Selbstverletzung: Therapeuten ins Trainingslager

30. April 2013
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Suizid geht oft selbstverletzendes Verhalten (SVV) voraus. Daher sind Therapeuten alarmiert, wenn Jugendliche sich selbst verletzen - sie haben ein 10-fach erhöhtes Risiko, sich später das Leben zu nehmen. Nun wurde festgestellt, dass ein Training der Therapeuten die Therapieergebnisse verbessern kann.

Inzwischen hat sich gezeigt, dass verschiedene Kurzinterventionen bei selbstverletzendem Verhalten hilfreich sind. Bereits das psychotherapeutische Erstgespräch selbst kann einen signifikant positiven Einfluss auf den weiteren Verlauf haben. Wichtig bei der Behandlung von Patienten mit selbstverletzendem Verhalten ist die Einstellung des Therapeuten. Häufige Reaktionen sind Unverständnis und Ablehnung des Patientenverhaltens – hier helfen Schulungen für Therapeuten. Psychoanalytische Untersuchungen haben gezeigt, dass selbstverletzendes Verhalten nicht selten auch eine Form der “Selbstfürsorge” ist (Küchenhoff 1999). Indem sich Jugendliche erst verletzen und sich dann um ihre Wunden kümmern, versuchen sie, mit sich selbst – aber auch mit anderen – in Beziehung zu kommen.


Obwohl die Selbstverletzung auch als “Hilferuf” zu verstehen ist, brechen 25–50 % der Jugendlichen ihre ambulante Psychotherapie ab. Ob die Jugendlichen ihre Therapie fortsetzen oder nicht, hängt besonders von ihrem ersten Erlebnis in der Notaufnahme ab. Die Zeit, die zwischen dem ersten Behandlungstermin und den nachfolgenden Terminen liegt sowie die Einstellung der Behandler hat anscheinend einen Einfluss darauf, ob der Jugendliche die Therapie fortsetzt oder nicht.

Therapietreue dank “Therapeutischen Assessments”

Eine bestimmte Form der ersten Begegnung, das “Therapeutische Assessment” (TA), führt sehr oft dazu, dass die Jugendlichen zu ihrem nächsten Therapietermin erscheinen. Dies wiesen der britische Psychiater Dennis Ougrin und seine Kollegen vom King’s College, London, in einer randomisierten Studie nach. In der Studie namens “Trial of Therapeutic Assessment in London” (TOTAL) konnten sie zeigen, dass selbstverletztende Jugendliche mit höherer Wahrscheinlichkeit zum Nachfolgetermin erscheinen, wenn sie bei der ersten Begegnung mit dem Therapeuten ein “Therapeutisches Assessment” erhielten. An der Studie nahmen 70 Jugendliche teil, die randomisiert auf eine Kontrollgruppe und eine TA-Gruppe aufgeteilt waren.

“Therapeutische Assessement” lässt sich erlernen

Dennis Ougrin und Kollegen interessierten sich nun dafür, welche Rolle die Qualität der TA dabei spielte. Sie wollten wissen, ob Therapeuten, die in der TA-Methode geschult wurden, zu besseren Ergebnissen kamen als jene, die keine Schulung erhielten. Wie erfolgreich die Therapeuten vor und nach der TA-Schulung waren, wurde mithilfe des “Therapeutic Assessment Quality Assurance Tool” (TAQAT) ermittelt.

