Erstickungstod: Open-Air für die Kehle

7. August 2015
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ACE-Hemmer können als Nebenwirkung lebensbedrohliche Schwellungen im Hals-Rachen-Bereich auslösen. Wie eine Studie nun zeigt, könnte ein bereits zugelassenes Medikament die davon betroffenen Patienten vor Intubation und Luftröhrenschnitt bewahren.

Die ACE-Hemmer zählen weltweit zu den meistverschriebenen und umsatzstärksten Arzneimittel – allein in Deutschland nehmen sie rund sieben Millionen Menschen regelmäßig ein. Arzneien aus dieser Wirkstoffgruppe werden vor allem in der Behandlung des Bluthochdrucks und der chronischen Herzinsuffizienz eingesetzt. Sie sind normalerweise gut verträglich, dennoch können manchmal Schwellungen im Kopf-Hals-Bereich auftreten. Sind Rachen oder gar der Kehlkopf von dieser Nebenwirkung betroffen, droht der Tod durch Ersticken.

„Es vergeht keine Woche, wo wir nicht mindestens einen Patienten mit diesem Krankheitsbild als Notfall in unserer Klinik aufnehmen“, berichtet Thomas Hoffmann, Ärztlicher Direktor der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie am Universitätsklinikum Ulm. Auch wenn nur zwischen 0,2 und 0,4 Prozent aller Patienten, die ACE-Hemmer einnehmen, von diesen Schwellungen betroffen sind, müssen jährlich mehrere zehntausend Menschen in Deutschland deswegen behandelt werden.

Peptidhormon lässt Gewebe anschwellen

ACE-Hemmer blockieren das Enzym ACE, das nicht nur Angiotensin I in das gefäßverengende Angiotensin II umwandelt, sondern auch den Abbau des Peptidhormons Bradykinin vorantreibt. Kumuliert dieses Molekül stattdessen durch die Wirkung der ACE-Hemmer, kann vermehrt Flüssigkeit aus den Gefäßen ins Gewebe übertreten und das Gewebe schwillt an. Bislang versuchten Ärzte, diese Schwellungen, in Unkenntnis des zugrunde liegenden Mechanismus, mit Glukokortikoiden und Antihistaminika zu bekämpfen. Doch diese Therapie ist weitgehend wirkungslos und Patienten geraten dabei oft in lebensbedrohliche Situationen. Dann hilft nur noch eine sofortige Intubation oder ein Luftröhrenschnitt.

Um diesem Dilemma zu entkommen, haben Hoffmann und weitere Ärzte im Rahmen einer klinischen Studie einen neuen Therapieansatz mit dem bereits für eine andere Indikation zugelassenen Medikament Icatibant getestet. Wie die Wissenschaftler im New England Journal of Medicine berichten, zeigt Icatibant bei Patienten mit ACE-Hemmer-induzierten Schwellungen eine wesentlich bessere Wirkung als die bisherige medikamentöse Standardtherapie. „Bei Patienten, die Icatibant erhielten, bildeten sich die Schwellungen nach durchschnittlich acht Stunden vollständig zurück, bei den Patienten, die mit Prednisolon und Clemastin behandelt wurden, dauerte die Rückbildung dagegen rund 27 Stunden“, sagt Hoffmann.

Notfallsituation erschwerte die Rekrutierung der Studienteilnehmer

Insgesamt 27 Patienten beteiligten sich an der doppelblinden und randomisierten Studie an vier Zentren in Deutschland. Alle Probanden hatten regelmäßig ACE-Hemmer eingenommen und litten an plötzlich auftretenden Schwellungen im Bereich der oberen Luft- und Speisewege. Nach Aufnahme in die Notfallstationen der jeweiligen Klinik und einer Anamnese bekamen die Probanden innerhalb von zehn Stunden nach Auftreten der Symptome entweder Icatibant oder die Standardtherapeutika verabreicht. Eine ausreichende Anzahl von Teilnehmern für die Untersuchung zu finden, war nicht ganz einfach, so Hoffmann: „Es handelte sich um Notfälle, nicht alle in Frage kommenden Patienten waren in einer solcher Situation bereit, an einer klinischen Studie teilzunehmen.

