Dabigatran & Co: Hickhack in der Dünner-Bude

9. Dezember 2011
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In die gerinnungshemmende Therapie ist Bewegung gekommen, aber auch Unruhe. Anlass: Meldungen über Todesfälle unter Dabigatran. Doch weder gibt es Gründe, Skandal zu rufen. Noch ist unkritische Euphorie berechtigt, wenn es um diesen und andere Blutverdünner geht.

Als 2009 die Ergebnisse der Studie RE-LY mit Pradaxa® (Dabigatran) präsentiert wurden, war vielfach von einem „Paradigmenwechsel“ in der gerinnungshemmenden Therapie die Rede. Vitamin-K-Antagonisten seien „out“, verkündete der Mitautor der Multicenter-Studie Professor Hans-Christoph Diener noch im Herbst dieses Jahres beim Neurologen-Kongress. Inzwischen ist vor allem beim Boehringer-Ingelheim-Präparat Dabigatran die Euphorie einer gewissen Ernüchterung gewichen. Allerdings ist auch bei den Konkurrenten Rivaroxaban (Xarelto®) und Apixaban (Eliquis®) wohl kaum ein Experte der Ansicht, dass hier alles reines Gold sei, was da glänzt. Konsens besteht sicher darin, dass der Klassiker Warfarin (in Deutschland das Marcumar®) verträglichere Nachfolger benötigt und die neuen Blutverdünner diese Rolle einnehmen könnten.

Nun der Reihe nach: Hintergrund der Ernüchterung im Zusammenhang mit Dabigatran sind Meldungen zu blutungsbedingten Komplikationen und vor allem Todesfällen sowie der Verdacht, der Gerinnungshemmer könne das Herzinfarkt-Risiko erhöhen. Der Verdacht ist nicht neu: 2010 veröffentlichten die Autoren der RE-LY-Studie im „New England Journal of Medicine“ die Ergebnisse eine Re-Analyse. Der Brief lieferte neue Daten zu Komplikationen unter dem Präparat, die in der ersten Publikation der RE-LY-Studie nicht enthalten waren. Nach Angaben der Studienleiter änderten die neuen Daten nichts an der positiven Gesamt-Einschätzung. Gleichwohl dämpfte eine erhöhte Herzinfarkt-Rate (ohne Zunahme der kardiovaskulären Sterblichkeit) unter Dabigatran (2 x 150 mg täglich) die Euphorie.

Nach der Zulassung: Weltweit Meldungen über Blutungen

Seit Zulassung des Gerinnungshemmers in mehreren Ländern haben sich in den vergangenen Monaten zudem Meldungen über blutungsbedingte Komplikationen im Zusammenhang mit Dabigatran gemehrt – für Experten jedoch wenig überraschend, handelt es sich schließlich um ein Medikament, das die Blutgerinnung hemmt oder, anders formuliert, Blutungen fördert. So berichteten zum Beispiel französische Mediziner im Juli in den „Archives of Internal Medicine“ über schwere Blutungs-Komplikation bei zwei über 80-jährigen und untergewichtigen Frauen. Und laut einer Meldung der neuseeländischen „Star Times“ im September gingen bei den verantwortlichen Behörden zwei Monate nach der Markteinführung immer mehr Berichte über Blutungen ein. Der Zeitung selbst seien zwei Todesfälle bekannt, hieß es. Todesfälle wurden auch aus Japan und den USA berichtet, aus Australien durch die zuständige Behörde, die „Therapeutic Goods Administration“, eine Zunahme von Berichten über Komplikationen.

