Paracetamol: Ein Oldie schult um

2. September 2015
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In den letzten Jahren ist viel vor Paracetamol gewarnt worden: Das Schmerzmittel könne alle möglichen Erkrankungen verursachen. Aktuelle Studien sprechen dem Oldie die Wirkung bei Gelenk- und Kreuzschmerzen ab – und stellen neue Anwendungsgebiete in Aussicht.

Das Schmerzmittel Paracetamol steht seit 1977 auf der WHO-Liste der unentbehrlichen Arzneistoffe. Bedenkt man, dass die Gruppe der nicht-opioiden Analgetika nur eine Handvoll Substanzen enthält, nicht unverständlich. Seit einigen Jahren häufen sich aber die Hinweise, dass Paracetamol nicht so harmlos ist, wie es lange angenommen wurde. Zunehmend erscheinen auch Studien, die dem Schmerzmittel sogar die Wirksamkeit bei bestimmten Erkrankungen absprechen. So hatte im Juli 2014 die PACE-Studie [Paywall] (Paracetamol for Low-Back Pain Study) dem beliebten Analgetikum attestiert, bei Kreuzschmerzen zu versagen. In einer Anfang dieses Jahres veröffentlichten Metaanalyse untersuchte die Arbeitsgruppe um Christopher Maher vom George Institute for Global Health in Sydney die Wirksamkeit von Paracetamol bei akuter Lumbalgie. Das Ergebnis: Paracetamol (PCM) reduzierte weder die Schmerzintensität (mittlere Differenz -0,5, 95-Prozent-Konfidenzintervall -2,9 bis 1,9) noch verminderte es die schmerzbedingten Behinderungen (0,4; -1,7 bis 2,5); auch zu einer Verbesserung der Lebensqualität (0,4, -0,9 bis 1,7) kam es nicht.

Die Arbeitsgruppe um Maher wertete zehn randomisierte hochwertige und placebokontrollierte Studien mit 3.541 Patienten aus und untersuchte die Wirksamkeit von Paracetamol bei Rückenschmerzen. Die Schmerzintensität besserte sich unter PCM um 3,7 Punkte (5,5-1,9) und die Behinderung nahm um 2,9 Punkte ab (4,9-0,9). Hätten die Forscher die in Deutschland gebräuchliche Numerische Analogskala von 1 bis 10 verwendet, wäre dies ein respektabler Erfolg. Zum Einsatz kam jedoch eine Skala von 1 bis 100. Der Unterschied zu Placebo ist somit nicht signifikant. In den Studien kam es fast viermal so häufig zu einer Erhöhung von Leberenzymen (Risk Ratio 3,8; 1,9-7,4), weshalb Paracetamol keineswegs bedenkenlos eingesetzt werden dürfe.

PCM macht nicht früher fit

Christopher Williams [Paywall] vom George Institute untersuchte die Genesungszeit bei Rückenschmerzen unter Paracetamol. Die 1.652 Patienten wurden in drei Gruppen eingeteilt. Eine Gruppe erhielt dreimal täglich das Analgetikum, die zweite nur im Akutfall und die dritte Gruppe erhielt Placebo. In der Verumgruppe waren die Patienten nach 17 Tagen beschwerdefrei, in der Placebogruppe bereits nach 16 Tagen. „Unsere Ergebnisse legen nahe, dass die regelmäßige oder nach Bedarf stattfindende Dosierung von Paracetamol im Vergleich zu Placebo keinen Einfluss auf die Genesungszeit bei Schmerzen im unteren Rücken hat“, so die Autoren.