Das Therapeutische Assessment (TA) basiert auf der Methode der “kognitiven analytischen Therapie”. Der Therapeut geht dabei in 7 Schritten vor:

  1. Der Therapeut führt eine psychosoziale Anamnese durch und schätzt das Risiko des Patienten ein.
  2. Es folgt eine 10-minütige Pause, um die Informationen zu ordnen.
  3. Therapeut und Jugendlicher erstellen zusammen ein Diagramm, das auf der kognitiv analytischen Therapie basiert: Es werden die sozialen Rollen des Patienten, der “Kern-Schmerz” sowie die maladaptiven Prozesse festgehalten.
  4. Der Therapeut identifiziert zusammen mit dem Patienten das Hauptproblem.
  5. Der Therapeut motiviert den Patienten zur Veränderung.
  6. Therapeut und Patient suchen zusammen nach “Exits” – sie erarbeiten Strategien, mithilfe derer der Jugendliche seinem Teufelskreis aus Spannung und selbstverletzendem Verhalten entkommen kann. Dabei konzentriert sich der Therapeut auf das Hauptproblem des Jugendlichen und analysiert sein familiäres und soziales Netzwerk. Patient und Therapeut sprechen darüber, welche “Exits” in der Vergangenheit schon einmal geholfen haben. Sie suchen zusammen nach gegenwärtigen “Exit-Möglichkeiten”. Dabei geht der Therapeut zukunftsorientiert, reflektierend und problemlösend vor. Zusammen suchen Therapeut und Patient nach alternativen Bildern für den “Kern-Schmerz”, der zu dem selbstverletzenden Verhalten führt. Außerdem werden Verhaltenstechniken besprochen wie z.B. Entspannungsverfahren.
  7. Am Schluss erstellen Therapeut und Patient gemeinsam einen “verstehenden Brief”. Dieser enthält das Diagramm sowie mögliche “Exits” und die Einladung, die Probleme weiter zu erkunden.

Fünf halbtägige Schulungen für Therapeuten reichen aus

Die TA-Schulung für die Therapeuten besteht aus fünf halbtägigen Schulungen, die sich über 5 Wochen erstrecken. In der ersten Stunde lernen die Therapeuten, wie man mit dem Jugendlichen ein TA-Diagramm erstellt. In den nachfolgenden vier Sitzungen erhalten die Therapeuten einen Überblick über die Interventionen, die dem Erstgespräch folgen – dazu zählen die kognitiv-behaviorale Therapie, die systemisch-narrative Therapie, das motivationale Interview sowie die lösungsorientierte Kurzzeittherapie (Solution-Focused Brief Therapy, SFBT).

Vor der ersten Trainingsstunde nahm in dieser Studie jeder Therapeut an einer “Objective Structured Clinical Examination” (OSCE) teil. Hierbei spielte ein Schauspieler die Rolle eines sich selbstverletzenden Jugendlichen. Das Gespräch wurde gefilmt. Danach wurde das Zusammenspiel vom Therapeuten selbst, dem Schauspieler und einem unabhängigen Rater mithilfe des TAQAT-Fragebogens bewertet. Dieses Rollenspiel wurde nach dem 5-wöchigen Trainingszyklus wiederholt.

Der TAQAT eruiert, in welchem Ausmaß die fünf Ziele des TA erreicht wurden. Dabei werden folgende Fragen beantwortet:

  1. Hat der Patient ein Verständnis für die Probleme entwickelt, die zum selbstverletzenden Verhalten führen?
  2. Konnte der Therapeut Wünsche zur Veränderung beim Patienten wecken?
  3. Konnte der Therapeut Hoffnung vermitteln?
  4. Wie gut konnten Therapeut und Patient Alternativen zum selbstverletzenden Verhalten finden?
  5. Konnten Ziele für die zukünftige Arbeit gesetzt werden?

Bewertet wurden die fünf Items mithilfe einer 10-Punkte-Likert-Skala, wobei “0” bedeutet, dass das Ziel gar nicht erreicht wurde und “10”, dass das Ziel vollständig erreicht wurde. Sowohl der Therapeut, als auch ein unabhängiger Rater und der Patient selbst füllten am Ende des Therapeutischen Assessments den TAQAT-Fragebogen aus.

