Koma: Ziemlich sicher wahrscheinlich tot

25. Februar 2015
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„Wenn ein Aufwachen aus dem Koma aller Wahrscheinlichkeit nach nicht mehr zu erwarten ist, sollen lebenserhaltende Maßnahmen beendet werden.“ So ähnlich lauten viele Patientenverfügungen. Aber wie groß darf und kann diese Wahrscheinlichkeit sein, um eine sichere Prognose zu stellen?

Beide waren sie etwa gleich alt und prominent. Beide waren sie auf Skiern unterwegs und beide hatten einen Unfall mit Gehirnschäden, der sie monatelang ins Koma schickte. Während Michael Schumacher jedoch nach etwa drei Monaten das Bewusstsein wiederfand, starb der niederländische Königsspross Prinz Friso 16 Monate nachdem er von einer Lawine verschüttet worden war und erst nach etwa 20 Minuten ausgegraben wurde.

Was ist „Aufwachen“?

Die Hoffnung lebt. Daran klammern sich Freunde und Angehörige. Aber gibt es wirklich zuverlässige Kriterien, wie groß die Chancen für ein Aufwachen nach einem „Wachkoma“ sind und wie das Leben danach sein wird? Zwischen 400 und 2.000 Menschen fallen jedes Jahr in Deutschland in ein Wachkoma. Grobe Schätzungen beziffern die Gesamtzahl dieser Patienten irgendwo zwischen 3.000 und 14.000. Immer häufiger taucht dabei auch eine Patientenverfügung auf, die auf eine solche Gehirnschädigung eingeht. