Adhärenz: Das Auge schluckt mit

24. Juli 2015
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Während sich Hersteller Gedanken um die Bioverfügbarkeit und die Galenik ihrer Präparate machen, beeinflussen Äußerlichkeiten die Adhärenz weitaus stärker. Das zeigen mehrere Studien. Generika an sich sind nicht das Problem – sondern häufig wechselnde Rabattverträge.

Bei der Zulassung von Generika geht es vor allem um die Wirksamkeit und die Sicherheit. Niedermolekulare Wirkstoffe müssen eine Bioäquivalenz von 80 bis 125 Prozent haben, bezogen auf das Originalpräparat. Teilweise beträgt die Abweichung weniger als fünf Prozent. Aus pharmazeutischem Blickwinkel ist die Sache klar. Entsprechende Vorgaben helfen wenig, sollten Patienten aufgrund äußerlicher Abweichungen ihre Präparate nicht oder nur unregelmäßig einnehmen.

Krampf mit Pillen

Die Datenlage: Ergebnisse einer US-amerikanischen Studie mit 60.000 Teilnehmern zeigen, welche Parameter die Adhärenz negativ beeinflussen. Alle Personen erhielten orale Antiepileptika mit Carbamazepin, Lamotrigin, Zonisamid, Ethosuximid, Valproinsäure oder Phenytoin. Aaron S. Kesselheim aus Boston, Massachusetts, fand bei den Präparaten insgesamt 37 Farben. Allein Ethosuximid gab es in 19 Kolorierungen. Damit nicht genug: Die Präparate wiesen eine runde, ovale, elliptische, längliche oder schildähnliche Form auf. Forscher untersuchten, ob Patienten ihre Folgeverordnungen auch einlösten (Kontrollgruppe) oder nicht (Fallgruppe). Genau 11.472 Patienten wurden der Fallgruppe, und weitere 50.050 der Kontrollgruppe zugeordnet. Bei 1,2 Prozent aller nicht abgeholten Folgeverordnungen in der Fallgruppe hatte es in der Vergangenheit mehrfach „Farbwechsel“ aufgrund wechselnder Verordnungen gegeben, verglichen mit 0,97 Prozent in der Kontrollgruppe. Rein rechnerisch erhöhte sich die Non-Adhärenz signifikant um 27 Prozent. Kam es zum Wechsel der Tablettenform, waren es 0,16 versus 0,11 Prozent. Bleibt als Kritik, dass nicht alle Patienten, die ihr Rezept einlösen, Medikamente auch tatsächlich schlucken. Kesselheim rechnet deshalb mit höheren Werten bei der Non-Adhärenz. Gleichzeitig sieht er Ärzte und Apotheker in der Pflicht, Laien intensiver zu beraten.

Therapie mit Herz

Eine weitere Arbeit von Kesselheim berücksichtigte Daten von mehr als 11.000 Myokardinfarkt-Patienten, die nach ihrer Krankenhausentlassung Betablocker, ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorblocker oder Statine erhalten hatten. Ärzte verordneten schon im ersten Jahr bei 29 Prozent aller Patienten Tabletten, die sich in Form und/oder Farbe von ursprünglich abgegebenen Präparaten unterschieden – unabhängig von etwaigen Dosisänderungen. Dabei definierte Kesselheim den Zeitraum, bis eine Packung verbraucht wurde, als Verordnungsepisode. Er verglich 4.573 Episoden, in denen es zum Abbruch der Behandlung kam, mit 19.881 regulären Episoden. Beim Wechsel der Farbe stieg das Risiko eines Stopps um 34 Prozent. Änderte sich die Form des Präparats, waren es sogar 66 Prozent. Mögliche Konsequenzen: Folgeerkrankungen bis hin zu einem früheren Tod, vom volkswirtschaftlichen Schaden gar nicht zu sprechen.