Als typische Nebenwirkung traten bei den mit Icatibant behandelten Patienten Schmerzen und eine Rötung an der Injektionsstelle auf. Langfristige Nebenwirkungen sind laut Hoffmann eher unwahrscheinlich, da die Patienten mit ACE-Hemmer-induzierten Schwellungen nur im Notfall einmalig mit Icatibant behandelt und danach in der Regel die ACE-Hemmer abgesetzt werden. Hoffmann sowie Jens Greve vom Universitätsklinikum Ulm und Murat Baş von der Klinik rechts der Isar in München initiierten die Studie. Die Ärzte hatten in den Jahren zuvor in Einzelfallbeobachtungen immer wieder die gute Wirksamkeit von Icatibant bei einer Off-Label-Behandlung von Patienten mit ACE-Hemmer-induzierten Schwellungen festgestellt. Finanziert wurde die Studie gleichberechtigt von der Herstellerfirma Shire und dem Bundesministerium für Bildung und Forschung.

Icatibant blockiert den Bradykinin-2-Rezeptor, an den sich normalerweise Bradykinin anlagert, so dass dieses nicht mehr seine gefäßverändernde Wirkung ausüben kann und die Schwellungen abklingen. Seit 2008 ist Icatibant unter dem Handelsnamen Firazyr zur Behandlung des hereditären Angioödems, einer seltenen Erkrankung, die ebenfalls Bradykinin-vermittelt ist, zugelassen. Auch hier bewirkt das Medikament ein schnelles Abklingen der Schwellungen; schwere Nebenwirkungen konnten im klinischen Einsatz bislang nicht beobachtet werden.

Viele Fragen zur Entstehung der Schwellungen sind noch ungeklärt

Anders als beim erblich bedingten Angioödem, bei dem die Schwellungen am ganzen Körper auftreten können, verursachen ACE-Hemmer fast ausschließlich Schwellungen im Kopf-Hals-Bereich. Warum das so ist und warum nur einige der Patienten, die ACE-Hemmer einnehmen, davon betroffen sind, ist Hoffmann zufolge noch weitgehend unklar. Oft tauchen die Schwellungen erst viele Jahre, nachdem mit der ACE-Hemmer-Therapie begonnen wurde, zum ersten Mal auf. „Im Durchschnitt vergehen zwei bis drei Jahre bis zur ersten Attacke. Das macht es auch für Ärzte schwierig, den richtigen Zusammenhang herzustellen“, sagt Hoffmann.

Im Gegensatz zu allergisch bedingten Schwellungen, wie sie zum Beispiel ein Wespenstich auslösen kann, entwickeln sich die Bradykinin-abhängigen Schwellungen deutlich langsamer binnen weniger Stunden. Den Patienten bleibt so in der Regel genug Zeit, eine Klinik aufzusuchen. Sie müssen aber auch, wenn nur Lippe oder Zunge geschwollen sind, zur Beobachtung in der Klinik bleiben: „Wir beobachten immer wieder dramatische Verläufe, da sich die Schwellungen über den Rachen bis zum Kehlkopf ausbreiten können“, berichtet Hoffmann.

Ärzte empfehlen Off-Label-Einsatz von Icatibant

Auch wenn die Ergebnisse der Studie statistisch signifikant und klinisch überzeugend sind, erfordert die Zulassung von Icatibant für diese Indikation auf jeden Fall eine weitere Studie mit einer größeren Anzahl von Patienten. Solange plädiert Hoffmann für einen Off-Label-Einsatz von Icatibant nach entsprechender Aufklärung des Patienten und dessen Zustimmung, um Intubation und Luftröhrenschnitt möglichst zu verhindern. Andere Experten sehen das ähnlich: „Icatibant ist das Mittel der Wahl, um die oftmals bedrohliche Nebenwirkung der ACE-Hemmer bei diesen Patienten spezifisch zu behandeln“, sagt Markus Magerl, Facharzt an der Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie der Berliner Charité mit klinischem Schwerpunkt Hereditäres Angioödem. „Auch wir in der Charité raten dringend zum Off-Label-Einsatz von Icatibant, wenn bei Konsumenten von ACE-Hemmern solche Schwellungen auftreten.“

