Penicillin: Dosierung im Retro-Look

24. Januar 2012
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Kinder erhalten häufig Antibiotika, meist Penicillin. Ob die Dosierung aber tatsächlich die Richtige ist oder eher der Resistenzentwicklung Vorschub leistet, ist britischen Forscher zufolge oft zweifelhaft. Denn Empfehlungen basieren oft auf Daten aus den 60er Jahren.

Penicillin ist seit über 50 Jahren das wichtigste Antibiotikum, das bei Kindern eingesetzt wird. Jährlich erhalten britische Kinder gegen bakterielle Infektionen sechs Millionen Verschreibungen über Antibiotika, 4,5 Millionen davon machen orale Penicilline aus. Ob die Dosierung allerdings hoch genug ist, ist laut Forschern vom King’s College London und der University of London fraglich. Denn Dosierungsempfehlungen der British National Formulatory for Children (BNFC) beruhen v.a. auf Altersklassen, die die Gewichtsentwicklung der letzten Jahrzehnte weitgehend unberücksichtigt lassen.

Baby = Achtel-Erwachsener?

So lautet eine Produktinformation aus 2011 für die Amoxil Suspension für Kinder unter 40 kg Körpergewicht 40 bis 90 mg pro Kilogramm und Tag für alle Indikationen. Andere Empfehlungen etwa für Amoxicillin und Penicillin V basieren auf Altersklassen, wobei für einige Indikationen zusätzlich gewichtsbasierte Empfehlungen existieren. Häufig eingesetzte Dosierungen bei Kindern orientieren sich an der Erwachsenendosis nach dem Motto: Ein großes Kind entspricht einem halbem Erwachsenen, ein kleines Kind entspricht der Hälfte eines großen Kindes und ein Baby entspricht der Hälfte eines kleinen Kindes.

Um den Ursprung gegenwärtiger Dosierungsempfehlungen zu verstehen, prüften Paul Young und Mike Sharland im Namen des Children’s Antibiotic Prescribing Research Network (iCAP) die Literatur einschließlich historischer Archive u.a. der British Medical Association. Dosierungsempfehlungen nach Altersklassen waren erstmals in den 50er Jahren vorgeschlagen worden und basieren auf Dosierungsstudien. Berücksichtigt dabei wurde das durchschnittliche Gewicht der Altersklassen. Nach den Altersklassen sollten ab 1963 alle Antibiotika bei Kindern dosiert werden.

Doch haben sich Wachstum und Gewicht seit Entwicklung der Empfehlungen stark verändert. Während 1963 das Durchschnittsgewicht etwa für Fünfjährige 18 Kilogramm und für Zehnjährige 30 kg betrug, ist es heutzutage 21 und 37 Kilogramm. Die Kinder weisen heute ein durchschnittlich um 20 Prozent höheres Gewicht auf, ergab eine Untersuchung in England aus 2009. Unterdosierungen sind häufig die Folge.

Antibiotika-Fehlerquellen: Von Dosierung bis Compliance

Während bei Erwachsenen regelmäßiger Anpassungen von Penicillindosierungen vorgenommen wurden, steht eine Überprüfung der Empfehlungen für Kinder aus. Auch bei uns bestehen einige besondere Probleme bei der Verschreibung und Dosierung oraler Antibiotika bei Kindern. Standardisierungen sind mit denen Erwachsener nicht vergleichbar. Nicht nur, dass viele Antibiotika für die Behandlung von Kindern nicht zugelassen sind, sondern Angaben zu Dosierungen etwa von Penicillinen oder Cephalosporinen sind oft nur in Tagesdosen pro Milligramm Körpergewicht angegeben, wobei der angegebene Bereich oft groß ist.

Die Dosierung muss individuell der Erkrankung und deren Schweregrad angepasst werden, aktuelle Empfehlungen müssen berücksichtigt werden. Möglich sind oft zwei- bis dreimal tägliche Einnahmen, was einen Unterschied in der Wirksamkeit bedeuten kann, da die Wirkstoffkonzentration im Gewebe unterschiedlich ist. Die Häufigkeit der Einnahme beeinflusst zudem die Compliance. Zusätzliche Fehlerquellen bestehen darin, wenn Eltern das Antibiotikum erst gebrauchsfertig anmischen müssen.