Auch Leitlinien stärken PCM nicht den Rücken

In der bis November 2015 gültigen Nationalen VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz wird Paracetamol nur mit großer Zurückhaltung empfohlen. „Bei leichtem bis moderatem akutem nichtspezifischem Kreuzschmerz kann ein Behandlungsversuch mit Paracetamol bis zu einer maximalen Tagesdosis von 3 Gramm unternommen werden. Der Behandlungserfolg ist kurzfristig zu überprüfen.“ Im Kommentar wird noch deutlicher zur Zurückhaltung gemahnt: „Der Einsatz von Paracetamol kann bei subakutem und chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz nur nach einer ausführlichen Medikamentenanamnese und nur zur Behandlung kurzer Exazerbationen des chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzes eingesetzt werden. Die Einnahme sollte dann nur für kurze Zeit und in möglichst niedriger Dosis erfolgen.“ Außerdem warnen die Leitlinienautoren vor PCM-Nebenwirkungen: „Es gibt Hinweise, dass die häufigere Einnahme von Paracetamol (an mehr als 21 Tagen pro Monat) das Risiko für Blutdruckerhöhungen und Herzinfarkte erhöht. Bei Komedikation von NSAR und Paracetamol wird das Risiko gastrointestinaler Ulzerationen und Blutungen erhöht. Bei akutem nichtspezifischem Kreuzschmerz sollten NSAR zur Schmerzlinderung in limitierter Dosierung eingesetzt werden. Evidenz liegt vor für bis zu 1,2 g Ibuprofen, 100 mg Diclofenac oder 750 mg Naproxen täglich.“

Fragliche Wirkung auch bei Osteoarthritis

Ergebnisse einer Studie von Dougados et al. belegten, dass keine Wirkung von Paracetamol bei Patienten mit Osteoarthritis (OA) des Knies besteht. Insgesamt wurden 779 Patienten für eine sechswöchige Behandlung mit täglich 4 Gramm Paracetamol oder Placebo randomisiert. Primärer Endpunkt war eine 30-prozentige Abnahme der allgemeinen Schmerzintensität des Knies. Nach sechs Wochen unterschied sich der analgetische Effekt von Paracetamol nicht signifikant von der des Placebos. Zwar war die Studie mit fast 800 Patienten ausreichend groß angelegt, doch daraus die Aussage abzuleiten, Paracetamol sei bei Gelenkschmerzen gänzlich unwirksam, geht selbst den Studienautoren zu weit.

Risiko für den Fötus?

Mehrfach wurde darüber diskutiert, ob Paracetamol ein Risiko für männliche Feten darstellt und in der Lage ist, einen Kryptorchismus zu begünstigen. Eine aktuelle Studie von van den Driesche sieht ebenfalls die Zeugungsfähigkeit männlicher Ungeborener in Gefahr. Das Analgetikum soll fetale Testosteronspiegel beeinflussen. Die Informationsseite des Pharmakovigilanz- und Beratungszentrums für Embryonaltoxikologie sieht weiterhin keine erhöhte Gefährdung für Embryonen: „Nach heutigem Wissen erhöht Paracetamol das Fehlbildungsrisiko nicht. (…) Dies gilt auch für den kürzlich behaupteten Zusammenhang zwischen einer Paracetamoleinnahme am Ende des ersten Trimenons oder zu Beginn des zweiten und dem Auftreten eines Hodenhochstands. Die betreffenden Ergebnisse sind widersprüchlich, beruhen auf kleinen Fallzahlen in Studien mit problematischer Methodik und können nicht plausibel erklärt werden“.

Mit Paracetamol fühlt sich die Psyche wohl

Unabhängig von möglichen Schwangerschaftsrisiken macht Paracetamol auf einem ganz anderen Gebiet von sich reden: „Die Einnahme von Paracetamol scheint weitreichendere Konsequenzen zu haben, als zuvor gedacht. Denn das Mittel ist offenbar nicht nur ein Schmerzdämpfer, sondern auch ein Gefühlsdämpfer“, fasst Geoffrey Durso das Ergebnis seiner Untersuchung [Paywall] zusammen. Darin wurden 82 Probanden emotional aufwühlende, neutrale und angenehme Fotos gezeigt. Niedliche Katzenbabys, grasende Kühe oder Kriegsszenarien sollten beurteilt werden. Ein Teil der Probanden erhielt eine Stunde vor dem Versuch 1000 mg Paracetamol, der andere ein Placebo. Die Verumgruppe bewertete die erschütternden oder erfreulichen Fotos in einer emotionalen Ranking-Skala deutlich weniger positiv oder negativ.

