fMRT: Lässt sich Schmerz beweisen?

2. Juni 2015
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Schmerzen lassen sich bei Bedarf gut vortäuschen. Sogar Ärzte mit viel Erfahrung fallen sporadisch darauf herein. Umgekehrt tun sich Patienten vor Gericht oft schwer, chronische Schmerzen nachzuweisen. In den USA sind erste Diagnostikfirmen mit fMRT-Daten erfolgreich.

Es geht mitunter um erhebliche Summen, die für ein Schmerzgefühl gezahlt werden. Nicht immer erscheinen die Aussagen von Schmerzensgeld-Klägern vor Gericht glaubwürdig. Auf der anderen Seite verursacht eine kleine Unfallverletzung zuweilen heftige Schmerzen, die ein ganzes Leben lang anhalten und mit Geld nur teilweise zu kompensieren sind. Wie viel leichter täte sich ein Gericht, wenn sich der Schmerz nicht nur auf einer subjektiven Skala dokumentieren ließe, sondern auf objektiven Messdaten beruhte. Besonders dann, wenn der Auslöser chronischer Schmerzen schon viele Jahre lang zurückliegt, stehen Beweise oft auf wackeligen Füßen. Und noch immer haben Frauen weniger Chancen auf eine angemessene Entschädigung, denn psychische Beeinträchtigungen sind weniger wert als Schmerzen nach einer Körperverletzung.

Aber nicht nur vor Gericht hängt die Beurteilung des undefinierbaren, aber leidbringenden Gefühls von der Persönlichkeit und der Überzeugungskraft des Klienten ab. „Hysterische“ Patientinnen haben es auch beim Arzt schwerer, an Medikamente oder andere geeignete Therapien zu kommen. Kein Wunder, dass sich Gutachter immer dringlicher eine leicht ablesbare maschinengenerierte Messskala für die Intensität des Schmerzes wünschen.

„Schmerzbilder“ per Kernspin

Dabei sind die Forscher inzwischen schon soweit, dass Schmerzen sowohl im EEG als auch mit funktionaler Kernresonanz (fMRI) auf dem Bildschirm sichtbar werden. Meistens. Denn jeder Schmerz ist anders – nicht nur was die Lokalisation und die Qualität betrifft. Die Signale von aktivierten Hirnregionen hängen auch von der Umgebung und der Situation ab, in der sich der Proband gerade befindet. Dennoch konnten Neurologen wie Tor Wager von University of Colorado in Boulder in kleineren Studien zeigen, dass es trotz aller Variablen genug Gemeinsamkeiten gibt, um mit einer über 90-prozentigen Genauigkeit Schmerzpatienten zu erkennen.

Vania Apkarian aus Chicago untersuchte Rückenschmerzpatienten schon kurz nach dem auslösenden Ereignis. Bei jenen 50 Prozent der Patienten, bei denen aus dem akuten ein chronischer Schmerz wurde, veränderte sich das Kernspin-Bild. Während zuerst die Nervenzentren in der Insula aktiv waren, verlagerte sich der Schwerpunkt viele Monate später in den Präfrontalen Kortex und die Amygdala, also die Zentren für kognitives Verhalten und Emotionen. Oft ist gerade chronischer Schmerz mit einer starken psychischen Komponente verbunden. Depressionen sind häufig mit ihm verbunden und beide Komponenten befördern sich gegenseitig. Kein Wunder, dass chronische Schmerzen zuweilen gut auf Antidepressiva reagieren.