Der Hersteller handelt

Vor dem Hintergrund solcher Meldungen kündigte dann Ende Oktober Boehringer Ingelheim an, „in Abstimmung mit der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) medizinische Fachkreise in Europa über ergänzende Empfehlungen zu Dabigatran zu informieren. Dabei, so hieß es in der Mitteilung, gehe es „um die Wichtigkeit der Beurteilung der Nierenfunktion“. In Deutschland erfolgte diese Information in Abstimmung mit dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) in Form eines Rote-Hand-Briefes. Dieser Brief vom 27. Oktober empfahl vor allem, vor Beginn einer Behandlung mit dem Thrombinhemmer bei allen Patienten die Nierenfunktion zu beurteilen. Während der Therapie werde „eine Überprüfung der Nierenfunktion in klinischen Situationen empfohlen, in denen eine Abnahme der Nierenfunktion vermutet wird“. Darüber hinaus betonte der Arzneimittelhersteller, dass – wie bereits in der Fachinformation vorgegeben – Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion nicht mit dem Gerinnungshemmer behandelt werden sollten. Am dritten November wies das Unternehmen auch in einer Pressemitteilung unter anderem darauf hin, dass es es bei einem so wirksamen Medikament natürlich auf die korrekte Handhabung ankomme. Außerdem: „Die bisher von Ärzten gemeldeten Blutungen, darunter auch tödliche Blutungen, sind im Verhältnis geringer als jene, die in der Zulassungsstudie (RE-LY) mit 18.000 Patienten erhoben wurden.“ Bezogen auf tödliche Blutungen habe der Thrombinhemmer in der hohen Dosis ein vergleichbares und in der niedrigen sogar ein günstigeres Sicherheitsprofil als Vitamin-K-Hemmer.

260 Todesfälle weltweit

Wenige Tage später, am 12. November, meldete der „Spiegel“, dass unter Dabigatran mehr Todesfälle aufgetreten seien als bislang veröffentlicht. Weltweit seien dem Hersteller bis Anfang November 256 Todesfälle gemeldet worden, rund fünfmal mehr als bisher bekannt. Boehringer Ingelheim wiederum meldete daraufhin, detaillierte Zahlen zu dem Blutverdünner einer breiten Öffentlichkeit zugänglich zu machen. Außerdem habe man ein weltweites Register für Patienten mit Vorhofflimmern initiiert, um die Sicherheit des Gerinnungshemmers in der Routineversorgung zu beobachten. Laut Hersteller ist im Zeitraum von 3,5 Jahren seit der Erstzulassung von Dabigatran weltweit von 260 Fällen tödlicher Blutungen auszugehen, davon 4 in Deutschland.

Fachgesellschaften nehmen Stellung

Aufgrund der Verunsicherung vieler Patienten und Ärzte sahen sich dann mehrere medizinische Fachgesellschaften veranlasst, Stellung zu nehmen. In Übereinstimmung auch mit der „European Medicines Agency“ (EMA) kamen sie zu dem Schluss, dass das Nutzen-Risiko-Verhältnis des Gerinnungshemmers bei korrekter Anwendung positiv sei. Ihre Hauptbotschaft lautete daher: Patienten sollten Dabigatran nicht eigenmächtig absetzen und eine „Änderung des Medikaments nur in enger Absprache mit ihrem behandelnden Arzt“ vornehmen. Außerdem hieß es in der Stellungnahme:

  • Die Rate an tödlichen Blutungen beträgt nach den aktuellen Berichten 0,063 Prozent (63 Patienten je 100 000 pro Jahr). Sie ist damit deutlich geringer als in der zulassungsrelevanten Studie (RE-LY) mit 0,23 Prozent (230 je 100 000 Patienten pro Jahr) prognostiziert. Bei einer Behandlung mit Warfarin wäre eine Blutungsrate von 0,33 Prozent zu erwarten.
  • Es gibt keinen Grund anzunehmen, dass Dabigatran die Häufigkeit von Herzinfarkten steigert. Ob Marcumar dem Thrombinhemmer in der Infarktverhinderung überlegen ist, kann aufgrund der vorliegenden Daten nicht gesagt werden.
  • Bei der Behandlung mit Dabigatran muss die Nierenfunktion auch im Zeitverlauf strikt beachtet werden.