Eine Studien von Eisenberger et al. hat die Wirkung von Paracetamol auf „soziale Schmerzen“ untersucht, konkret auf Liebeskummer. Dieser wird durch die Einnahme von Paracetamol ebenso gebessert wie emotionaler Schmerz auf Grund von Abweisung. Paracetamol greift auch in das serotonerge Nervensystem ein und agiert mit Cannabis-Rezeptoren. Ob dies Gründe für die psychotropen Wirkungen sind, kann nur spekuliert werden.

Die neuen Erkenntnisse stellen nicht die zuverlässige Wirkung von Paracetamol bei anderen Schmerzzuständen oder Fieber infrage. Dennoch können sie dazu anregen, das Analgetikum zielorientierter und somit restriktiver einzusetzen.

192 Wertungen (4.23 ø)

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18 Kommentare:

Dr. Martin Kauer
Dr. Martin Kauer

Danke dem Vorredner!
Es gibt den dokumentierten Fall (in der Pädiatrie) der (tödlich ausgegangenen)Hepalyse nach PCT-Suppositorien! Und immer noch ist diese Darreichungsform zulässig und beliebt(!!!) bei Kinderärzten! UNFASSBAR!!!
PCT ist unter “HOBBYsportlern” (insbes. Konditionssportarten, Triathlon u. dgl.) D A S “Mittel der Wahl”. Aber auch die Profis greifen gerne zu dieser “legalen” Dopingsubstanz. Der Bremer Fußballprofi Klasnic beendete seine Karriere nach zugegebenem PCTabusus an der Dialyse …
Es “hilft” offenbar den “inneren Schweinehund” zu überwinden … siehe die hier beschriebene psychogene Wirkung! In JVAs wird es ebenfalls hoch gehandelt!

#18 |
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Albert Mühlbacher
Albert Mühlbacher

Ich selber hab PCT nie genommen seit dem 6. Semester, habs im KH nie verwendet und nie rezeptiert. Hat keinem geschadet. Es ist schlicht und ergreifend völlig überflüssig. Für jeden Bestimmungzweck gibts was Besseres – und vor Allem: Ungefährlicheres. Man darf Verträglichkeit und Gefährlichkeit nicht in einen Topf werfen: Besser, der Magen blutet, als dass die Leber zerfällt. Bei Ulcus Medikament absetzen, Gegenmassnahmen ergreifen, bei Leberzerfall: Spenderleber suchen. Das ist eine ganz andere Hausnummer. Woran liegt es eigentlich, dass es dieses Medikament noch gibt? Besucht keiner eine Pharmavorlesung? Leiden alle unter Amnesie? Sind Pharmavertreter unterwegs? Jeder, der diesen Blödsinn verordnet disqualifiziert sich doch sofort selbst. Aus Münster kam von höchster Stelle die Empfehlung, es postoperativ als i.v.-Analgetikum zu geben. Unfassbar

#17 |
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Ärztin
Ärztin

Warum setzt man PCT nicht einfach auf die Liste der rezeptpflichtigen Medikamente?

#16 |
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Henning Bohne Arzt und Apotheker
Henning Bohne Arzt und Apotheker

Das ist ja interessant, der PCM-Abusus findet häufig in Gruppen
mit niedrigen soz. Status statt. Eine günstige Droge?