Erste Kontaktaufnahme als Schlüssel

Insgesamt erhielten 24 Therapeuten ein TA-Training. Vor dem Training zeigte sich im Rollenspiel, dass es deutliche Unterschiede in den TAQAT-Scores gab zwischen den Therapeuten, die mehr als zwei Jahre klinische Erfahrung hatten und denjenigen, die weniger als zwei Jahre Erfahrung aufwiesen. Nach dem TA-Training war das anders: Zwar wurden noch Unterschiede zwischen den erfahrenen und “unerfahrenen” Therapeuten sichtbar, jedoch waren diese nicht mehr signifikant. Die Therapeuten, die das TA-Training erhalten hatten, führten die TA mit einer hohen Gewissenhaftigkeit und Qualität aus. Die Therapeuten erzielten nach dem Training signifikant höhere TAQAT-Scores als davor. Am häufigsten wurde nach dem TA-basierten Erst-Interview eine lösungsorientierte Kurzzeittherapie durchgeführt.

Selbstverletzendes Verhalten tritt häufig nach Spannungen in Beziehungen auf. Die Affekte, die dann beim Jugendlichen entstehen, lassen sich von ihm kaum steuern. Die Qualität der Beziehung zum Therapeuten spielt also bei diesen Jugendlichen eine besondere Rolle. Gut geschulte Therapeuten gehen wahrscheinlich mit weniger Ängsten und weniger negativen Einstellungen auf die Jugendlichen zu. Die Schulung zum “Therapeutischen Assessment” trägt dazu bei, dass die erste Kontaktaufnahme gelingt. Es weckt die Motivation der Jugendlichen und lässt sie Vertrauen fassen. Interessant wäre es zu erfahren, in welchem Maß sich der positive Effekt des Erstgespräches auf die darauffolgende Psychotherapie und das selbstverletzende Verhalten auswirkt.

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9 Kommentare:

Das Training in kognitive analytische Therapie umfasst erstaunlicherweise DBT und systemische Herangehensweisen. Was ist daran bitte schön analytisch? Da möchte sich eine Therapieschule wohl mit fremden Federn schmücken….

#9 |
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Och, ich denke, Fortbildung hat noch keinem geschadet. Und das hier angebotene Programm scheint zudem interdisziplinär zu sein, meines Erachtens ebenfalls ein Vorteil. Gerade in der Psychotherapie lohnt es sich doch sehr, einmal über den Tellerrand zu schauen. Natürlich bietet DBT einen hervorragenden, pragmatischen Ansatz im Umgang mit SVV. Ich finde, Anteile der DBT eignen sich hervorragend auch bei anderen Störungsbildern, wo SVV sich äußert- muss ja nicht schneiden sein. DBT Vorwissen macht vielleicht den einen oder anderen Baustein des oben beschriebenen Programms obsolet, aber bietet vielleicht noch einmal eine andere Perspektive. Wenn ich es aber richtig erkenne, geht es in der Studie mal wieder um Beziehungsarbeit. Unvoreingenommenheit und valdierendes Verhalten um Umgang mit Jugendlichen mit SVV als Schlüssel zur Compliance. Und wenn ein Training dazu hilft: Wunderbar. Sollte dann vielleicht Bestandteil der Psychotherapeutischen Ausbildung werden.

#8 |
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Ellen Ost
Ellen Ost

Warum nur Jugendtherapeuten?Ich bin selbst betroffen und inzwischen über 40!Meine “alte” Psychaterin hat das nicht mal bemerkt,wie meine Arme zum Teil aussahen und nie gefragt.Jetzt habe ich einen neuen Psychater,der fragt jedes Mal explizit und lässt sich die Wunden zeigen.Das ist mir zwar peinlich,aber ich tue es,weil ich weiß,er verurteilt mich nicht deswegen.
Es gibt so vieles,was man schulen müsste…Mit psych. Erkrankungen können Mediziner nicht umgehen,wenn sie nicht gerade auf dem Gebiet arbeiten!