Nur ein Problem aller neuen Gerinnungshemmer: kein Antidot

Worauf die Fachgesellschaften nicht eingingen, ist ein Problem, das alle neuen Blutverdünner betrifft. US-Chirurgen und Notfallmediziner haben es kürzlich in einem Brief im „New England Journal of Medicine“ angesprochen. Worum es geht, ist das Problem von Blutungen bei Trauma-Patienten, die mit den neuen Wirkstoffen behandelt werden. Der Hintergrund: Es gibt anders als beim Marcumar kein Antidot, und mangels regelmäßiger Labor-Kontrollen ist außerdem weder der Gerinnungs-Status noch die Patienten-Compliance bekannt. Anlass des Briefes waren Todesfälle bei traumatisierten Dabigatran-Patienten. Zwar bereiteten Blutungen auch bei traumatisierten Warfarin-Patienten einige Kopfschmerzen, aber da wisse man, dass man etwas tun könne, so Dr. Bryan A. Cotton („Center for Translational Injury Research“ in Houston), einer der drei Autoren des Briefes. Bei Dabigatran-Patienten hingegen habe er richtige Herzschmerzen. Cotton und seine Kollegen forderten daher von der FDA, bei den Studien zu neuen Gerinnungshemmern mehr auf „Alltagsrelevanz“ zu achten und „pragmatische Studien“ zu verlangen. Boehringer Ingelheim nimmt das Problem laut Cotton zweifelsohne ernst: Unmittelbar nach Erscheinen des Briefes habe sich das Unternehmen bei ihm gemeldet und um mehr Informationen zu den Todesfällen gebeten, so Cotton. Außerdem habe man ihn darüber informiert, an einem Antidot zu arbeiten. Blutungen bei traumatisierten Patienten, die mit den neuen Blutverdünnern behandelt werden, sind aber nur ein Problem. Ein weiteres, auch noch ungelöstes Problem sei das Vorgehen in der Akutsituation eines ischämischen Schlaganfalls und einer Hirnblutung unter Therapie mit den neuen Substanzen, erklären die Heidelberger Professoren Werner Hacke und Roland Veltkamp in einem aktuellen Beitrag.

Kritik auch an den Zulassungsstudien

Boehringer Ingelheim hat zudem nicht allein mit dem Problem „Blutungen“ zu kämpfen. Kritik gab und gibt es auch an der RE-LY-Studie – was jedoch bei großen Studien nicht ungewöhnlich ist („Archives of Internal Medicine“). So wurde laut Kritikern der Studie der Gerinnungshemmer – wie viele Arzneimittel – bei Patienten geprüft, die nur teilweise denen entsprachen, mit denen Ärzte es im Praxisalltag zu tun haben. Hinzu kommt das bei allen neuen Medikamenten so beliebte Thema des Preises. Das „NICE“ in Großbritannien immerhin bewertete Anfang November den Blutverdünner zur Prävention von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern als kosteneffektiv. Auch eine im Mai publizierte US-Studie kam zu dem Ergebnis, dass der Gerinnungshemmer in der 150-Milligramm- Dosis bei Hochrisiko-Patienten kosteneffektiv sei („Circulation“). Ein ähnliches Resultat hatte bereits 2010 eine in den „Annals of Internal Medicine“ veröffentlichte Studie ergeben. Doch das unter anderem auf Kosten-Analysen spezialisierte Unternehmen „Prime Therapeutics“ kam vor wenigen Wochen zu dem Resultat, dass die Schlaganfall-Prävention mit Dabigatran auch dann noch teurer als mit Warfarin sei, wenn die Kosten für die Gerinnungstests unter dem Vitamin-K-Antagonisten berücksichtigt würden.

Diskussionen, auch kontroverse, gibt es jedoch nicht allein bei Dabigatran und der RE-LY-Studie, sondern auch bei Konkurrenten und ihren im September publizierten Zulassungsstudien, also der „ROCKET AF“ für Rivaroxaban (Bayer) und der „ARISTOTLE“-Studie für Apixaban (Pfizer/BMS). Auch für diese Faktor-Xa-Hemmer gibt es noch keine Antidots. Im Fokus der Kritik steht – vor allem bei der Rivaroxaban-Studie – die Qualität der Gerinnungs-Einstellung unter Warfarin, die, so manche Kritiker, so unzureichend gewesen sei, dass der Vitamin-K-Antagonist deutlich benachteiligt worden sei. Die US-Patientenvereinigung „Public Citizen“ hatte die FDA sogar aufgefordert, Rivaroxaban nicht zuzulassen.

Ähnliche Kritik gab und gibt es auch beim Apixaban, wie unter anderen Diskussionen auf dem Kardiologen-Portal „CardioExchange“ zeigten. Die „ARISTOTLE“- Studie hätte gar nicht veröffentlicht werden dürfen, soll etwa Dr. Arnold Relman, emeritierter Harvard-Professor und ehemaliger Herausgeber des „New England Journal of Medicine“, bei einer Veranstaltung der Universität in Boston gesagt haben. Ein Grund: Die Autoren seien nicht auf das „Problem“ eingegangen, dass die Warfarin-Einstellung nicht optimal gewesen sei; auch in dieser Studie sei das neue Präparat begünstigt worden. Die Einstellung sei gut gewesen und wahrscheinlich besser als das, was außerhalb klinischer Studien erreicht werde, meinte hingegen der US-Kardiologe Dr. Edward J. Schloss (Cincinnati in Ohio). Außerdem sollte nicht vergessen werden, wie problematisch die Warfarin-Therapie sei.