#15 |
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Albert Mühlbacher
Albert Mühlbacher

Ich bin übrigends Anästhesist, mache Schmerztherapie und arbeite im hausärztlichen Bereich. Aber wissen MUSS es jeder Arzt

#14 |
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Albert Mühlbacher
Albert Mühlbacher

Hallo, gehts noch? Jeder Mediziner lernt in Pharmakologie, dass PCT das frei verkäufliche Mittel mit der geringsten therapeutischen Breite ist!!! Niemand braucht diesen Käse. Ich hatte mehrmals auf meiner ITS PCT-Vergiftungen in suizidaler Absicht. Zu späte Intervention, langsames Leberversagen… Die Jüngste war 17! PCT ist ein Frontalangriff auf den gesunden Menschenverstand und das seit 1860, soweit ich weiß. Bitte geben Sie diesem Wahnsinnsmittel kein Forum mehr. Der Mensch kann hervorragend ohne auskommen.

#13 |
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Ich habe noch immer gute Erfahrungen mit PCM. Gefährlich ist es nur – meiner Erfahrung nach – bei junge Mädchen welche 20 oder mehr Tablette nehmen bei Tentamen Suicide. Nach 3 Tagen bekommen Sie Leberversagen.
Eine Dosierung von 3×2 Tabl täglich ist unproblematisch.

#12 |
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Gast
Gast

Ich glaube, dass PCM kürzlich in Deutschland in Verruf geraten ist, weil man in den USA das Medikament frei verkäuflich erwerben kann, und ein Besuch beim Arzt viel kostspieliger ist, als eine Flasche mit 1000 Tabletten. Und wer chronische Schmerzen hat, der nimmt natürlich schnell mal 20 St./Tag. DAS macht natürlich irgendwann Leberschäden.
Ich persönlich verwende PCM ausschließlich zur Bekämpfung von Kopfschmerzen, obwohl es oft nicht ausreicht (Unverträglichkeiten anderer Mittel), aber dann muss ich halt damit leben. Deutschland sollte nicht alles von den USA übernehmen. Und da es bei uns nur in 20er Packungen erhältlich ist, besteht m. E. keine Gefahr einer Überdosierung (sogar bei Mehrfach-Bestellungen bei Online-Apotheken wird nur max. 1 Packung geliefert). Und wenn es gegen Liebeskummer auch noch helfen soll, na, dann ist es doch fast schon ein “Wundermittel”… :-)

#11 |
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Isabella Meindl
Isabella Meindl

Die Effizienz der Placebos war in den randomisierten Studien – gemessen an ihren Kosten – hervorragend. Ein ökonomisch neuer Ansatz der Schmerzmedizin – oder…

#10 |
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naja ,ich weiß nicht ,mir hat es geholfen ,allerdings gegen Liebeskummer??????Ein Jammer ,daß wir das nicht früher wußten ,gut für unerwartet vielleicht nochmal eintretende Fälle dieser Art!!!!

#9 |
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Dipl. Ing. Bernd H.K. Hoffmann
Dipl. Ing. Bernd H.K. Hoffmann

Wissen das die Krankenkassen schon (vorletzter Absatz)?
Dann werden ja die zukünftigen Verordnungen der Nervenärzte bald ziemlich preisgünstig werden…

#8 |
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Die Publikation der Arbeitsgruppe um Christopher Maher (Machado et al.) vom George Institute for Global Health in Sydney im British Medical Journal (BMJ) führte zu einer heftigen Kontroverse, zu der ich auch im BMJ publiziert habe:

Paracetamol-“Bashing”? – Re: Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials

To criticize the efficacy and safety of paracetamol by publishing: “Objective – To investigate the efficacy and safety of paracetamol (acetaminophen) in the management of spinal pain and osteoarthritis of the hip or knee” is not reliable when to say in the end of the abstract: “Conclusions – Paracetamol is ineffective in the treatment of low back pain and provides minimal short term benefit for people with osteoarthritis. These results support the reconsideration of recommendations to use paracetamol for patients with low back pain and osteoarthritis of the hip or knee in clinical practice guidelines”.