Originalpublikation:

Icatibant in ACE-Inhibitor–Induced Angioedema
M. Baş et al.; N Engl J Med, doi: 10.1056/NEJMoa1312524; 2015

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11 Kommentare:

C.Tanzmeier, Anästhesistin und Notärztin
C.Tanzmeier, Anästhesistin und Notärztin

Moin,
ich hatte letztens eine Pat. mit lebensbedrohlichem Angioödem auf dem NAW, mit dringendem Verdacht auf Z.n. ACE Hemmer Einnahme, sofort gegebenen i.v. Medikamente wie hochdosiert Solu Decortin ,H1/H2 Blocker und Adrenalin waren wirkungslos!
Ich hatte eine can`t ventilate, can`t intubate Situation,alles war komplett zugeschwollen!, es blieb mir nur die Notkoniotomie.
Icatibant hatten wir nicht auf dem Koffer…

#11 |
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Heilpraktikerin

Sehr geehrter Gast Dr. med Harald Knigge,

herzlichen Dank für den wertvollen Hinweis, wir werden diese Möglichkeit umgehend abklären lassen! Bedanke mich gleichzeitig für ggf. weitere Hinweise auf sonstige möglichen Ursachen, falls bekannt.Die beschriebene Symptomatik war in dieser Form/Frequenz bisher noch nicht konstatiert worden, somit scheint eine mögliche ASS- Allergie absolut plausibel.

#10 |
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Gast Dr. med. Harald Knigge, Augenarzt
Gast Dr. med. Harald Knigge, Augenarzt

Ich tippe auf Salicylat-Allergie (ASS!) oder Verschlimmerung eines latent vorhandenen Asthma bronchiale durch das Salicylat (letzteres müsste eigentlich aus dem Beipackzettel hervorgehen).

#9 |
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Heilpraktikerin

Ihr Beitrag hat einige Fragen aufgeworfen, die vielleicht noch von einem der geschätzten Leser beantwortet werden könnten : Ein Familienmitglied, m 72J, benötigt nach Stentimplantation nun Statine-Atorvastatin 40mg, Clopidoglel 75mg, sowie ASS 100 seit gut 3 Monaten, jedoch keineACE -Hemmer. Nun treten seit einigen Wochen ähnliche Symptome – wie oben beschrieben – auf. Mehrmals täglich akute Reizhustenattacken, mehr oder weniger vonAtemnot begleitet, die einer allergischen Reaktion gleichen, bisher in dieser Form/Frequenz nie zuvor aufgetreten sind, uns mit Sorge erfüllen, und nun weiterer Abklärung bedürfen.
Beipackzetteln/Internetrecherchen geben keine Hinweise zu dieser Symptomatik.Auch die derzeit angeblich hohen Ozonwerte kämen ggf. in Betracht, was jedoch nach Abklingen derselben dann als mögl. Noxe wegfallen dürfte.
Vielen Dank für evtl. diesbezügl. weiterführende Informationen.
Mit freundlichen Grüßen

#8 |
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Anästhesiepfleger

Noch ein Fall von einem Glottiödem nach Therapiebeginn mit einem ACE-Hemmer. Bei meiner Frau wurde vor 3 Jahren ein Hochdruck diagnostiziert. Der behandelnde Arzt hat ihr einen ACE-Hemmer verordnet und nach weniger als einer Woche musste dieser so wie damals bei mir abgesetzt und ebenfalls ein Betablocker verordnet werden. Nun nimmt meine Frau ebenfalls den selben Betablocker, den ich schon seit Jahren nehme und sie ist damit ziemlich gut eingestellt.

#7 |
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Anästhesiepfleger

Hallo!
Also ich bin selber ein ehemalig betroffener betreffs Nebenwirkungen bzw. Wechselwirkungen eines ACE-Hemmers. Ich sollte 1990 von meiner Kardiologin wegen meines Hochdrucks eingestellt werden. Nachdem ich 2 Tage lang meinen ACE-Hemmer genommen habe, bekam ich ein Glottisödem, welches nicht von schlechten Eltern war. Nach Rücksprache mir meiner Kardiologin habe ich da Medikament sofort abgesetzt. Nach weiteren 2 Tagen war das Ödem verschwunden und meine Therapie mit einem Betablocker konnte begonnen werden. Ich nehme nun seither brav meinen Betablocker und fahre damit ganz gut.

