Polypharmazie: Halbe Dröhnung reicht auch

2. Dezember 2011
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Weniger ist mehr – eine alte Weisheit, auch für Apotheker und Ärzte: Vor allem bei älteren Patienten kann die gleichzeitige Verordnung etlicher Präparate schnell kritisch werden. Jetzt ergriff ein israelischer Facharzt zu radikalen Maßnahmen – mit Erfolg. Seine Erkenntnis: Senioren können nahezu jedes zweite Arzneimittel streichen.

Herr B., seit langen Jahren Patient bei Dr. Doron Garfinkel, Internist und Geriater am Shoham Geriatric Medical Center in Israel, litt mit seinen 72 Jahren unter zahlreichen Leiden. Er musste wegen beginnenden Nierenversagens regelmäßig zur Dialyse, und zu allem Unglück kam noch eine Alzheimer-Demenz mit hinzu. Kein Wunder, dass Herr B. zehn Präparate in Dauertherapie einnahm – zu viel, wie Garfinkel feststellte. Er analysierte die Medikation und strich sechs Arzneimittel. Der Patient wurde dabei lückenlos überwacht, und nach zwei Wochen kam die Überraschung: Garfinkel beobachtete dramatische Verbesserungen des Gesundheitszustands, vor allem schnellten Herrn B.s kognitive Fähigkeiten in die Höhe – auf einen Normalwert. Er war wieder in der Lage, sein Leben selbstbestimmt zu gestalten, und unterzog sich zwölf Monate später sogar einer Nierentransplantation.

Die „Garfinkel-Methode“

In den letzten Jahren hat der israelische Geriater sein Vorgehen weiter professionalisiert und Ärzten beziehungsweise Apothekern nahe gebracht, Stichwort pharmazeutische Versorgung. Neben wissenschaftlichen Kriterien legt er vor allem Wert auf den Dialog mit Patienten und deren Angehörigen – letztlich ein Faktor, um Akzeptanz zu schaffen und die Therapietreue zu erhöhen – sprich sinnvolle Medikamente dennoch konsequent einzunehmen. Das Modell beinhaltet mehrere Treffen, Garfinkel erklärt Nutzen und Risiken eines jeden Arzneimittels. Obsolete, nicht lebenswichtige Präparate setzt er für eine „Probezeit“ von drei Monaten ab – und überwacht den Zustand des Patienten derweil besonders gründlich.

Neue Gesundheit für alte Menschen

Doch Doron Garfinkel wollte es genauer wissen. Er rief eine Studie mit 70 Patienten ins Leben, durchschnittliches Alter: knapp 83 Jahre. Seine Analyse zeigte, dass 61 Prozent von ihnen mindestens drei Erkrankungen hatten, bei 26 Prozent waren es sogar fünf oder mehr Leiden. Alle Teilnehmer bekamen im Schnitt knapp acht Präparate in Dauertherapie. Bei 64 Patienten war es problemlos möglich, die Zahl der Arzneimittel zu halbieren, insgesamt standen 311 Medikamente auf der Abschussliste. Diesem Rat folgten immerhin 80 Prozent der Betroffenen. Nach 19 Monaten dann ein viel versprechendes Ergebnis: 88 Prozent der Patienten berichteten von einer deutlichen Verbesserung der Gesundheit, nur in zwei Prozent der Fälle musste eine gestrichene Arzneimitteltherapie wieder aufgenommen werden.

Garfinkels Fazit: „Es ist also durchaus möglich, die medikamentöse Belastung bei älteren Patienten zu verringern.“ Oftmals ließe sich die Zahl der verordneten Präparate sogar halbieren. Weitere Forschungen zeigten, dass speziell bei Patienten in Langzeitpflege teilweise sogar neun von zehn Medikamenten überflüssig waren. „Hier ist weniger einfach mehr“, kam es durch die Arbeiten des Arztes zu einer deutliche Reduzierung der Mortalität, Morbidität und arzneimittelbedingten Krankenhauseinweisungen.

Deutsche Geriater arbeiten an ähnlichen Themen. Und so stellte Stephanie Kossow von der Uni Freiburg beim Jahreskongress für Allgemeinmedizin und Familienmedizin weitere Daten vor: Bei der PUMA-Studie („Potenziell unangemessene Medikamente im Alter“) werteten Forscher 549 Daten von 26 Hausarztpraxen aus. Je nach Kriterienkatalog erhielten hier 31 bis 44 Prozent der Behandelten inadäquate Arzneimittel, vor allem bei Hypertonie (57 Prozent), Demenz (55 Prozent) und psychiatrischen Leiden (45 Prozent). Als Maßstab hat sich hier zu Lande mittlerweile ein spezielles Verzeichnis etabliert.