Der Paradigmenwechsel in der gerinnungshemmenden Therapie ist unstreitig eingeleitet. Aber bis es heißen kann, „der König ist tot, es lebe der König“, werden noch einige Fragen zu klären sein und vor allem mehr Daten aus der Versorgungsrealitität vorliegen müssen. Das ist die eine Seite der Medaille. Die andere: Nach einer aktuellen Analyse der „Centers for Disease Control and Prevention“ sei in den USA Warfarin für ein Drittel aller medikations-bedingten Notfallaufnahmen von älteren Patienten „verantwortlich“ und das derzeit mit Abstand gefährlichste Medikament („New England Journal of Medicine“).

138 Wertungen (4.55 ø)
Medizin

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16 Kommentare:

Die AOK plus hat anscheinen kaum noch Geld: Wegen 1 Cent Unterschied sollen wir die Falithrompatienten (Hexal) auf Marcuphen (ct) umstellen. Rabatthöhe unbekannt. Der Inhalt ist der gleiche…

#16 |
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interessant wäre der vergleich dabigatran/rivaroxaban

#15 |
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Weitere medizinische Berufe

Der Artikel war für mich (als zukünftige Dabigatran-Nutzerin sehr wichtig, da alle befragten Ärzte nicht besonders gut informiert waren. Ich habe durch einen Sturz (auf einen Teppich)unter Marcumar ein erst Tennisball- später fast Volleyballgroßes Hämatom am Unterschenkel bekommen, dass durch mehrere OP’s während meines dreimonatigem KH-Aufenthalt und weiteren Monaten zu Hause noch nicht wieder zugeheilt ist. Deswegen für mich erstmal kein Marcumar mehr.

#14 |
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Hallo Herr Dr. Haase,

“superiority” gilt aber nur für 150 mg:

¿Both doses of dabigatran were noninferior to warfarin (P<0.001). The 150-mg dose of dabigatran was also superior to warfarin (relative risk, 0.66; 95% confidence interval [CI], 0.53 to 0.82; P<0.001), but the 110-mg dose was not (relative risk, 0.91; 95% CI, 0.74 to 1.11; P = 0.34).¿

Der Preis dafür übrigens: ¿There was a significantly higher rate of major gastrointestinal bleeding with dabigatran at the 150-mg dose than with warfarin.¿

Im Übrigen ist Ihr Eintreten für Pradaxa schon recht bemerkenswert. Andere Mütter haben auch hübsche Kinder. Was also ist mit Rivaroxaban und Apixaban?

#13 |
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Rolf Muckel
Rolf Muckel

Denke schon, dass bekannt ist, das Warfarin kein Marcumar ist, es geht um den Standard, und der ist in Deutschland Marcumar in anderen Ländern Warfarin

#12 |
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Das ist (Beitrag 9) wieder nicht ganz richtig.
Wer die RELY Studie liest findet unter Statistical Analysis folgendes:
“… After
noninferiority of both doses of dabigatran was
established, all subsequent P values were reported
for two-tailed tests of superiority. … (NEJM 361;12 September 17, 2009, 1139-51).
Die Studie ist demnach durchaus geeignet und war darauf ausgelegt, die Überlegenheit von Dabigatran vs Warfarin zu zeigen.

Bezügl. der US Zulassung sollte auch erwähnt werden, die FDA hat Dabigatran im Fast Track Verfahren zugelassen. Eine Möglichkeit, Arzneimittel mit besonders hohem Bedarf so schnell wie möglich breit verfügbar zu machen. Die EMA kennt dieses Prozedere nicht.

#11 |
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Dr. Dominik Weiss
Dr. Dominik Weiss

“der Klassiker Warfarin (in Deutschland das Marcumar®) ” stimmt nicht ganz.
Marcumar ist nicht Warfarin, sondern Phenprocoumon.
Warfarin hat in Deutschland den Handelsnamen Coumadin®

#10 |
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Zum Thema Rel-LY:

Diese Studie war übrigens nur auf Nicht-Unterlegenheit angelegt. Daraus sollte man und darf man auch nicht “Überlegenheit” machen. Auch die Konkurrenz-Produkte sind so geprüft worden: non-inferior.

