Neuro-Reha: Besser im Krankenhaus

26. Januar 2012
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Etliche Kollegen fordern: Leistungen der Frührehabilitation gehören in den Zuständigkeitsbereich von Kliniken. Das hat gute Gründe, da sich Vitalfunktionen bei Hochrisikopatienten nur stationär kontrollieren lassen.

Unfälle oder Erkrankungen machen nach einer Akutbehandlung im Klinikum Maßnahmen zur Wiederherstellung erforderlich. Vor allem die neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation hat es in sich, da Patienten oftmals auf intensivmedizinische Hilfen angewiesen sind. Stein des Anstoßes ist dabei die Frage, wo entsprechende Reha-Leistungen angesiedelt werden sollen: bei Klinken oder bei spezialisierten Einrichtungen?

Wieder fit für das Leben

Ein Blick in das V. Sozialgesetzbuch, § 11 Absatz 2: Aus der Maxime „Rehabilitation vor Pflege“ leiten Juristen Ansprüche gegenüber der Kranken- und Rentenversicherung ab, entsprechende Kosten auch zu übernehmen. Details zu den einzelnen Phasen der Wiederherstellung regelt ein Modell der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR). Die Abschnitte orientieren sich an der zunehmenden Genesung, sind aber keiner starren Chronologie unterworfen. So können Patienten im besten Falle Phasen überspringen, beispielsweise B oder C.

Phase Leistung Kostenträger
A Akutbehandlung Krankenversicherung
B Frührehabilitation (inklusive intensivmedizinischer Unterstützung) Krankenversicherung
C Rehabilitation (hoher pflegerischer Aufwand) Krankenversicherung
D Anschlussheilbehandlung (Unterstützung weitestgehend selbständiger Patienten) Rentenversicherung
E Medizinisch-berufliche Rehabilitation (Patienten leben wieder zu Hause) Rentenversicherung / Agentur für Arbeit
F Dauerpflege Krankenversicherung / Pflegeversicherung

Bereits 1995 sprachen sich Kollegen der BAR in ihren „Empfehlungen zur neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen“ für klare Zuständigkeiten aus: Phase B-Maßnahmen gelten als Fortführung der Phase A – und haben damit ihre Berechtigung im Krankenhausbereich. Damit soll ein nahtloser Übergang zwischen Klinik und Reha-Einrichtung geschaffen werden. „Die Lücke ist entstanden, weil immer mehr Menschen die moderne Intensivmedizin überleben und das System der diagnosebezogenen Fallgruppen frühe Entlassungen fördert“, erklärt Professor Dr. Claus-W. Wallesch, ärztlicher Direktor der BDH-Klinik Elzach, Baden-Württemberg.

Hinsichtlich des gesetzlichen Rahmens können sich Kollegen auf das V. Sozialgesetzbuch, § 39, berufen. Darin heißt es, eine akutstationäre Behandlung umfasse auch im Einzelfall erforderliche und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzende Leistungen zur Frührehabilitation. Ausnahmen sind vor allem in Sachsen beziehungsweise Nordrhein-Westfalen zu finden: Hier bewerten Kassen die Phase B als Leistung in einer speziellen Reha-Einrichtung (SGB V, §§ 40 und 111), obwohl Kliniken in diesen Bundesländern ebenfalls Betten bereitstellen. Das verwirrt Kostenträger und ruft den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung auf den Plan – ist Phase B nun eher an einer Klinik oder an einer Rehabilitationseinrichtung anzusiedeln?

Besser im Krankenhaus

Etliche Aspekte sprechen für die Zuordnung zum klinischen Bereich: Schwerpunkte dieser Einrichtungen sind per Definition das Heilen von Leiden, ergänzt durch Pflege, palliative Versorgung und Prävention. Behandlungen im Akutkrankenhaus (Phase A) lassen sich auch in Phase B sinnvoll fortsetzen, um den größtmöglichen Nutzen aus der stationären Behandlung für den kompletten Genesungsprozess zu ziehen und die Zeit bis zur anschließenden Reha (Phase C) sinnvoll zu überbrücken.

Gerade bei Patienten mit Verletzungen des zentralen Nervensystems sind die Anforderungen vergleichsweise hoch. Professor Dr. Claus-W. Wallesch: „Ich bin schon dafür, dass die neurologische Frühreha beim Spezialisten erfolgt und nicht im Akutkrankenhaus.“ Dieser könne „wegen Spezialisierung und Skaleneffekten“ besser und wirtschaftlicher arbeiten. Es handele sich jedoch nicht um Reha im klassischen Sinn, deshalb sei die Frühreha dem Krankenhaussektor zugeordnet. Viele Patienten seien „weiterhin akutstationär behandlungsbedürftig und noch nicht in der Lage, für eine Rehabilitation ausreichend zu kooperieren“.

Engmaschige Überwachung

Das zeigen auch statistische Erhebungen: Frühreha-Kriterien treffen in Phase B recht häufig zu, etwa die intensivmedizinische Überwachung (49 Prozent aller Fälle) oder Beatmung (15 Prozent). Ein absaugpflichtiges Tracheostoma (40 Prozent) oder eine Schluckstörung (70 Prozent) gehören ebenfalls zu den betreuungsintensiven Aufgaben. Auch fordern Orientierungsstörungen (60 Prozent) sowie Verhaltensstörungen (42 Prozent) das regelmäßige Eingreifen von Ärzten und Pflegern. Als Maß der Selbstständigkeit hat sich der Frühreha-Barthel-Index bewährt, wobei sehr niedrige Zahlen mit einer hohen Pflegebedürftigkeit korrelieren. Untersuchungen zufolge liegen die Werte in Phase B bei 60 Prozent der Patienten zwischen -75 bis 30, und 37 Prozent haben sogar Indizes von -200 bis -76. Die zur Behandlung erforderlichen Ressourcen können aber nur Kliniken bereithalten.

Weitere Unterschiede zur rehabilitativen Behandlung (Phase C) betreffen Diagnostik, Therapie und Überwachung neurologischer Schäden, auch Komplikationen sind adäquat zu behandeln. Beispielsweise treten unter Beatmung häufig Pneumonien auf.

Nahtloser Übergang

Patienten profitieren von einem möglichst frühen Beginn der Wiederherstellung, wie Untersuchungen bei Schlaganfällen zeigen. Maßnahmen zur Frührehabilitation in Phase B gelten außerdem als wichtige Voraussetzung, um Kriterien der Phase C zu erfüllen: Teilmobilisation und die tägliche Mitarbeit für mindestens 30 Minuten inklusive der Möglichkeit, zu kommunizieren und zu interagieren. Auch ist ein nahtloser Übergang zwischen verschiedenen Abschnitten wichtig. „Die Patienten haben ein festes Team von Pflegern und Therapeuten“, sagt Wallesch. „Es gibt eine wöchentliche patientenbezogene Teamkonferenz. Dort wird auch der Phasenwechsel besprochen.“ Dieser Zeitpunkt sei häufiger Gegenstand von Prüfungen des Medizinischen Diensts der Krankenkassen und folge festen Kriterien. Dennoch testet die Deutsche Schlaganfall-Hilfe eigene Lotsen: Sie sollen ohne wirtschaftliche Interessen eine bestmögliche Behandlung von Patienten garantieren und Reibungsverluste zwischen verschiedenen Leistungserbringern vermeiden.

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