Arzneimittel für altehrwürdige Patienten

Im Jahr 2010 veröffentlichte eine Arbeitsgruppe um Stefanie Holt, klinische Pharmakologin an der Universität Witten/Herdecke, die Priscus-Liste: eine Aufstellung mit 83 Arzneistoffen, allesamt ungeeignet für Senioren. NSAIDs, Antiarrhytmika, Antibiotika, Antikoagulantien, Antidepressiva, Antihypertensiva, Neuroleptika, Laxantien, Muskelrelaxantien und Sedativa beziehungsweise Hypnotika werden unter die Lupe genommen. Doch nicht nur inadäquate Pharmaka listet das Verzeichnis auf – vielmehr zeigen die Autoren therapeutische Alternativen auf. Vorbildfunktion für diese Zusammenstellung hatte die US-amerikanische Beers-Liste, eine für Deutschland nur bedingt taugliche Zusammenstellung.

Bekanntlich ist der Weg in die Praxis entsprechender Daten in die Praxis weit: Forscher nahmen jetzt die Medikation von 549 Bewohnern diverser Altenheime in Süddeutschland unter die Lupe. Erschreckend: Immer noch erhielten 222 Patienten in Summe 291 ungeeignete Präparate. Bei 45 Prozent war es eine potenziell inadäquate Medikation, bei 20 Prozent fanden Wissenschaftler zwei und bei fünf Prozent drei oder mehr Verstöße gegen die Priscus-Liste.

Allein mit der Auswahl von Arzneistoffen ist es nicht getan, auch die Dosierung sollte in etlichen Fällen überdacht werden. Unter dem Slogan „less is more“ raten Kollegen, tendenziell mit 30 bis 75 Prozent des Werts für Erwachsene zu beginnen und die Menge gegebenenfalls peu à peu zu steigern – allein schon wegen der Nierenfiltrationsleistung: Bei vielen betagten Menschen verschlechtert sich die renale Ausscheidung aufgrund von Nierenfunktionsstörungen, außerdem nehmen Senioren oftmals zu wenig Flüssigkeit auf. Und manche Organe, allen voran die Leber, sind nicht mehr gut durchblutet, die Motilität des Gastrointestinaltrakts verlangsamt sich und der Magen sondert zu wenig Salzsäure ab. Muskelmasse hingegen schwindet, dafür steigt der Fettanteil. Das größte Problem aber bereiten Interaktionen, die umso komplexer werden, je mehr Arzneistoffe im Körper landen.

Auf Reise durch die Facharztwelt

Gerade ältere Menschen mit zahlreichen Leiden konsultieren diverse Fachärzte, oft werden pro Disziplin gleich mehrere Präparate verschrieben. Hinzu kommen OTCs und Nahrungsergänzungsstoffe – den Überblick hat meist niemand. Experten kritisieren bereits seit Jahren, dass – im Gegensatz zu anderen europäischen Staaten – in Deutschland eine systematische Vernetzung der Gesundheitsberufe fehlt. Apotheker hätten keinen Zugriff auf Diagnostik bzw. auf alle Rezepte, und so bleibt nur die mehr oder minder große Bereitschaft der Patienten („Wie hieß dieses Präparat doch gleich, das mir der Kardiologe vor zwei Wochen verschrieben hatte?“). Daraus im Bereich der ambulanten Versorgung eine vernünftige Arzneimitteltherapie abzuleiten, ist ein Ding der Unmöglichkeit.

Umso wichtiger wäre aus pharmazeutischer Sicht, gemeinsame Datenbanken zu etablieren, in der alle roten Fäden zusammen laufen – letztlich ein Aspekt der elektronischen Gesundheitskarte. Aber auch das Konzept von ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände und Kassenärztlicher Bundesvereinigung sah ähnliche Vorgehensweisen auf regionaler Ebene vor (DocCheck berichtete). Selbst Kundenkarten könnten Sicherheit bieten, vorausgesetzt, die Patienten blieben ihrer Hausapotheke treu. Viele Optionen – über eine angemessene Honorierung des Medikationsmanagements wäre dann ebenfalls zu sprechen, liefert die „Garfinkel-Methode“ neben medizinischem Nutzen – quasi nebenbei – millionenschwere Einsparungen.

