Evidenz: Viel Leid mit Linien

5. Juni 2015
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Leitlinien sollen Ärzten und Apothekern vorgeben, wie sie Patienten bestmöglich behandeln. Das aktuelle System erntet erneut Kritik. Grund sind neue orale Antikoagulanzien. Health Professionals fordern, nicht nur Interessenskonflikte anzugeben, sondern Konsequenzen zu ziehen.

Neue Arzneimitteldaten der Techniker Krankenkasse (TK) sorgten bei Apothekern und Ärzten für großen Unmut. Ein Großteil aller Patienten mit Vorhofflimmern erhielt zu Beginn der Therapie nicht – wie eigentlich zu erwarten gewesen wäre – Cumarin-Derivate als Vitamin-K-Antagonisten. Vielmehr verordneten Ärzte sofort neue orale Antikoagulation (NOAK). Eigentlich sind klassische Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon die erste Wahl. Laut Informationen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) sollten Mediziner NOAK nur rezeptieren, falls Patienten mit Cumarinverbindungen schwer einstellbar sind, ein erhöhtes Risiko arzneimittelbedingter Indikationen aufweisen oder ihren INR-Wert (International Normalized Ratio) nicht regelmäßig kontrollieren. „Die NOAK haben in den meisten Fällen keine Vorteile für die Patienten, trotzdem wurden 2014 fast doppelt so viele Tagesdosen verschrieben wie im Vorjahr“, kritisiert Tim Steimle, Leiter des Fachbereichs Arzneimittel bei der TK. Wie kam es zu dieser Entwicklung?

Wes Brot ich ess’ …

Zum Hintergrund: Mittlerweile gibt es bei den Indikationen Thromboseprophylaxe und Vorhofflimmern drei zugelassene NOAK, nämlich Dabigatran (Pradaxa®), Rivaroxaban (Xarelto®) und Apixaban (Eliquis®). Um deren Mehrwert zu quantifizieren, fehlten TK-Angaben zufolge Daten aus direkten Vergleichsstudien. Die ökonomische Konsequenz: NOAK sind deutlich teurer als klassische Cumarinabkömmlinge – mit Tagestherapiekosten von mehr als 3,00 Euro versus 0,20 Euro. Auslöser dieser Entwicklung ist die S3-Leitlinie „Sekundärprävention ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke“ unter Beteiligung von 19 Fachgesellschaften und Verbänden. Mögliche Interessenkonflikte der Akteure werden lege artis offengelegt, jedoch ohne erkennbare Konsequenzen. Dazu ein Blick auf den Leitlinienreport: „Alle Mitglieder der Leitliniengruppe gaben an, dass keine bedeutsamen Interessenkonflikte sie an der Teilnahme an dem Leitlinienvorhaben hindern würden. […] Die Evaluation aller Erklärungen wurde abschließend auf der zweiten Konsensuskonferenz diskutiert, mit dem Ergebnis, dass keine Interessenkonflikte vorlagen, die einen Ausschluss aus der Leitliniengruppe nach sich gezogen hätten. Falls ein stimmberechtigtes Mitglied aufgrund von Interessenkonflikten bei der Konsentierung der Empfehlungen einzelner Schlüsselfragen nicht unbefangen abstimmen konnte, bestand die Auflage, dass sich der- bzw. diejenige bei dieser Abstimmung enthalten würde.“

…des Lied ich sing’?

Am Ende dieses Prozesses entstanden Empfehlungen für die Praxis, etwa zu NOAK. „Die neuen Antikoagulantien (d. h. Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban) stellen eine Alternative zu den Vitamin-K-Antagonisten dar und sollten aufgrund des günstigeren Nutzen-Risiko-Profils zur Anwendung kommen (Empfehlungsgrad B)“, heißt es in der Leitlinie. „Die Entscheidung fiel mit zehn zu neun Stimmen bei vier Enthaltungen äußerst knapp“, kritisiert MEZIS in einer Stellungnahme. Unter allen 23 stimmberechtigten Mitgliedern hatten zehn Personen Beraterverträge mit Firmen, die NOAK herstellen. Weitere sechs Experten bekamen aus der gleichen Ecke Honorare für Vorträge. Insgesamt gab es bei der Abstimmung vier Enthaltungen. Ob entsprechende Verstrickungen tatsächlich das Urteilsvermögen getrübt haben, weiß niemand. Risiken bleiben bestehen – inklusive Zweifeln an der Glaubwürdigkeit von Leitlinienempfehlungen. Ein Blick auf internationale Leitlinien zeigt beispielsweise, dass die American Heart Association herkömmlichen Vitamin-K-Anatagonisten einen höheren Empfehlungsgrad als NOAK zuspricht. Jetzt ist guter Rat teuer.