Außerdem: RE-LY: z. T. nicht verblindete Studie. Und: Auch in dieser Studie wurde das Vergleichspräparat möglicherweise benachteiligt.

Die FDA war übrigens so sehr von den REl-LY-Daten überzeugt, dass sie erstmal weitere Daten angefordert hat.

Blutungen, isolierte Publikation und Verantwortungslosigkeit: Im vorliegenden Text sind keine isolierten Zahlen publiziert. Zitat außerdem: “Seit Zulassung des Gerinnungshemmers in mehreren Ländern haben sich in den vergangenen Monaten zudem Meldungen über blutungsbedingte Komplikationen im Zusammenhang mit Dabigatran gemehrt – für Experten jedoch wenig überraschend, handelt es sich schließlich um ein Medikament, das die Blutgerinnung hemmt oder, anders formuliert, Blutungen fördert. ”

Was das Verträglichkeitsprofil angeht, das so sei wie das von ASS: Dies muss man nicht unbedingt als Pluspunkt sehen.

Welcher der neuen Gerinnungshemmer der bessere ist, ist ohne direkte Vergleichsstudie etwas spekulativ. Vielleicht ist ja Platz für mehrere.

Antidot: Herr Antwerpes hat recht.

#9 |
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Auch ich habe die RELY Studie (Dabigatran vs Warfarin bei VHF) gelesen und bin überrascht, dass nun auch die DocCheck News derartig berichten.
Einige Dinge sehe ich anders.
Der Reihe nach und unter Bezug auf 2 x 150mg:
¿Herzinfarkte sind zahlenmäßig häufiger unter Dabigatran, die vaskuläre Mortalität sei nicht zunehmend.¿
Richtig ist:
Die Rate an Herzinfarkten ist zahlenmäßig erhöht. Dies ist jedoch ohne Signifikanz.
Die vaskuläre Mortalität ist hingegen signifikant reduziert. Dies bremst die Euphorie nicht im Geringsten, lässt sie sogar noch steigen.
¿Blutungen¿
Richtig ist:
Unter Antikoagulation ist das Blutungsrisiko erhöht. Das ist bekannt und wird als Risiko auch bei VKA akzeptiert. Schließlich steht diesem Risiko ein hoher Nutzen gegenüber; die Rate an Schlaganfällen wird reduziert.
Richtig ist weiterhin:
Unter Dabigatran wird das relative Risiko für Schlaganfälle (und syst. Embolien) im Vergleich zu Warfarin signifikant um relativ 35% reduziert. Das bedeutet, jeder dritte Schlaganfall kann zusätzlich verhindert werden. Ein unschätzbarer Vorteil für die Patienten, ihre Angehörigen sowie für den behandelnden Arzt.
Dabei sollte auch bedacht werden, dass Dabigatran bisher als einziges der neuen Antikoagulantien die Rate ischämischer Schlaganfälle signifikant reduziert. Dies ist das originäre Therapieziel der antithrombotischen Therapie bei Vorhofflimmern.
Richtig ist ebenfalls weiterhin:
Das Risiko für schwere Blutungen entspricht dem von Warfarin. Lebensbedrohliche Blutungen sowie die Gesamtblutungen sind signifikant reduziert. Auch Risiko der gefürchteten Komplikation intrakranielle Blutung ist signifikant und zahlenmäßig beeindruckend reduziert.
Das Blutungen auftreten ist im Prinzip Antikoagulation inert. Diese isoliert zu publizieren ist verantwortungslos. Der Vergleich zu VKA muss mit benannt werden. Auch der Nutzen in der Verhinderung von Schlaganfällen sollte mit angeführt sein.
Wenn ich die Richtigstellung seitens des Herstellers richtig interpretiere und die Quellen erscheinen mir gut belegt, entspricht das Sicherheitsprofil von Dabigatran in etwas dem von ASS. Der Nutzen übersteigt hingegen den von Warfarin. Dies ist im Übrigen auch in der RELY Studie von den Autoren angedeutet.
¿Kritik an fehlendem Antidot¿
Richtig ist:
Es gibt kein spezifisches Antidot. Es existieren zahlreiche Verfahren, Blutungskomplikationen zu managen (Chirurgie, PPSP, rek. F VII etc.). Blutungskomplikationen unter Antikoagulation sind dem entsprechen zu managen. Nach meinem Kenntnisstand hat Vit. K noch keine akute Blutung gestillt und die kurze HWZ von Dabigatran dürfte eine Elimination in einem ähnlichem Zeitfenster der Antagonisierung von VKA zulassen.
Dies ist meine Interpretation der Datenlage. Diese bringt mich persönlich zu der Überzeugung, dass der weitere Einsatz von VKA bei Patienten mit Vorhofflimmern nicht mehr zu rechtfertigen ist, wenn diese in die Indikation für Dabigatran fallen.
PS: das Schlusswort ¿der König ¿¿ ist unwissenschaftlich. Die Frage nach weiteren Daten sicherlich berechtigt. Es sollte jedoch erwähnt werden, dass mit Dabigatran weltweit bereits Erfahrungen von mehr als 400.000 Patientenjahren vorliegen.