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Medizin, Pharmazie

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12 Kommentare:

Dipl. Biol. Thorsten Walter
Dipl. Biol. Thorsten Walter

Ich schließe mich meinem Vorredner an:

70 Prozent der neuen Arzneimittel sind überflüssig
Quelle: Welt.de
http://www.welt.de/gesundheit/article13716128/70-Prozent-der-neuen-Arzneimittel-sind-ueberfluessig.html

Scheininnovationen überfluten den Arzneimarkt und kosten die Versicherten Milliarden
Quelle: Spiegel.de
http://www.spiegel.de/wissenschaft/medizin/0,1518,798253,00.html

#12 |
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Wieland Kernhoff
Wieland Kernhoff

Vor 25 Jahren sagte ein internistischer Oberarzt an der MHH uns Studenten, dass es das Beste sei, bei neu aufgenommenen Patienten alle Mediakamente bis auf die lebenswichtigen abzusetzen. Zu Begiin der Ausbildung in der Inneren an einem Kreiskrankenhaus durchforstete ich einen Tag lang alle Pateintenakten einer Station nach Wechsel- und Nebenwirkungen der verordneten Arzneimittel. Als ich diese Liste dann dem Stationsarzt vorlegte, meinte er, wenn er das alles berücksichtigen wollte, käme er nie aus der Klinik heraus. Hier liegt dann auch für viele Kollegen die Schwierigkeit, Zeitmangel und die Komplexität der Pharmakologie stellen die größten Hindernisse dar. Zudem birgt das Absetzen einer Reihe von Medikamenten auch Risiken. Dennoch ist es in vielen Fällen lohnenswert für den Patienten, denn so manche Krankheitserscheinung ist eben eine unerwünschte Wirkung. Es ist der kranke Mensch, der im Mittelpunkt der ärztlichen Bemühungen steht oder besser stehen sollte.
Vor wenigen Jahren wurde publiziert, dass in Deutschland jährlich 25.000 Menschen an an den Wirkungen falsch verordneter und/oder falsch dosierter Medikamente versterben. Die Briten mit ähnlicher Bevölkerungszahl waren vielleicht erlicher, sie sprachen von 60.000 Toten pro Jahr.

#11 |
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Univ.Doz.Dr. Michael Rauchenwald
Univ.Doz.Dr. Michael Rauchenwald

Habe bei einzelnen Patienten, die uns an die Urologie zugewiesen wurden, bis zu 23 verschiedene Medikamente gezählt !? wer glaubt, dass die alle HELFEN ?! ab 5 Medikamenten sind die Interationen ohnehin nicht mehr kontrollierbar …

#10 |
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Altenpfleger

In den (nicht gerade wenigen) Jahren meiner pflegerischen Praxis bin ich zu der Erkenntnis gelangt, dass es sich hierbei sowohl um ein systemimmanentes als auch personenabhängiges Phänomen handelt.

Systemimmanent, weil die von Frau Inge Ferstl skizzierten Handlungsfelder a) eine ganzheitliche Sichtweise zum Patienten bzw. Pflegekunden erfordern, die im üblichen Medizinstudium (Anmerkung: Die Universität Witten/Herdecke geht da erfreulicherweise neue Wege) keine Berücksichtigung finden; b) weil unser bestehendes Gesundheitssystem im wesentlichen nach den Regeln der pharmazeutischen Industrie “funktioniert”.

Personenabhängig erstens, weil das Engagement der einzelnen Ärzte (unter vergleichbaren Bedingungen) für das Wohl ihr anvertreuter Patienten von Arzt zu Arzt spürbar variert. Die Frage lautet hier: >Wer behandelt?< Personenabhängig zweitens, weil es sich praktisch immer wieder zeigt, dass es Patienten erster, zweiter ... und dritter Klasse gibt. Privatpatienten, Kassenpatienten und - diese Unterscheidung entgeht leider so Manchen - Senioren im Altenheim. Und da wiederum trifft es diejenigen besonders schwer, die von nahen Angehörigen keine Unterstützung erhalten, was die Entscheidung medizinischer Interventionen betrifft. Es passieren da mitunter wirklich schreckliche Dinge und mir als pflegerischer Fachperson sind da sehr die Hände gebunden. Abschließend noch eine Anmerkung zum Stichwort >Evidenzbasierte Medizin< : Für die Wechselwirkung mehrerer Medikamente (ab drei aufwärts) gibt es bis dato keinerlei Evidenz.

#9 |
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dr.med heinz birnesser
dr.med heinz birnesser

Dies ist auch meine Erfahrung;schon seit vielen Jahren.
Ich mache mir ,obwohl Orthopäde, immer die Mühe die einzunehmenden Medikamente meiner Patienten zu hinterfragen.Nicht selten sind orthopädische Probleme (z.B. Myalgien)durch medikamentöse Interaktionen verursacht.
Ich hoffe ,viele meiner Kollegen lesen Ihren Artikel.