Um die Entwicklung von Resistenzen zu verhindern, sind aber nicht nur Anpassungen der Dosierungen von Antibiotika an Gewicht und individuelle Faktoren von Kindern notwendig, auch bei Erwachsenen fehlen oft Dosisanpassungen, so griechische Wissenschaftler. Demnach hinkt die aktuelle Praxis auch hier den Erkenntnissen der molekularen Biologie und der Möglichkeit einer auf den Patienten zugeschnittene Therapie all zu oft hinterher.

88 Wertungen (4.07 ø)
Medizin

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12 Kommentare:

Toxikologin

so ein bloedes Bild… diese Campbells soup cans sehen immer noch so aus in unseren amerik. supermarkets und sind nicht retro. Nimm doch eher eine Rotbaeckchen Flasche aus den 60er Jahren….

#12 |
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Dr. Bodo Klee
Dr. Bodo Klee

@ Dr. Wolf

Die Veterinärmediziner dosieren vielleicht genauer (was ich für die Massentierhaltung definitiv bezweifle), sind aber leider auch für die besorgniserregenden Resistenzentwicklungen mit (haupt?)verantwortlich. In keinem Bereich werden so unkontrolliert Antibiotika angewendet wie in der Tiermedizin (Veterinäre verdienen im Gegensatz zu Humanärzten ja auch daran mit, weil sie in Personalunion als Verordner und Verkäufer auftreten dürfen). Trotzdem haben Sie natürlich völlig recht, dass Medikamente (und damit meine ich nicht nur Antibiotika)in der Humanmedizin oft falsch dosiert (und konfektioniert sind).

#11 |
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Doktor Georg Dorn
Doktor Georg Dorn

In der Pädiatrie ist es allgemein üblich,Antibiotica in E/kg bzw.mg/kg KG zu dosieren.Bei den empfohlenen Dosierungen habe ich während meiner gesamten Laufbahn als niedergelassener Kinderarzt keinen Fall erlebt,bei dem es,Compliance vorausgesetz,taufgrund einer Unterdosierung ein negativer Einfluß auf den Krankheitsverlauf festzustellen gewesen wäre.

#10 |
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Benno Mertens
Benno Mertens

Liebe Frau Dr.Wolf,
Danke für Ihren erfrischenden Artikel!
Zu Ihrer Frage am Schluss:
Das wüssten wir auch gerne!

#9 |
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Dr. med. Uwe  Kaßler
Dr. med. Uwe Kaßler

Ich betreibe seit >25 Jahren Erwachsenenmedizin in Düsseldorf. 90 Prozent aller Infekte in dieser Jahreszeit sind viral.
Antibiotika verordne ich außer bei eitriger Tonsillitis,akuter Zystitis und eindeutiger Pneumonie
(1x Meningitis) sehr selten und dann nach Blutabnahme, Blutbild und CRP, gelegentlich Procalzitonin. (durch Labordatenferübertragung oder App fürs Handy ist das Ergebnis immer schnell genug da.
Bei Erwachsenen habe ich zum Glück die Zeit zu warten, bei kleinen Kindern sieht das a

#8 |
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Ärztin

Als Mutter zweier Kinder sieht man die ganze Chose auch von der Anwenderseite, auf der es einem schwerfällt, compliant zu sein. Eine 3x tägliche Gabe über evt. 10 Tage fällt oft schon schwer, weil der Sprößling am 4. oder 5. Tag wiede schul- und hortfähig ist. Kann man ja umgehen, wenn z.B. ein Cefalosporin mit einer nur 2x täglichen Applikation gewählt wird. Vorher kommen einem aber selbst als mittelmäßig begabtem Menschen beireits bei der Erstanwendung gewisse Zweifel:
Die “Säfte” müssen von der Pulverform über Zugabe von Wasser in einen gebrauchsfertigen Zustand gebracht werden (vorher das trockene Pulver durch schütteln der Flache auflockern). Dann heißt es schütteln “bis kein sandiges geräusch mehr zu hören ist”. Viele Minuten und Armwechsel später kommen die ersten Zweifel am eigenen Hörvemögen auf. Eine Kontrolle mittels Schaschlikspieß fördert dann noch meist zähen Sumpf vom Flaschenboden zu Tage. Nach der Sedimentkontrolle tritt ein gewisser Fatalismus auf (“seis drum, es hat bisher immer geholfen”). Die mitgelieferte Spritze zur gegenüber einem Meßlöffel korrekteren Dosierung verstopft dann auch regelmäßig wegen trotz vielfach geübtem Versuch der korrekten Ausführung wieder. Traditioneller Meßlöffel ist keine wirkliche Alternative, da die korrekte Applikation spätestens daran scheitert, das man das Kind nicht mehr überreden kann, die anhaftenden erhelbichen rest abzulecken.
Vor jeder Antibiotikagabe soll die Suspension natürlich wieder aufgeschüttelt werden, was sich spätestens bei 2/3 geleerter Flasche wegen der Viskosität als Ding der Ummöglichkeit erweist. Der Holzspieß versucht dann auch eine moltofillähnliche Masse aufzurühren.
Zubereitung durch den Apotheker hilft auch nicht, der ist der Gemahl und kanns auch nicht besser.
Fazit: Kinder fragen, ob sie ein ganzes Bonbon auf einmal verschlucken können und wenn ja sind 2x 250mg als Tbl. auch nicht mehr als 2×2 Meßlöffel (à 125mg), wobei hier schon wieder Zweifel aufkommen, weil die Dosierungsempfehlung auch bei Hänflingen von 6 Jahren die gleiche wie bei Erwachsenen mit leichten Infekten ist und bei Kindern die gleiche Dosierungsempfehlung sowohl bei schweren wie auch bei leichteren Infekten lautet.