Marktlücke für spezialisierte Diagnostikfirmen

In den USA hat sich – vor dem Hintergrund eines Gesundheitssystems, das mit hohen Schadensersatzforderungen bei Gerichtsprozessen konfrontiert ist – in den letzten Jahren damit eine Marktchance für innovative Diagnostikfirmen aufgetan, die sich auf die Lieferung von Beweismitteln für solche Prozesse spezialisiert haben. Mit verschiedenen fMRT-Analysesystemen versuchen sie, chronischen Schmerzpatienten zu ihrem Recht zu verhelfen. So sagt etwa ein Sprecher von Millenium Magnetic Technologies aus Birmingham, Alabama, dass es dank der Daten aus dem Scan zu mehr als zehn außergerichtlichen Einigungen bei Schmerzensgeldprozessen gekommen sei. Mit 92-prozentiger Genauigkeit in der Vorhersage chronischer Schmerzen wirbt die kalifornische Firma „Chronic Pain Diagnostics“. Die Kosten für solche Scans liegen bei rund 4.000 bis 6.000 US-Dollar. Aber auch Universitätsinstitute wie dasjenige für fMI-Forschung an der New Yorker Columbia University machen bei dem anscheinend lukrativen Geschäft mit.

Muss es so genau sein?

Keines der verwendeten Verfahren ist bisher wissenschaftlich validiert. Die Analysen funktionieren zwar ganz gut im Forschungslabor, jedoch fehlt in der realen Welt juristischer Auseinandersetzungen die Sicherheit, dass das Verfahren nicht auch auf vorgetäuschten Schmerz reagiert und unabhängig von den Interessen des Diagnostikers ist. Die andere Frage lautet: Reichen 90 Prozent Genauigkeit? Auch über die Stärke des Schmerzes lassen sich bisher nur relativ ungenaue Angaben machen. Die Befürworter argumentieren, dass wissenschaftliche Akkuratesse im Gerichtssaal wohl gar nicht notwendig sei, wenn die Daten nur einen Beitrag zu Wahrheitsfindung leisten und die Frage beantworten, ob die betreffende Person unter Schmerzen leidet oder nicht. Grafiken und Daten, die mit komplizierter Technik erstellt wurden, so argumentieren Gerichtsbeobachter, können etwa Schöffen mehr beeindrucken als mancher wortgewaltige Anwalt.

Abgesehen von den Vereinigten Staaten haben die Scans bisher nur wenig Verbreitung im juristischen Bereich gefunden, ähnlich dem Lügendetektor auf Kernspin-Basis, der sich bisher nicht durchsetzen konnte.

Objektive Messdaten für klinische Studien

Ein zweiter großer Bereich, in dem der Hirnscan zur Schmerzmessung vielleicht eher zum Routineeinsatz kommt, ist die pharmakologische Forschung, insbesondere die Entwicklung von Analgetika: Studien, die die subjektive Schmerz-Dokumentation der Teilnehmer durch Messdaten ersetzen, möglichst unbeeinflusst durch die aktuelle Gefühlslage und andere Einflüsse auf die Psyche, wären nicht nur für die Hersteller wünschenswert. Ein Beispiel wie so etwas gehen könnte, liefert ein Bericht [Paywall] von Eugene Duff vom Februar dieses Jahres in Science Translational Medicine. Sie und ihre Kollegen aus Oxford, Cambridge und Cardiff nutzten die Daten aus vorangegangenen Studien von ZNS-Wirkstoffen mit fMRI-Analyse, um daraus ein neues Studienprotokoll zu konstruieren, das sich auch in der Praxis in einem ersten Test bewährte.

Wenn man allerdings bedenkt, dass Analgetika nicht nur die Schmerzempfindung, sondern auch Stimmung, Entscheidungsprozesse im Gehirn und sogar das Gefühl für die eigene Persönlichkeit beeinflussen, so kann man ermessen, wie kompliziert die Sache ist. Gerade in diesem Bereich gibt es viele völlig unterschiedliche Substanzen mit ganz ähnlicher Wirkung und umgekehrt.