Zulassungsbehörden wachen auf

Jetzt hat die US Food and Drug Administration (FDA) das Thema zur Chefsache gemacht und weitere Daten gesammelt; eine Auswertung steht kurz bevor. Hersteller müssten mehr unternehmen, damit ihre Präparate nicht nur chemisch, sondern auch physikalisch, sprich von Erscheinungsbild her, dem original glichen, lautet eine zentrale Forderung der Behörde. In ihrem Dokument „Size, Shape, and Other Physical Attributes of Generic Tablets and Capsules – Guidance for Industry“ geben sie detaillierte Handlungsempfehlungen für Hersteller. Davon ist man hier zu Lande weit entfernt. Zwar hat die Deutsche Pharmazeutische Gesellschaft eine aktualisierte Leitlinie zur guten Substitutionspraxis veröffentlicht. Bei generischen Substitutionen spielen „neben den Eigenschaften der Arzneistoffe und der Qualität der Präparate Compliance-relevante Faktoren (z.B. Teilbarkeit, Farbe, Form, Geschmack usw.) eine wesentliche Rolle“, schreiben Experten lapidar. Details sucht man vergebens. Und die heiß diskutierten Substitutionsausschlusslisten befassen sich mit Wirkstoffen, nicht aber mit dem Aussehen von Medikamenten.

Tauschen, tauschen, tauschen

Generika sind an sich nicht das Thema – preisgünstige Präparate erhöhen sogar die Adhärenz. Das zeigte sich bei einer Studie mit 8.427 Glaukom-Patienten. Wie Joshua D. Stein aus Ann Arbor, Michigan, berichtet, behandelten Versicherte, die weiterhin ein hochpreisiges Originalpräparat verschrieben bekamen, ihre Erkrankung nicht so gewissenhaft wie Personen der Generika-Gruppe. Ein Grund: niedrigere Zuzahlungen. Als problematisch gelten wechselnde Rabattverträge, verbunden mit dem häufigen Austausch von Präparaten. Aktuellstes Beispiel: Zum 1. Juli gelten bei etlichen GKVen neue Regelungen. Millionen gesetzlich versicherter Patienten müssen damit rechnen, dass sie ab sofort andere Arzneimittel als bisher erhalten – Non-Adhärenz inklusive. Bundesweite Rabattverträge mit längerer Laufzeit wären ein möglicher Lösungsansatz.

66 Wertungen (4.3 ø)

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16 Kommentare:

Verena Weing
Verena Weing

“Niedermolekulare Wirkstoffe müssen eine Bioäquivalenz von 80 bis 125 Prozent haben” – die Bioäquivalenz ist kein Zahlenwert sondern eine absolute Eigenschaft, die gegeben ist oder eben nicht. Was hier gemeint ist, ist die Bioverfügbarkeit (von 80-125%):

#16 |
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Gast
Gast

Zum nackten Wirkstoff gehört die “Galenik” und hier sollte der Sachverstand des Apothekers zum Zuge kommen dürfen. Sonst könnten sich die Patienten die Pillen gleich von der AOK abholen.

#15 |
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Gesundheits- und Krankenpflegerin