Neutralität statt Transparenz

„Der häufig vorgebrachte Einwand, dass es in den Fachgesellschaften keine Pharma-unabhängigen Experten mehr gäbe, ist für uns keine überzeugende Rechtfertigung, sondern ein behandlungsbedürftiger Befund“, so Professor Dr. Thomas Lempert von NeurologyFirst. Für MEZIS, Transparency International und NeurologyFirst reicht es nicht aus, Interessenkonflikte kommentarlos aufzulisten. Sie fordern eine stärkere Regulierung – und bringen mehrere Ideen in das Gespräch. Mindestens 50 Prozent aller Leitlinienautoren sollten künftig keine oder allenfalls geringfügige Interessenkonflikte haben. Wer mit Herstellern zusammenarbeitet, müsste sich den Empfehlungen zufolge bei Abstimmungen enthalten. Federführenden Wissenschaftlern bliebe nur, sich für die Arbeit an einer Leitlinie zu entscheiden – oder für Hersteller zu arbeiten. Ohne klare Regeln zur Bewertung der Schwere möglicher Verstrickungen wird das System kaum funktionieren. Bleibt noch, Leitlinienentwürfe in Fachgesellschaften auf breiter Basis zu diskutieren – und nicht in elitären Zirkeln.

36 Wertungen (4.11 ø)

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17 Kommentare:

Elvira Sonnenbichl
Elvira Sonnenbichl

Mir hat der anonyme Arzt #13 am besten gefallen. Bei dem möchte ich Patientin sein.

#17 |
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Ärztin
Ärztin

“wes Brot ich ess…” ist für den Arzt der Patient bzw. der zufriedene Patient.
Wenn der Dr. ein Rezept ausstellt, bekommt er keinen einzigen Cent für das verschriebene Medikament, das ist Sache des Apothekers, bitte beachten.
Er muss im Gegenteil streng darauf achten sein fremdbestimmtes Budget nicht zu überschreiten, sonst wird er für Medikamente, die Patienten erhalten, mit SEINEM Privatgeld zur Kasse gebeten. Eine einmalige Situation, die es bei keinem anderen Beruf der Welt gibt.

#16 |
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Ärztin
Ärztin

@Jutta Scheiderbauer ich stelle genau das Gegenteil fest.

#15 |
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Jutta Scheiderbauer
Jutta Scheiderbauer

Ich stelle fest, dass hier auf der einen Seite Kollegen mit voller Namensnennung und differenzierten Argumenten ihre Meinung vertreten, auf der anderen Seite Personen unklarer Identität Abwertungen der Gegenposition mithilfe rhetorischer Tricks anstelle sachlicher Argumente vornehmen.

#14 |
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“Gast”
“Gast”

@Dr. med. Kai Florian Mehrländer, vielen Dank für den “Irrglauben”, den Sie merkwürdigerweise bei mir vermuten.
Ich weis ja nicht welche praktische Pharmakenntnisse Sie haben, womit Sie Ihre eigenen Patienten behandeln.
Ich sage bewusst “praktischen” Kenntnisse und eigene Erfahrung.
Das hat natürliche Grenzen, bei mir sind es etwa maximal 50 Medikamente, da weis ich im Schlaf wie sie wirken und kann sie auch sehr individuell einsetzen und richtig dosieren, weil ich auch meine Patienten kenne.
und da lasse ich mich auch wenig von Leitlinien beeindrucken, so.
Und nun kommt in der Tat der “medizinische Fortschritt” z.B. bei den Antibiotika ich hatte noch ganz gute Erfahrungen mit Sulfonamiden.
Und bevor ich mich für was neues entscheide, höre ich mir sehr gerne einige Experten an und bin froh wenn Pharmasfirmen das sponsern, sonst würde das auf ein Minimum schrumpfen!!! Zu wenig. Lasst die doch etwas Reklame machen und sich anstrengen, deshalb glaube ich noch lange nicht alles. Der Verwaltungsleiter zahlt es eh nicht und auch nicht die AOK!
Ich fühle mich genau so beleidigt wie die Ärztin, Kompliment an sie.