#6 |
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Gast
Gast

Welche Medikamente sind davon betroffen? Ich muss einnehmen: BisoLich, Sevikar, Pradaxa?

#5 |
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Gast
Gast

@Dr. Traub:
Wichtiger Hinweis!
Zwar ca 6x seltener, aber es gilt die Empfehlung Patienten mit Ödemen unter ACE-I anschließend nicht mit ATB weiter zu therapieren.
Dazu ein Zitat aus dem Arzeneimittelbrief 2001, 35, 73:
“Eine andere gefürchtete UAW von ACE-Hemmern, die vorwiegend bei Frauen auftritt, ist das angioneurotische Ödem mit einer Häufigkeit von 0,1-0,2% (2; s.a. AMB 1992, 26, 95; 1993, 27, 77; 1994, 28, 25; 1996, 30, 37). Da auch bei der Entstehung dieser mitunter lebensbedrohlichen Komplikation Bradykinin eine wichtige Rolle spielt, galten die AT-II-RB in den ersten Jahren als unverdächtig. Mittlerweile ist jedoch bekannt, daß auch unter diesen vermehrt angioneurotische Ödeme beobachtet werden (vgl. AMB 1998, 32, 96a; 1999, 33, 24a). Nach Herstellerangaben liegt die Inzidenz bei etwa 0,025%. Es wird daher empfohlen, AT-II-RB nicht bei Patienten mit einer entsprechenden Anamnese zu verordnen. Außer diesen beiden UAW sind ACE-Hemmer nicht wesentlich schlechter verträglich als AT-II-RB”

Weiterhin interessant:
“Eine Senkung der Gesamtmortalität fand sich in Studien nur für ACE-Hemmer.
„Mehr Bradykinin bedeutet mehr NO; und das bieten nur ACE-Hemmer.“
Quelle Medical Tribune:
http://www.medical-tribune.de/medizin/fokus-medizin/artikeldetail/ace-hemmer-oder-arb-was-ist-therapie-der-wahl.html

Schätze es dauert noch einige Zeit bis Ramipril &Co abtreten müssen.

#4 |
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Dr. med. Michael Traub
Dr. med. Michael Traub

Stimmt es, dass bei Sartanen zwar seltener, aber eben doch nicht zu vernachlässigen
die gleiche Problematik besteht ?!?

#3 |
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Gast
Gast

„Es vergeht keine Woche, wo wir nicht mindestens einen Patienten mit diesem Krankheitsbild als Notfall in unserer Klinik aufnehmen“
Und dann Schwierigkeiten 27 Patienten an 4 Zentren zu rekrutieren?

#2 |
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Dr. med. Frank Königs
Dr. med. Frank Königs

Firazyr kostet ca. 2200 Euro pro Injektion , wer soll das in diesem System Off-Label verordnen , wenn er nicht gerade eine Klinik im Rücken hat .
Desweiteren habe ich in ca. 30 Jahren Praxis ( 15 Krankenhaus , 15 niedergelassen
als Internist ) nicht einen einzigen solchen Fall gesehen , aber laut Herrn Hoffmann
ist ja auch die Schwierigkeit für Ärzte , hier einen Zusammenhang zu sehen nach so vielen Jahren , wohl enorm . Ähnlich wie beim ACE – Hemmer – Husten ?
Wie ist es aus mit anderen Möglichkeiten der Ödemgenese , die vielleicht zufällig
bei ACE – Hemmer – behandelten Patienten auftreten . Das Absetzen des ACE – Hemmers mit Ausbleiben der Symptome beweist hier noch gar nichts .
Aber das Thema wird sich wohl von selbst erledigen .
Nach Übergang solcher Berichte in die Laienpresse wird eh kein Patient mehr
einen ACE – Hemmer akzeptieren .

#1 |
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