hätte ich eine der Kliniken wegen unterlassener Hilfeleistung verklagt. Weder die körperliche Pflege noch die Verabreichung der Medikamente klappte, wenn man nicht nachfragte.

Lediglich in der geriatrischen Reha begegnete man in dieser Hinsicht kompetentem Personal.

#3 |
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Dr. Bodo Klee
Dr. Bodo Klee

Sie sollten die S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ mal vollständig lesen und vor allem auch andere Fachliteratur. Das Erkennen und die Behandlung von Deliren zumindest in der Intensivmedizin ist gängige Praxis. Was Sie in Ihrem Artikel beschreiben, ist keine Neuigkeit. Die reißerische Überschrift ist wohl eher Bild-Niveau als einem angeblichen Fachportal angemessen.

#2 |
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Gast
Gast

Der Überbegriff “Delir” erscheint mir ungeeignet, das “Durchgangssyndrom” mit Verwirrung etc. ist “neutraler” und gebräuchlicher. Davon sollte man noch den ernsteren und sicher unterschätzten Formenkreis der Epilepsie differenzieren.
Er ist inzwischen bei alten Menschen häufiger als bei Kindern.

#1 |
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