#13 |
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Ärztin
Ärztin

@Dr. med. Peter Pommer “so Leute wie…” zeigt ihre ganz spezielle Toleranz für Andersdenkende.

#12 |
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Ärztin
Ärztin

Wenn ich hier laufend von Gehirnwäsche und selbst nicht wahrgenommener Manipulation höre, da platzt mir langsam der Kragen.
Wer wagt es hier mir “Irrglauben” zu unterstellen?
Selbst ernannte Weltverbesserer haben mir gerade noch gefehlt.
Die haben schon den ganzen Umweltschutz in sein Gegenteil pervertiert.
Ich habe nicht 6 Jahre lang studiert und anschließend noch geduldig in der Facharztausbildung von Profis dazugelernt,
um mir hier sagen zu lassen ich wüsste nicht was ich mache,
das müssten andere für mich entscheiden.
Gehts noch?

#11 |
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Dr. med. Kai Florian Mehrländer
Dr. med. Kai Florian Mehrländer

Sehr geehrter Herr “Gast”,
sie sitzen dem mit hohem finanziellen Einsatz verbreiteten Irrglauben auf, “Neu” bedeute “Besser”. Innovation bedeutet wörtlich lt wikipedia “Neuerung, Erneuerung”. Aus dieser Sicht gibt es jährlich hunderte innovative Medikamente. Wenn man “Innovation” als “Verbesserung” auffasst, können sie die innovativen Medikamente an einer Hand abzählen. Statt an wirklichen Verbesserungen zu forschen werden (meist wenn gerade ein Produkt mit ähnlicher Wirkweise oder Therapieziel abgelaufen ist) Medikamente entwickelt, die keine oder nur statistisch aber nicht klinisch relevante Vorteile gegenüber den Standardsubstanzen haben. Das in der Forschung eingesparte Geld wird dann im Marketing (u.a. eben durch habilitierte Pharmareferenten, die dann eben auch führend Leitlinien entwickeln) investiert. Die Ausgaben fürs Marketing übersteigen die Forschungsausgaben.
Diese Praktiken mit Herrn Semmelweis Wirken zu vergleichen, würdigt ihn herab und dürfte ihn im Grab rotieren lassen.

#10 |
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Dr. med. H Blankenfeld
Dr. med. H Blankenfeld

Xalatan sind Augentropfen!

Die helfen schlecht gegen Schlaganfälle ;-) aber schön, wenn sie keine NW machen…

#9 |
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Dr. med. H Blankenfeld
Dr. med. H Blankenfeld

Leider sehen viele Kollegen eben Ärzte, die vor Korruption (und vor allem der unbewussten Manipulation von Ärzten/innen durch die PI) warnen als “Spinner” an. Sie verkennen ihre eigene Manipulierbarkeit, glauben aber regelmäßig, dass andere Ärzte leichter zu beeinflussen sind, als sie selbst.
Wenn wir es nicht schaffen, dass wir klarer zwischen “Ärztlichem Handeln” und “Interessengesteuertem” Handeln trennen können, verspielen wir viel Kredit bei den Patienten.
Dieser Vertrauensverlust in unsere Profession ist extrem schädlich, denn dann treffen wir zunehmend auf Menschen, die unseren Rat/Therapie ablehnen, da sie uns nicht mehr über den Weg trauen. Ich sehe solche Menschen regelmäßig in meiner Praxis.

Den Vertrauensverlust in die Forschung und das publizierte Wissen (“die Evidenz”) habe ich nebenbei bemerkt auch. Wem kann ich noch trauen? Professoren mit ellenlange Listen von Pharmafirmen, von denen Sie Geld bekommen, sicher nicht.

#8 |
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So lange Leute wie Herr Prof. W. By. Mezis und Neurology First für merkwürdige Aussenseiter halten brauchen wir uns nicht wundern wenn unsere Medizinsystem von der Korruption immer mehr durchlöchert wird.