@Patient Austauschmüde und @Erwin Müller:
Bei vielen Medikamenten ist die Rille nicht zum Teilen der Tablette da sondern dient nur als Schmuckrille – im Übrigen auch bei Hydromorphon und den meisten Schmerzmitteln. Diese Medikamente DÜRFEN nicht geteilt und dann eingenommen werden, was wohl die wenigsten Patienten wissen (können). Daher ist der Ansatz, dem Apotheker die einzunehmende Dosierung mitzuteilen schon mal ein guter Ansatz, weil dieser dann den Arzt hierüber aufklären kann (auch der kann nicht alles wissen). Ärzte sollten im Allgemeinen dazu übergehen, die einzunehmende Dosierung auch so zu rezeptieren.
Außerdem sind diese Rabattverträge der Kassen eh nur Augenwischerei. Sollten die Kassen ihren Lobbyismus und ihre “eine-Hand-wäscht-die-andere”-Mentalität mit der Pharmaindustrie und Medizinprodukteherstellern etc. einstellen und zu ihrer wahren Aufgabe und Bestimmung zurück kehrn, könnten sie viel Geld sparen und dieses dann für zielgerichtete Behandlungen und Therapien ihrer Versicherten einsetzen.
Ich weiß, das verfehlt jetzt das Thema aber trotzdem hierzu ein Beispiel: Krankenkassen bezahlen einen vom Arzt verordneten Rollator in Höhe von 185,-€ anstandslos. Das exakt gleiche (!!!) Modell hatte einer meiner Patienten bei real,-Kauf für 79,-€ gekauft, Kassenbon und Rezept bei der Kasse eingereicht und … NICHTS erstattet bekommen, weil nicht im Sanitätshaus gekauft ! Und derartige unerkklärliche Dinge die viel Geld kosten ziehen sich durch das gesamte Gesundheitssystem …

#14 |
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Dr. med. dent. Gerd Kruse
Dr. med. dent. Gerd Kruse

Leider bestehen die Medikamente nicht nur aus dem verordneten Wirkstoff, sondern je nach Hersteller auch aus Fruktose, Lactose, Sorbitol, usw. als sogenannte Hilfsstoffe. Auch das ist für viele Patienten ein Problem. Da kann es schon mal sein, daß ein Patient ein Antibiotikum nicht verträgt, weil die Zusatzstoffe nicht vertragen werden.
Meine Frau ist da ein gutes Beispiel.

#13 |
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Erwin Müller
Erwin Müller

@Patient Austauschmüde:
Auch als Patient DARF man den Apotheker unterstützen. Er kann nicht immer hellsehen, ob geteilt, geviertelt, gewürfelt etc. werden soll. Dann könnten Sie sich das mühsame Procedere sparen und die Apo müsste nur 1mal kommen.

Was Kreon angeht: fragen Sie einfach mal den Hersteller, weshalb er nicht liefern konnte… und das ist leider keine Ausnahme – das wird immer mehr zur Regel. Wenn es DANK! Rabattverträgen für den Hersteller lukrativer wird, sein Medikament im Ausland an den Mann/ die Frau zu bringen, dann gibt es eben Lieferengpässe oder -ausfälle in Deutschland. Daran sollten wir uns besser gewöhnen. Das wird Alltag.

#12 |
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In der Tat ein unterschätztes Problem. Letztlich ist entscheidend, was der Patient einnimmt. Und dies hängt nicht von der Sachkenntnis des Arztes ab, sondern von eben solchen subjektiven Faktoren wie Aussehen, Form und auch Größe und Teilbarkeit der Tabletten, denn nicht jeder kann große Tabletten ungeteilt schlucken.
Hier hat der chaotische Rabattvertragsmarkt den Ärzten gerade in meinem psychiatrischen Fachgebiet mit nicht immer kognitiv oder psychisch stabilen Patienten Unordnung und Unsicherheit erzeugt, die sich zum Nachteil der Therapietreue auswirken und letztlich der Gesundheit des Patienten schaden.
So wird die vermeintliche Kostenersparnis für die Krankenkassen zum Bumerang durch gesundheitliche Verschlechterung qua mangelnder Compliance und verlängerter Behandlung und bestehen der Patienten auf Rezeptieren des Originals per aut-idem-Kreuz.
Dringend geboten ist die angesprochene physikalische Angleichung der Generika an das Original.

#11 |
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Gast
Gast

#9: Ich stimme zu, wie der Patient seine Arzneimittel einnehmen sollte/muss, muss beachtet werden. Da sind dann leider teils doch recht absurde Kombinationen als äquivalent ausgewiesen. Ein Kreuzchen für SD-Mittel braucht man nicht. Ließ sich zuvor tauschen, geht ja jetzt gar nicht mehr.