Simple “low back pain” can be caused by muscular discomfort, myogelosis, and misalignments, malposition of the spinal column, scoliosis, overstraining, improper behaviour, or inadequate exercises. A “spinal pain” will be caused by an irritation of the spinal nervous system, the spinal marrow, or neuralgia of the vertebral nerves. Orthopedic experts warn to neglect “red-flag-signs” when complicated spinal pain occurs.

The German guidelines recommend paracetamol only up to 3 grams in the treatment of “low to moderate acute non-specific low back pain”. Paracetamol is possible to treat sub-acute and chronic non-specific low back pain. http://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/kreuzschmerz/kreuzschmerz-1au

The hypothesis that paracetamol 500 mg up to 3 grams a day could be n o t efficient and safe in the treatment of acute non-specific low back pain was not subject of the investigation of G. C. Machado, PhD student, et al. They are concerned about the treatment, efficacy, and safety of paracetamol for (specific or unspecific) spinal pain and osteoarthritis.

They should reconsider that most of acute non-specific low back pain will abate after 5 to 7 days by regaining normal muscular activity with or without physiotherapy. Paracetamol will be helpful but is not urgently needed. Spinal pain and osteoarthritis are different themes.

Dr. med. Thomas G. Schaetzler (MD)
Family Medicine Unit
Public GP-medical office/Fachpraxis Allgemeinmedizin
Kleppingstr. 24 D 44135 Dortmund Germany
th.g.schaetzler@gmx.de

Competing interests: No competing interests

#7 |
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Die Studienlage bei “off-label-use” von Paracetamol verwundert nicht: Paracetamol bringt “bei Gelenk- und Kreuzschmerzen” wenig Wirkung. In Klinik und Praxis habe ich bei orthopädisch definierter Symptomatik bisher nie Paracetamol als “first-line” Präparat angesehen oder angewandt. Der offizielle Beipackzettel für den “Klassiker” ben-u-ron® als 500 mg Tabletten definiert auch unter “4. Klinische Angaben – 4.1 Anwendungsgebiete – Behandlung leichter bis mäßig starker Schmerzen und/oder Fieber”.
Im “European Spine Journal” (Eur Spine J 2008; 17: 1423) wird unter dem Titel “A systematic review of paracetamol for non-specific low back pain” von R. A. Davies et al. über den “nicht-spezifischen unteren Rückenschmerz” publiziert. Schlussfolgernd werden die Evaluation von Paracetamol durch umfangreiche randomisierte, kontrollierte RCT-Studien von hoher Qualität gefordert, um die glaubwürdige Evidenz der Effektivität von Paracetamol bei Patienten mit nicht-spezifischem unteren Rückenschmerz zu erbringen und um die Validität von Empfehlungen in klinischen Leitlinien zu etablieren [“There is a clear need for large, high quality randomized controlled trials evaluating paracetamol, to provide reliable evidence of paracetamol’s effectiveness in patients with low back pain and to establish the validity of the recommendations in clinical guidelines”]. Von Nackenschmerzen sowie Hüft- und Kniearthrosen bzw. gar Osteoarthritis war damals nicht mal ansatzweise die Rede.
Die aktuelle Veröffentlichung im BMJ (BMJ 2015; 350: h1225): “Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials” von G. C. Machado, PhD student, et al. (!) entlarvt sich bereits im seinem “Abstract” als Produkt spekulativer studentischer Ungenauigkeit. Anfangs heißt es noch unter Untersuchungsgegenstand: Untersuchung zur Effektivität und Sicherheit von Paracetamol (Acetaminophen) bei der Behandlung von spinalen Schmerzen und Osteoarthritis von Hüft- und Kniegelenk [“Objective – To investigate the efficacy and safety of paracetamol (acetaminophen) in the management of spinal pain and osteoarthritis of the hip or knee”].
In krassem Gegensatz ist bei den Schlussfolgerungen unverständlicherweise nur noch von Paracetamol-Ineffektivität bei der Behandlung des unteren Rückenschmerzes, spezifisch oder nicht-spezifisch blieb offen, und von minimalem Kurzzeit-Benefit bei Osteoarthritis die Rede: “Conclusions – Paracetamol is ineffective in the treatment of low back pain and provides minimal short term benefit for people with osteoarthritis. These results support the reconsideration of recommendations to use paracetamol for patients with low back pain and osteoarthritis of the hip or knee in clinical practice guidelines”. Vom Management spinaler Schmerzen [“management of spinal pain”] ist auf einmal gar keine Rede mehr.
Abgesehen davon sind mir keine validen Daten bekannt, dass ausgerechnet eine Osteoarthritis des Hüft- oder Kniegelenks, auch als aktivierte Arthrose bekannt, und spinale Schmerzen n i c h t mit Cox-1 und Cox-2-Inhibitoren, NSAR wie Naproxen, Ibuprofen bzw. orthopädischerseits bevorzugt mit Diclofenac und Kortison, sondern ausgerechnet nur mit Paracetamol behandelt werden sollten? Wenn man nicht gleich zu Physiotherapie, REHA-Sport und aktivierenden, Muskel aufbauenden Maßnahmen bei gleichzeitiger Gewichts- und Risikofaktoren-Reduktion rät?