Gut, aber nicht fehlerfrei

Immer mehr verschwimmt die Grenze zwischen Schmerzen, die etwa von einer Verletzung herrühren und psychisch bedingten Schmerzen, die bisher nur unzureichend mit entsprechender Bildgebung studiert wurden. Schmerzen aufgrund psychischer Traumata bedeuten aber nicht, dass sich der Proband den Schmerz nur einbildet. Andererseits beweist aber auch ein fehlendes fMRI-Signal nicht, dass es den Schmerz, den der Patient spürt, nicht gibt. Weil aber auch umgekehrt mit Neurofeedback-Training die gewünschten Signale im Scanner produziert werden können, ist die Schmerzmessung mit den Daten aus dem Gehirn noch weit von der klinischen Routine entfernt, nicht nur aus ökonomischen Gründen. Große Gerichtsprozesse, die aber aufgrund gefälschter Beweise zu Fehlurteilen führen, würden der weiteren Entwicklung vom Forschungslabor in die Praxis einen gewaltigen Stein in den Weg legen.

Dort, wo es wirklich darauf ankommt und teuer wird, dürften Daten mit verschiedensten technischen und subjektiven Messmethoden wohl noch am ehesten zu einem glaubwürdigen Ergebnis und dem entsprechenden Befund kommen. Der Wunsch und genauso der Bedarf an objektiven Messdaten für das äußerst komplizierte Gefühl „Schmerz“ wächst ständig. Aber sind wir auch bereit, für solche Ergebnisse Ungenauigkeiten und falsch-positive Resultate in Kauf zu nehmen?

95 Wertungen (4.08 ø)

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14 Kommentare:

Dr.Bayerl
Dr.Bayerl

@Birgit Sturm wenn es sich um den Morbus Sudeck handelt (heute merkwürdigerweise CRPS) , obere Extremität, Hand, ist
1) der erfahrene Unfallchirurg / Orthopäde zu empfehlen
2) die Erfolgsaussichten am höchsten im Akutstadium
3) der Geheimtipp die Stellatum-Blockade.
Trotz aller “zentralen” Symptomatik muss eigentlich ein peripherer Auslöser vorhanden sein in der Traumatologie sehr bekannt, auch ein peripheres Nervenkompressionssyndrom, nicht nur CTS, da gibt es mehrere,
oder auch mal ein “banales” HWS-Syndrom.

#14 |
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Bürgerin Marina Bausmer
Bürgerin Marina Bausmer

Schmerzen sind relativ ,das Empfinden auch, es kann variieren. Was soll man da BEWEISEN –

#13 |
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Gast
Gast

ist CRPS ein neues Virus?

#12 |
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Gast
Gast

Dafür würd ich kein Geld ausgeben.
Schmerzursache, ja!
Schmerztherapie auch ja!
Schmerz nachweisen, nein.
Den fühl ich besser.

#11 |
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Birgit Sturm
Birgit Sturm

@heilpraktikerin Therese Gschwendtner:

Ich bin seit 12 Jahren als Heilpraktikerin tätig und seit 1,5 Jahren selbst CRPS-Patient.
Die Schmerz-/bzw. Krankheitsdiagnostik beläuft sich ausschließlich über Ausschlussdiagnostik und den Leitkriterien der Deutschen Schmerzgesellschaft (DGSS org.)

Nun erlebe ich beide Seiten, die der Therapeutin und die des Patienten.
Äußerst schwierig ist, als Schmerzpatientin mit guten Schmerzbewältigungsstrategien (besonders aus der eigenen langjährigen Hypnosetherapieausbildung) bei zusätzlicher Akuterkrankung schnell in die Psychoecke geschoben zu werden.

Das Problem bei CRPS ist die Fehlsteuerung und gestörte Schmerzweiterleitung des Sympathikusnervs und somit kann jede erneut hinkommende Akuterkrankung sich schmerztechnisch viel dramatischer gestalten, als bei einem ‘Nicht-CRPS-Patienten’…

Der ärztliche Umgang mit dieser Problematik reicht von völlig überfordert über nicht Ernstnehmen bis hin zu Ernstnehmen, je nach Fachrichtung und Erfahrung.