Oft geht es schon heute nur noch um den Profit der beteiligten Akteure, zu denen neben den Konzernen auch manche einflussreichen Ärzte gehören, aber nicht mehr um den Patienten. Mit dem sollen vor allem Erlöse erwirtschaftet werden, mit Operationen und invasiven Verfahren, die gute DRG-Werte bringen, oder durch Verordnung neuer, teurer (und riskanter!) Medikamente. Dafür bekommt man einen Beratervertrag (“Mitglied des Advisory Board”) und Vortragshonorare nicht im unteren vierstelligen Bereich. Den ärztlichen Industrie-finanzierten Zwangsfortbildung(= subtile Gehirnwäsche im Sinne der großen Player) sei Dank.

Wenn mal Kasse/Versicherung und Leistungserbringer in einer Hand sind (siehe z. B. Sana, gehört den Versicherern oder Helios, gehört Fesenius, und die kaufen still, heimlich und leise Praxissitze für ihre MVZ auf) werden wir uns noch sehr wundern. Dann wird keiner mehr die Interessen der Patienten vertreten und auch keiner die der Ärzte.

Dr. Peter Pommer

#7 |
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Gast
Gast

Im Vordergrund sollte der Medizinische Fortschritt steht,
das alleine stört schon viele.
Bei Semmelweis steht zweifelsfrei der Fortschritt, die Erkenntnis des Infektionsrisikos im Vordergrund, immerhin noch bevor man die Keime im Mikroskop sehen konnte. Wer beruft sich nicht alles auf ihn, besonders gern merkwürdigerweise die “Medizinkritiker”. Ein gewisser Ivan Illilch, auch auf NeurologyFirst gelistet hat was für den medizinischen Fortschritt geleistet???
GAR NICHTS, außer Kritik.
Ärzte benötigen nun mal “Medikamente” ebenso wie “die Pharmafirmen” die Ärzte für die Vernünftige Anwendung ihrer Angebote..
Deshalb bitte nicht übertreiben mit Pharmakritik.

mfG

#6 |
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Sehr geehrter, unbekannter Herr Prof. W.By,

gerne diskutiere ich den Aspekt mit Ihnen… bitte nehmen Sie Kontakt mit mir über DocCheck oder über Xing auf. Über ein Pseudonym diskutiere ich ungern. Herzliche Grüße und bestenb Dank Michael van den Heuvel

#5 |
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Prof. W.By. Health Professional
Prof. W.By. Health Professional

Lieber Herr @ Michael van den Heuvel, Sie müssen solche merkwürdigen Außenseiter wie NeurologyFirst und MEZIS nicht so ernst nehmen.

#4 |
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H:J: PIlipp
H:J: PIlipp

15.10 2014 Beginn von Xalatan.
Keinerlei Beschwerden, kann ich anhand meiner geführten Exceltabelle gerne nachweisen.
Auch ich hasse die Abzocker in der Pharmaindustrie, aber bitte sachlich bleiben.

#3 |
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karhag
karhag

Guten Morgen,

wer lesen kann ist klar im Vorteil: “Ein Blick auf internationale Leitlinien zeigt beispielsweise, dass die American Heart Association herkömmlichen Vitamin-K-Anatagonisten einen höheren Empfehlungsgrad als NOAK zuspricht”. Da muss der Autor einen andereren Text gelesen haben.

Die AHA-Leitlinie weist für Warfarin und die NOAKs die gleiche Class of Recommendation (COR / Empfehlungsgrad) aus und eben nicht Warfarin vor den NOAKs. Das in Deutschland fast ausschließlich verwendete Phenprocoumon kommt übrigens gar nicht vor …

Wenn leitliniengerecht therapieren, dann bitte mit Warfarin oder NOAKs und eben nicht Phenprocoumon. Diese Substanz ist evidenzfrei !

Ich freue mich auf Feedback

#2 |
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Jutta Scheiderbauer
Jutta Scheiderbauer

Ist ja lustig, dass Sie auch auf dieses Wortspiel gekommen sind. Wir haben zum Welt-MS-Tag einen Vortrag zur MS-Leitlinie so betitelt: “Behandlung der MS – nach Leitlinien oder Leidlinien?”
http://tims-trier.de/TAG/?p=124

#1 |
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