#7 |
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Jeder in Deutschland länger in der Pädiatrie tätige Arzt wird die Dosierung e. Antibiotikums auf das Gewicht des Patienten beziehen,allerdings pro kgKG und nicht pro Milligramm KG, das wäre zwar genauer aber doch sehr umständlich, bei bes. AB wird sogar nach der Körperoberfläche in qm berechnet.Die Dosis angaben auf dden Waschzetteln sind in der Regel zu gering und weisen häufig ein zu großes Range auf (z.B. 5-12 mg/kgKG bei Podomoxef). M.E. liegt aber auch ein Problem in der nicht immer gerechtfertigten Kritik an AB (“Hammermedikament), so dass sich Eltern und auch Apotheker oft nicht an die v. Pädiater vorgebene Dosierung halten, sondern “aus Angst” unterdosieren und- wie schon bemerkt- nach Ende der schlimmsten klinischen Symptome (fieber- und schmerzfrei) die Behandlung eigenmächtig beenden. Natürlich wäre es fantastisch, vor jeder AB-Therapie den genauen Keim und sein Resistenzmuster zu kennen, aus Zeit- und Kostengründen in der BRD aber nicht möglich. MfG

#6 |
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Nichtmedizinische Berufe

Ich finde die Diskussionen, die hierzulande geführt werden, interessant. In Taiwan z.B. , welches medizinisch im Positiven wie im Negativen sehr USA-“belastet” ist, gehört die Resistenzenzüchtung zum Krankenkassensystem: Die Erstverschreibung darf 3 Tage nicht überschreiten. Was bedeutet, dass Kinder, die nach 3 Tagen, “dank” Diclofenac und/oder Paracetamol, Amoxil, Formoterol etc. wieder piep sagen können, in die Schule geschickt werden, anstatt zum Arzt …

#5 |
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Alexandra Bäcker geborene Kokot
Alexandra Bäcker geborene Kokot

Wäre es gerade im Blick auf die angemahnten Antibiotika Therapien auch wichtig, auf den Einsatz des korrekten Präperates zu achten? Unsere Nachbarn die Niederländer testen vor Antibiose erst per Abstrich / Blutbild welcher Wirkstoff einen Behandlungserfolg erzielen kann und verordnen nicht wie bei uns ein gerade gängiges Breitbandantibiotikum. Auch wird in den Niederlanden bei nicht völliger Genesung nach der ersten Therapie das Präperat gewechselt.
ich bin selber Mutter und musste leider des öfteren feststellen, daß eine Antibiose variabel mal 5, 7 oder auch 10 Tage dauert. Aber bei erneutem Auftreten der Symptome gerne sofort nach dem nächsten Mittel gegriffen wird.
Es mag vielleicht ein Problem fehlender Studien sein, jedoch sollte sich schnell ein Weg finden lassen, wenn man bereit ist auch in die nichtzahlenden Teile unserer Gesellschaft/ Kinder Gelder zu investieren.