Aus niederländischen Studien erfuhr ich, dass die neuroplastischen Umbauten bei CRPS per MRT in der Großhirnrinde aufzufinden sind. Aber auch dies spricht nicht für die eigene Empfindung der Schmerzqualität.

Letztlich kann der Behandler nur dem Patienten gut zuhören, eine ausführliche Anamnese durchführen und seiner Intuition vertrauen…Leider…

Als Schmerzpatient steht man immer wieder in der Beweispflicht, auch seiner Glaubwürdigkeit. Auch wenn man medizinisches Vorwissen hat, ändert es nichts an der Tatsache, darum zu kämpfen, dass man Ernst genommen wird!
Ein zusätzliches (zuverlässiges) Tool würde manches vereinfachen für alle Seiten!

#10 |
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Gast
Gast

#8 Zustimmung, es ist immer höchste Vorsicht geboten, wenn jemand “physikalisch” mental-psychische Entitäten “messen” will.

#9 |
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Dr.rer.nat. Michael Wahl
Dr.rer.nat. Michael Wahl

Die Anwendung der -sehr indirekten, weil nicht neuronale Aktivität, sondern Stoffwechselvorgänge messenden- Methode des fMRT birgt auch hier die Gefahr, voreilige Schlüsse zu ziehen. fMRT-Studien sind häufig fehlerhaft designed und arbeiten nicht selten mit viel zu geringen Fallzahlen, die der hohen individuellen Varianz verschiedener Gehirne nicht Rechnung tragen können. Eine geschickte “Auswertung” kann alles oder nichts beweisen. Hier sollte mit der nötigen Skepsis begegnet werden, um nicht die Patienten zu diskriminieren, bei denen der “Hirnscan” keine Auffälligkeiten in der postulierten Weise zeigen. Der Wunsch nach einer objektiven Quantifizierung von Schmerzen ist natürlich nachvollziehbar, die Methode muss aber gut abgesichert sein, mit tausenden von Probanden / Patienten.

#8 |
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P. S. Ich habe in 39 Jahren Zahnmedizin keinen Patienten erlebt, der seine Zahnschmerzen vortäuschte.

#7 |
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Ich denke, man wird damit leben müssen, dass es einen (sehr kleinen) Prozentsatz von Simulanten unter den Schmerzpatienten gibt. Inwieweit auch diese psychisch mehr oder weniger belastet sein mögen (Drogenabhängigkeit?), entzieht sich meiner Kenntnis. – Lohnt sich für den Ausschluss dieser kleinen Gruppe (auch mit nur 90 % iger Sicherheit – also auch nicht sicher) der enorme apparative Aufwand??

#6 |
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wer hat Erfahrung mit CRPS und der Diagnostik mittels bildgebendem Verfahren bei diesen Schmerzen?

#5 |
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@ Frau Sielisch-Kropp
Die Zustände die Sie beschreiben sind furchtbar, in meinem Umfeld aber nicht nachzuvollziehen. Ich kenne keinen hausärztlichen Kollegen, der grundsätzlich keine Opiate verordnet. Auch die Zusammenhänge von Depression und chronischem Schmerz – in beide Richtungen – sind den meisten hiesigen Kollegen wohlvertraut und werden in der Therapie berücksichtigt. Sogar in den traditionell eher somatisch orientierten Disziplinen wie Orthopädie oder Chirurgie. Könnte es sich bei Ihnen möglicherweise um ein lokales/regionales Problem handeln?

#4 |
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Bin psychiatrische Gutachterin.
Kann bücher schreiben.
Einem durchmetastasierten, infausten Patienten mit plexusinfiltration bei bronchialca wird bei wiederaufnahme im onkologischen zentrum ( welches die diagnose gestellt hatte) wegen blutsturz gesagt, er sei drogenabhängig, alles ausser novalminsulfon wird abgesetzt. Der patient wird in den akuten opiatentzug geprügelt, der leitende spezielle schmerztherapeut, ausgebildeter sozialpädagoge, geht mit dem patienten auf dem flur spaziere n und sagt ihm: wir üben jetzt mal zusammen, den schmerz wegzudenken.
Später am Abend des gründonnerstag wird der betagte patient ohne schmerzmedikation und ohne rezept ins osterwochenende nach hause entlassen.