#10 |
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Nichtmedizinische Berufe

Längerfristige Rabattverträge würden auch die teilweise haarsträubenden Wartezeiten in der Apotheke verhindern. Aber wie auch bei der Praxisgebühr braucht es wohl einige Jahr bis der Unsinn wieder ein Ende hat.

#9 |
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Patient Austauschmüde
Patient Austauschmüde

Also was die Teilbarkeit betrifft, bin ich schon mehrfach auf die Nase gefallen. Ich musste damals Hydromorphon retardiert in 3x12mg einnehmen. Hatte immer ein Generikum mit teilbaren Tabletten a 8mg, so dass ich auch nur die 8mg Stärke verschrieben bekam und dann jeweils 1 1/2 Tabletten einnahm. Also neues Rezept wurde zur Apotheke gefaxt. Apotheke kam, Packung wurde in den Schrank gestellt ohne dass ich sie gesehen hatte. Hatte nur gefragt, ob die Tabletten gekommen sind, ja sind da, kein Problem. Dann waren die alten Tabletten alle, ich wollte meine Tabletten stellen- joh… mach mal einer 12mg wenn man nur 8mg KAPSELN hat. Nicht teilbar. So und nu? Also nur 8mg genommen, nächsten Tag Apotheke angerufen, bis das Problem dann gelöst war, war der Spiegel schon ziemlich im Eimer, denn da fehlten dann immerhin 12mg pro Tag. Bei einem solchen Medikament kann sowas leicht mal ziemlich unangenehm werden.

Kreon wurde mir ständig gegen Pankreatin ausgetauscht? Hat sich mal irgendwer, der behauptet, das sei genau dasselbe, die Größe der Pellets in den Kapseln angeschaut.Es fällt mir jetzt nicht wirklich schwer, mir vorzustellen, dass sich viele kleine Pellets besser mit dem Nahrungsbrei vermischen als einige große, die Oberfläche ist größer. ich hatte mit Pankreatin im Gegensatz zu Kreon und Pangrol Schwierigkeiten.

Teilweise werden Medikamente an Sondenpatienten verschrieben, die als zu öffnende Kapseln vorliegen und die Apotheke tauscht das in ein Generikum als Filmtablette, die man nicht mal mörsern dürfte (und wenn, was für ein Aufwand…)

Ebenso kann ich dieses “ist doch alles dasselbe” nicht mehr hören. Ja, es mag sein, es ist genauso viel vom selben Wirkstoff drin. Das ist aber auch alles. Die Bioverfügbarkeit ist unterschiedlich und bei Präparaten wie Hydromorphon merkt man die Umstellung auf ein neues Generikum durchaus. Und nein, ich will nicth immer das Original. Aber ich will nicht dauernd in diese Wechsel geraten. Es stimmt nämlich nicht, dass man die nicht merkt. Jedenfalls nicht bei diesen beiden Medikamenten.

Ob dir mir das ASS oder Pantoprazol austauschen ist mir scheißegal, da habe ich noch nie einen Unterschied festgestellt. Das kann dann höchstens sein, dass bei ASS statt einer kleinen leicht schluckbaren Tablette dann wieder ein Bomber kommt, ab einer gewissen Anzahl TAbletten jeden Tag spielt das eine Rolle, wenn auch untergeordnet. Wegen ASS würd ich mich nciht aufregen. Die Rezepte für Movicol schick ich zur Onlineapotheke, denn die geben mir garantiert NICHT das Original (das schmeckt nämlich scheusslich und wenn beim Frühstück schon gleich ein Glas BÄH dabei steht, ist man eigentlich schon gleich satt…)