So bleibt das Paracetamol-“Bashing” vordergründig: Ob mit oder ohne Medikation, orthopädischer “Mischspritze”, kraniosakraler Therapie, physiotherapeutischer Intervention, osteopathischer Manipulation; der unspezifische untere Rückenschmerz heilt in der Mehrzahl der Fälle auch spontan aus. Jeder Handwerker, der einmal in gebückter Zwangshaltung Gewerke ausführen musste, weiß davon ein Lied zu singen.
Die Aussage, dass “Paracetamol…das Risiko für Blutdruckerhöhungen und Herzinfarkte erhöht” ist falsch. Nur NSAR und Cox-1 erhöhen das Risiko gastrointestinaler Ulzerationen und Blutungen. Besonders Diclofenac steht im dringenden Verdacht, das Risiko eines akuten Koronarsyndroms (ACS) zu erhöhen.
Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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Gast
Gast

Mir wurde im Krhs wg. leichter postoperativer Schmerzen PCM gegeben, woraufhin ich erstaunlich gut geschlafen habe.
Seitdem nehme ich bei “Befindlichkeitsstörungen” aller Art (leider kein Liebeskummer mehr darunter!) abends eine halbe Tabl. (250mg) als zuverlässig wirkendes Schlafmittel.
Eine mögliche psychotrope Wirkung von PCM erscheint mir danach plausibel.

#5 |
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Nichtmedizinische Berufe

Nun, wenn das Mittel auf Cannabis-Rezeptoren einwirken und den Serotoninstoffwechsel beeinflussen kann, könnte dies erklären, warum Menschen schnell abhängig werden. Meine Abneigung gegen Schmerzmittel scheint wissenschaftlich zu begründen sein ;-)

#4 |
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Gast
Gast

Na ja, wenn denn dann der Liebeskummer zu groß ist, nimmt man halt ein paar Pillen mehr, dann hat sich das zumindest mit hoher Wahrscheinlichkeit erledigt ;-).
Und für so einen Schwachsinn werden wirklich Forschungsgelder ausgegeben? Da fällt einem echt nichts ein…

#3 |
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Biologisch- / Chemisch- / Physikalisch-technischer Assistent

Es wäre wirklich ein sehr risikoreiches Mittel gegen Liebeskummer und des Risikos auf einer Lebertransplantationsliste zu landen sicher nicht wert – vor allem in Verbindung mit Alkohol sehr Lebertoxisch.

#2 |
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Paracetamol gegen Liebeskummer – das hätte ich Früher mal wissen müssen!

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