#8 |
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Gesundheits- und Krankenpflegerin

Ich sehe dieses Problem seit Jahren vor allem in Senioreneinrichtungen aber auch privat.Es ist einfach so, daß der Hausarzt Medikamente für verschiedene gesundheitliche Probleme verordnet und diese Medikation überwiegend eine “Dauermedikation” wird, obwohl dies manchmal gar nicht nötig wäre.Mangelnde ganzheitliche Beobachtungen der Bewohner, aufgrund des Zeitfaktors, sowie wenig Kooperation mit den Hausärzten führt oft zu einer monate-oder jahrelangen Medikamntengabe, die sicher auch nicht unbedingt positiv ältere Menchen sind. Denn wenn Patienten auch “Nebenwirkungen” spüren, wird das oft nicht den Medikamenten zugeorndet, sondern oft irgendwelchen Lebensumständen und mal ganz ehrlich welche häusärztl. oder auch fachärztl Praxis hat diesen Zeitfaktor, auch engmaschige Kontrollen, die auch nötig wären, durchzuführen, ob ein Medikament noch in der Dosis, oder fortlaufend gegeben werden muß. Manchmal würden veränderte Lebensumstände dazu führen können, ein Medikament zu reduzieren bzw. abzusetzen, so z.B. bei Hypertonie, Diabetes, Lipidsenker usw. viele der verordneten Medis liesen sich sparen, wenn man den Patienten nicht noch mehr Belastung für sein Herz-und Kreislaufsystem zukommen liese. Ich meine hier nicht nachweislich organische Schäden, die einer medikamentösen Therapie dringend bedürfen, sondern oft Erkrankungen aufgrund falscher Lebensumstände. Da müßte man ansetzen und die Arzte zu aller erst, nach der Diagnostik ohne Befund, auch Aufklärung und Hilfstellung geben sollten, was ohne Medikamente verändert werden kann, von der Ernährung bis hin zu selbstkritischen Lebensweise.

#7 |
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Altenpfleger

Mir fallen da so spontan zwei Hausärzte ein, denen ich eine Kopie des Beitrages unter die Nase halten sollte. Vielleicht steigert das Ihre Bereitschaft zur Einsicht.

Vielen Dank für den interessanten Artikel, Herr Heuvel.

#6 |
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Pharmazie-Ingenieurin

Danke für diesen Beitrag und die Erkenntnis, dass dieses Thema immer noch aktuell ist. Ich leite u.a. das Medikamentenmanagement in einem ambulanten Pflegedienst und habe eine Projektarbeit über Medication Reviews in der ambulanten Pflege geschrieben.
Ich stelle immer wieder fest, dass einige Medikamentnpläne völlig inakzeptabel sind, Medikamente werden nicht kontrolliert, Verschreibungskaskaden ignoriert und das Netzwerk Patient-Arzt-Apotheker (evtl. der ambulante Pflegedienst) immer noch nicht einwandfrei funktioniert.

#5 |
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zu 3: Aber das Thema ist gut und sicher dringend notwendig, weiter bearbeitet zu werden.

#4 |
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Dr. Pierre Ackad
Dr. Pierre Ackad

Theorie und Praxis sind häufig nicht kompatible. Natürlich brauchen auch ältere Patienten alle diese Medikamente aber nach Möglichkeit mit niedrigeren Dosen.

#3 |
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Tina  Wagner
Tina Wagner

Sonnenklare Sache – diese Erkenntnisse müssen jedem kommen, der medizinberuflich mit alten Menschen arbeitet.
Aber die Umsetzung wird – zumindest in unserem “Gesundheitssystem” -scheitern. Keine Ahnung, keine Lust, keine Zeit – und auch von seiten der Industrie sicher kein Interesse.

#2 |
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Manche Erkenntnisse sind gar nicht so neu, nur waren früher die Kommunikationswege nicht so perfekt wie heutzutage.
Schon vor Jahrzehnten hat der frühere Leiter der Med-Poli Klinik der Uni Würzburg, Prof. Dr. Franke, genau das praktiziert: wer in die Klinik eingeliefert wurde bekam erst mal alle bisherigen Medikamente gestrichen. Mit Erfolg.

Und, mal ehrlich, ab einer gewissen Anzahl und Menge von Tabletten kann doch keiner mehr Wechselwirkungen vorhersagen oder feststellen, welche unerwünschte AMW von welchem der zig Medikamente kommt.
Trotzdem ist es gut, dass diese Thema wieder aufgegriffen wird. Danke für Ihren Artikel

#1 |
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