Niedergelassene in der umgebung äussern gern, sie bestellen keine btm rezepte, dafür seien sie nicht.

Ein patient mit fournierscher gangrän, bisher gerade so überlebt, ein jahr in spezialkliniken verbracht, mehrere hauttransplantationen, urologische ops stehen an nach hoffentlich abklingen der chronischen wundheilungsstörung, über diese langwierige akut lebensbedrohliche erkrankung depressiv geworden, bekommt nach e ins pflegeheim vom ha gesagt, er verordne grundsätzlich keine opiate.

Patienten mit schwersten degenerativen WS Schäden, BS Vorfällen auf mehreren Etagen, in der Bildgebung Neuroforamina der hws nicht mehr einsehbar, erhalten das Etikett somatoforme schmerzstörung, vom ha, nicht vom Psychiater.
Dass chronische schmerzen depressiv, ja suizidal machen können, ist in deutschen ärztekreisen unbekannt. Chron. starker Schmerz====> Depression kennt hier keiner.

So fehletikettierte patienten fallen im deutschen medizinsystem durch alle maschen. Ihnen wird aktiv suffiziente pharmakologische schmerztherapie verweigert. Viele patienten wissen leider noch nicht einmal, dass es FÄ für spezielle schmerztherapie gibt.

Der wunsch nach sterbehilfe bei diagnose eines malignoms rührt oft aus angst vor wochen- bis monatelangem krepieren unter stärksten schmerzen her. Nicht vor dem sterben.
Diese befürchtung bewahrheitet sich indula leider nicht selten.

Das ist die harte realität von schmerzpat im entwicklungsland
Deutschland .

K. Sielisch-Kropp
FÄ für Psychiatrie, seit 1992 in Somatik und Nervenheilkunde unterwegs

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Nichtmedizinische Berufe

Ich bin Schmerzpatientin ( chronische Schmerzen). Ich habe jahrelang gebraucht, die richtigen Therapeuten zu finden und eine gute Medikation zu bekommen, die mich alltagstauglich macht. Hätte ich zuvor schon die Möglichkeit gehabt, mit harten Fakten die Schmerzen nachzuweisen, hätte ich die gerne wahr genommen, um die Ergebnisse zu ungläubigen Ärzten a la ” Das kann gar nicht sein!” “An dieser Stelle gibt es nix was weh tun kann.” ” Das ist alles psychisch” etc. mitzunehmen. Wenn messbare Ergebnisse dazu führen, schmerzgeplagte Patienten früher die richtige Behandlung zukommen zu lassen – wunderbar. Völlig klar, dass es in Amiland um Schmerzensgeldforderungen bei Gerichten geht, hierzulande sind es eher die ” „Hysterische“ Patientinnen, die es schwerer haben , an Medikamente oder andere geeignete Therapien zu kommen., die von der Bildgebung profitieren. Was sind das für Mediziner, die nicht verstehen, dass man vor Schmerzen hysterisch, depressiv, ja wahnsinnig werden kann ????!!!

#2 |
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Thomas Suchomel
Thomas Suchomel

“Und noch immer haben Frauen weniger Chancen auf eine angemessene Entschädigung, denn psychische Beeinträchtigungen sind weniger wert als Schmerzen nach einer Körperverletzung.”

„Hysterische“ Patientinnen haben es auch beim Arzt schwerer, an Medikamente oder andere geeignete Therapien zu kommen.

Puh- da bin ich aber froh, dass ich ein Mann bin ;-)

#1 |
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