#4 |
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Der ARtikel bringt einiges durcheinander. Wenn die Dosierungsempfehlung lautet: x Einheiten pro Kilogramm Körpergewicht, und hier auch noch zwischen Erwachsenen und Kindern bestimmter Altersgruppen differenziert, so ist dies eine recht genaue Dosierungsanleitung. Zu Unterdosierungen kann es ja gerade dann eben n i c h t kommen, wenn nach dem Körpergewicht vorgegangen wird; dann ist es nämlcih auch völlig egal, ob unsere Kinder jetzt dicker/schwerer sind als in den 1960er Jahren, denn: je höher das Gewicht, desto höher die Dosis. Außerdem richtet sich die Dosierung ebenfalls nach der Grunderkrankung, so daß hier die Dosisbestimmung durch den Arzt – und eben nicht durch die Pharmafirma erfolgt. Dosierungsangaben sind nur Anhaltspunkte, die Diagnose und der Zustand des Patienten entscheiden, ebenso bestimmte Körperfunktionen wie z.B. die Nierenfunktion. All dies muß berücksichtigt werden und ist unabhängig vom Beipackzettel.
Ein fataler Fehler wird immer wieder gemacht – die Behandlung erfolgt zu kurz, die Patienten werden nicht zur Kontrolle einbestellt und entziehen sich damit der Beurteilung, ob die Behandlung a) angeschlagen hat und b) der Patient kooperativ war. Bei einer Antibiotikaverordnung sollte nach 3 Tagen eine Nachuntersuchung erfolgen, um festzustellen, ob es wirkt. Kürzer macht meist wenig Sinn (es gibt Ausnahmen), da erst ein ausreichender Wirkspiegel erreicht werden muß, und dies dauer 24-36 Stunden; dann muß Zeit sein zum Wirken, dann kann man beurteilen, ob der Weg richtig ist.
Und wenn dann noch bei Diagnosestellung ernsthaft überprüft wird, ob wirklich ein Antibiotikum erforderlich ist, oder ob ein Abwarten mit engmaschigen Kontrollen bei bestimmten Erkrankungen nicht doch sinnvoller ist, dann haben wir schon viel zur Vermeidung von Resistenzen getan. Ist halt nur mehr Arbeit und Zeit, aber das ist unser Job.

#3 |
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Ich verstehe ja noch, daß man ethische Probleme mit der Durchführung von Studien an Kindern hat.
Aber besteht bei den Dosierungsangaben nicht vielleicht doch eher ein allgemeines Zulassungstechnisches Problem?
Für einen Tierarzt jedenfalls lesen sich Packungsbeilagen mit Dosierungsanleitungen mit dem in der Humanmedizin gebräuchlichen Wortlaut “Erw. u. Kdr. >12 J.: 3-mal tgl. 1 Tbl.”)wie ein schlechter Witz.
Und diese laschen Dosierungsangaben findet man durchaus auch bei neuen Wirksoffen/Medikamenten. Da bekommt doch tatsächlich ein 40kg Patient die gleiche Dosierung wie der 180kg Patient.

In der Veterinärmedizin würde man schon den Studenten die Ohren langziehen, wenn sie den 5kg Chihuahua mit z.B. der Dosis eines Collies belasten/vergiften würden. Und wenn dagegen eine verfettete 90kg Pneumonie-Dogge mit der gleichen Dosis behandelt wird, darf ich mich auch nicht wundern wenn der Patient ex geht. Irgendwo zwischen dem Collie und der Dogge würde man Resistenzen züchten.

Es gibt eben nicht nur schlanke Collies. Deshalb findet man in der Tiermedizin fast nur Dosierungsangaben pro kg Körpergewicht.
(Spezielle Angaben zur Jungtierdosierung würden wir TÄ sicher auch gerne häufiger sehen, aber immerhin.)

Nun erkläre der Dorf-Viechdoktorschen doch mal einer:
Wie kann es sein, daß die Tiermedizin genauer vorgeht als die Humanmedizin?

#2 |
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Altenpfleger

Sehr geehrte Frau Hoffmann,
ist nicht die Frage der Dosierung eines Medikaments bei Kindern Teil des Pedriatic Investigation Plans (PIP), der bei der Medikamentenzulassung erstellt werden muss? Ich kann mir nicht vorstellen, dass man im Rahmen einer Medikamentenzulassung der Zulassungsbehörde mit Empfehlungen kommen kann, die aus den 60er Jahren stammen. Oder gibt es hier etwa eine Lücke in der Überwachung bereits zugelassener Medikamente?
Freundliche Grüße

#1 |
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