Ich hab nix gegen Generika. Meine “Lieblingssorten” sind fast alles Generika, Kreon ist das einzige Medikament, wo ich mit dem “Original” besser fahre. Alles andere sind Generika, mit denen ich in der Regel zufrieden bin. Einige sind sogar besser als das Original, finde ich. Ich hab nix dagegen, wenn solche Medikamente verwendet werden, damit Kosten eingespart werden. Alles kein Problem. Mein Problem sind ständige Wechsel und kein Mitspracherecht. Wenn die Krankenkasse Rabattverträge für verschiedene Medikamente hat, sollte man als Patient Wünsche äußern können, welches Medikament davon man bekommen möchte. Wenn ausgetauscht werden muss, sollte sich die Apotheke informieren, wie genau das Medikament eingenommen werden muss, damit Pannen wie oben beschrieben nicht auftreten. Das wiederum ist ein Haufen Mehrarbeit, der auch bezahlt werden sollte- und dann sind Generika vielleicht doch nicht mehr günstiger. Normal läuft es doch, wenn wir ehrlich sind, auf wird-schon-gut-gehen. Gerade von Schilddrüsenpatienten weiß ich, dass sie um ihr aut idem Kreuzchen nicht ohne Grund kämpfen. Bei Kreon bekomme ich es inzwischen auch, das Thema ist also geklärt. Und dass ich teilbare Tabletten brauche, hat die Apotheke inzwischen verstanden. NUn hab ich das Glück, ein sehr gutes Verhältnis zu meiner Apotheke zu haben. Sie geben sich wirklich Mühe, meine Wünsche zu erfüllen und mir nicht eine N3 Movicol hinzustellen, wenn es nicht sein muss. Für den Apotheker mag es egal sein, welches Generikum er mir aushändigt, für mich ist es aber oft eine Frage der Lebensqualität, die eingeschränkt genug ist.

Nein

#8 |
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Apotheker

@ Herrn Sauter

Genausogut wirken Generika und Orginal eben nicht immer. Die gesetzlich erlaubten Unterschiede betragen 40% (Spannweite 80-120 % des Orginals).Krass gesprochen verliert ein Produkt bis zu einem Drittel seiner Wirkung bzw. wirkt um die Hälfte stärker.
Ich kenne Fälle,wo bei Wechsel von 120%-Ware zu 80%-ware bei der immerhin auf Nachfrage erfolgten Kontrolle die Dosis erhöht wurde.Was passiert beim nächsten Wechsel?
Das kann doch nicht im ärztlichen Interesse sein.

#7 |
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Andreas Gördes
Andreas Gördes

Auch nach meiner Erfahrung ist es nicht die Frage ob Original oder Generikum, sondern der ständige Wechsel der zu Verwirrung und Mißtrauen führt.
Echte Unverträglichkeiten sind eher selten.
Wie oft läuft die Logistikmaschinerie auf Hochtouren, weil mal wieder die Verträge geändert wurden. Besonders ärgerlich wenn die Veränderungen im gleichen Konzern stattfanden, man aber dennoch alle Patienten wieder neu einstellen muß.

Vermutlich soll das Volk sich daran gewöhnen das alles und jedes ( oder jeder ) beliebig austauschbar ist

#6 |
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@Jean-Jaques Sarton:

Dass es zu “Verwirrungen” kommen kann bei einem anderen Namen des Präparates ist nachvollziehbar. Wenn aber eine entsprechende Information an den Patienten gegeben wird, dass es nicht auf den Marken-“Namen” des Präparates, sondern auf den enthaltenen Wirkstoff (der übrigens auf jeder Medikamentenpackung und jedem einzelnen Blister zu lesen ist) ankommt, sollte durch jeden mündigen Patienten (oder dessen Angehörigen, der die Mediamente besorgt und vielleicht auch richtet) nachvollziehbar sein, dass dieses Präparat genau so gut wirkt wie das teure Originalpräparat (oder das, welches in der Klinik verordnet wurde, was keinesfalls immer das Originalpräparat ist).
Generika unterliegen – wie auch dem obigen Artikel zu entnehmen – strengen Zulassungsvorschriften, die dem Original gleichwertige Wirksamkeit muss in Studien nachgewiesen werden. Dass bei häufigen Wechseln der Rabattverträge Unsicherheit aufkommt aufgrund des neuen “Namens” und Aussehens der Präparate kann ich nachvollziehen und habe ich auch schon selbst als irritierend empfunden. Eine längere Laufzeit der Rabattverträge wäre sicherlich sinnvoll.
Mit dem genannten Wissen sollte man das aber einordnen können (mit ein wenig Abstraktionsvermögen ist wohl der Unterschied zwischen Wirkstoff und Form/Farbe einer Pille verständlich).