#8 |
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Franz Josef
Franz Josef

” dass der Klassiker Warfarin (in Deutschland das Marcumar®)”

Bitte, so viel Chemie muss sein: Warfarin ist nicht Phenprocoumon (Marcumar). Die Substanzen unterscheiden sich in einem Substituenden am Stereozentrum (Keton vs. aliphatischer Rest).
Beide Stoffe sind jedoch Cumarin-Derivate und somit Vitamin K-Antagonisten, also gerinnungshemmend wirksam.
Die therapeutische Bandbreite des Phenprocoumon ist etwas breiter als die des Warfarin. Deswegen wird Warfarin wohl eher als Rodentizid eingesetzt.
Aber, der Rest ist durchaus interessant.

#7 |
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Jörg Bindewald
Jörg Bindewald

sehr gut und differenziert dargestellt,
Dank an den Autor

#6 |
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Weitere medizinische Berufe

Da man mit Coagucheck XS heute sehr gut die INR-Werte unter Marcumar selbst messen kann, ist eine Umstellung auf die neueren Gerinnungshemmer eigentlich nur für die Pat. notwendig, die mit sehr stark schwankenden Gerinnungswerten
Probleme bereiten. Daß hier oft ein Compliancefehler vorliegen könnte, wird wenig berücksichtigt.
Zudem ist auch ein wirtschaftliches Problem zu berücksichtigen, die Kosten.
Phenprocoumon: 22 Cent pro die
Dabigatran: 3,54 Euro pro die
Keine Krankenkasse wird befürworten, daß jeder Pat. der auf Marcumar eingestellt ist, auf Pradaxa umgestellt wird.

#5 |
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Danke für die differenzierte Darstellung, die letztlich widerspiegelt, wie dringend eine Alternative zum Phenprocoumon gebraucht würde. Jeder, der entsprechende patienten betreut, wird sich an Blutungskomplikationen erinnern. Aber wie immer bei Neuentwicklungen wird einige Zeit verstreichen müssen, bis wir den evtl. Zusatznutzen der Faktor Xa-Hemmer einschätzen können. Problematisch erscheint mir aus nephrologischer Sicht die starre Indikations/Kontraindikationsgrenze einer GFR von 30 ml/min. Für eine 80jährige Dame von 50 kg ist dies nur eine geringe, für einen 30jährigen Mann von 80 kg aber eine weit fortgeschrittene Niereninsuffizienz. Aber auch diese Schwierigkeit ist ja bekannt.

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Ich könnte mir vorstellen, dass Herr Kron PPSB gemeint hat, denn das wird doch im Akutfall – gemeinsam mit Vitamin K – als Antidot gegeben.

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Sehr geehrter Herr Dr. Kron,
Wir verwenden schon sehr lange Dabigatran und Marcumar. Jedoch ist mir bisher kein Antidot für Marcumar bekannt, dass so schnell wirkt, dass es keine Kopfschmerzen bereitet. Wenn sie auf Vitamin K anspielen, habe ich im Notfall genau das gleiche Problem wie mit den neuen Mitteln. Das scheint mir eher eine Pseudosicherheit zu sein. Das einzige was wirklich schnell hilft ist in beiden Fällen FFP und damit die Gabe der fehlenden Gerinnungsfaktoren in direkter Form.

#2 |
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Dr. med. Hans-Jörg Hellmuth
Dr. med. Hans-Jörg Hellmuth

schöner, kurzer, objektive Artikel

#1 |
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