#7 |
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Heilpraktikerin

Aufklärende Schulungen derer, die unmittlbar mit SVV im Jugendlichen-, und auch Erwachsenenalter (auch Borderline) in Kontakt kommen, finde ich absolut wichtig. In diesem Bereich wirklich helfen zu können, verlangt tiefes Verständnis für den Patienten visavis.

#6 |
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Krankenpflegehelferin

Warum geht es bei solchen Themen immer nur um Jugendliche?
Erwachsene und ältere Menschen können von Jugend an weiter davon betroffen sein! Solche Neigungen verschwinden nicht einfach und bleiben auf Dauer weg. Sie können sich durch neue Traumatische Erlebnisse auch zum wiederholten male weiter fortsetzen.

#5 |
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Solche Weiterbildung wäre zu allererst den Kollegen in der Akutversorgung anzuraten und sollte bspw. Bestandteil der allgemeinmedizinischen Weiterbildung sein.
In aller Regel werden solche Angebote jedoch von bereits gut sensibilisierten und einschlägig vorgebildeten psychotherapeutisch Tätigen wahrgenommen, denen eine gute Burn-Out-Prophylaxe besser täte.
Werden wieder mal die bereits Gläubigen bekehrt?

#4 |
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Einen kämpferischen 1.Mai! Ein interessanter Artikel. Ich ´habe jedoch ein paar kritische Kommentare zu den Kommentaren:
@ Dr. Schulz: E s lohnt sich, den Artikel genau zu lesen. Hier ist von Jugendlichen mit Selbstverletzungen die rede. Eine “emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderlinetyp” ist jedoch eine Erwachsenendiagnose und sollte leitliniengerecht auch nur im Erwachsenenalter gestellt werden. Selbstverletzungen im Jugendalter haben durchaus multikausalere Ursachen, als lediglich eine spätere “Borderlinestörung”, wie Sie vermuten. Diese Diagnose kann und sollte im Jugendalter nicht vergeben werden, da in diesem Alter von keiner voll entwickelten Persönlichkeit und damit logischerweise auch nicht von einer entsprechenden Störung ausgegangen werden kann . Die (Fehl-)Diagnose führt allenfalls zur subjektiven Befriedigung des Diagnosestellers, viel mehr aber zur Stignatisierung, Vorgabe falscher Identifikationsmuster und damit Chronifizierung dysfunktionalen Verhaltens und Chronifizierung von Patienten.

@Fr. Ulrich: Fühlen Sie sich doch bestätigt, wenn das alles selbstverständlich für Sie ist. Ausch das Wiederholen von “Selbstverständlichem” und die kontinuiertliche Fortbildung sind durchaus sinnvoll im steten Wandel der Medizin.

@Dr. Reitis: Vielleicht ist das “Sacco-Syndrom” (Sacco und Vancetti?) deswegen unbekannt, weil es nicht existiert? Fraud war im Übrigen nicht nur schwer nikotin-, sondern auch kokain- und opiatabhängig. Mit letzteren beiden hat er auch seine ‘neurotischen’ Patienten zusätzlich zu den analytischen Gesprächen behandelt. Waren eben andere Zeiten damals.

#3 |
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Heike Ulrich
Heike Ulrich

Ich finde das auch schrecklich. Für alles und jeden soll man heutzutage noch eine Schulung bzw. Zusatzqualifikation machen. Für einen Psychologen bzw. Psychotherapeuten sind doch (eigentlich) die oben aufgeführten 7 Punkte völlig selbstverständlich!

#2 |
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Dr. med. Sven-Dirk Schulz
Dr. med. Sven-Dirk Schulz

SSV ist zu mehr als 90 % mit der Borderline-PS assoziiert bzw. gehört als Symptom dazu – davon steht hier kein Wort. Wenn ich das als Psychotherapeut weiß, brauche ich keine Schulungen, sondern vielleicht ein paar DBT-Fortbildungen – mehr aber auch nicht.

#1 |
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