Nur wegen einer etwas schwierigeren Teilbarkeit – was für mich als einziges rationales Argument übrig bleibt – allerdings die evtl. jahrelange Weiterverordnung eines ggf. um ein Vielfaches teureren Medikamentes für die breite Masse zu tolerieren halte ich für volkswirtschaftlich und gegenüber der Solidargemeinschaft der gesetzlich Versicherten, die die Kosten dafür trägt, nicht vertretbar.
Aus diesem Grund werden Sie bei Ihrem (Haus-) Arzt sicherlich Schwierigkeiten mit Ihrer Argumentation haben. Nebenbei bemerkt muss ein niedergelassener Arzt, wenn er Orignalpräparate auf einem Rezept verschreibt, für das nach Ablaufen der Patentfrist bereits günstigere Generika auf dem Markt sind, aus gutem Grund das sogenannte “ad idem”-Kästchen ankreuzen und gegenüber der Krankenkasse argumentieren, warum unbedingt das teure Original verordnet werden muss. Dies kann er auch nur in einem sehr geringen Budgetrahmen pro Quartal (ca. 1% seiner Verordnungen) tun, ansonsten haftet er selbst für die Kosten und zahlt aus eigener Tasche.
Bei Interesse, das selbst zu tun: informieren Sie sich über die von der Kasse zu zahlenden Medikamentenpreise und überlegen Sie sich, ob Sie bereit wären, den Mehrpreis aus eigener Tasch zu tragen. Ich vermute, damit ist die Diskussion schnell zu Ende…

#5 |
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Dipl.-Heilpäd. ellen messerschmidt
Dipl.-Heilpäd. ellen messerschmidt

Die ganzen Einnahme-Fehler nicht zu vergessen, gerade bei Patienten mit mehreren Präparaten!

#4 |
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@ #2: Der Patient an der Pille

#3 |
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Gast
Gast

Adhärenz: was bleibt da wo kleben?

#2 |
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Nichtmedizinische Berufe

Als Angehörige habe ich auch Erfahrungen mit Rabattverträge, die manchmal nur für sehr kurze Zeit gültig sind, machen können. Irgendwann durfte das Original von der Apotheke nicht ausgegeben werden, Der Apotheker sagte mir ein Reimport soll herhalten. Ich habe mir schlau gemacht und musste feststellen, dass das Reimport eigentlich das Original war und Herkunftsland erheblich billiger war als hierzulande.
Ein neue Name sorgte bei meine Frau für Verwirrung. Glücklicherweise waren Form und Farbe identisch, damit wusste meine Frau dass die kleine Rote an bestimmte Uhrzeiten genommen werden müssen.
Bei ein andere Medikament den sie später in einer Klinik bekam, konnte Sie sich am Name und Beschaffenheit schnell orientieren. Nach den Klinikaufenthalt mussten wir natürlich die Behandlung weiterführen und ein Rezept einlösen. Das Original erhielten wir nicht dafür ein Generika mit ein Name der zur Verwirrung führte. Zudem war die Pille viel kleiner, hatte eine andere Form und Farbe und zuletzt war sie aufgrund der Miniaturausführung schlecht teilbar. Sollte meine Frau weiterhin diese Wirkstoff erhalten, müssen wir auf das Original bestehen.
Damit stehe ich weitgehend im Einklang mit Herr van den Heuvel.

#1 |
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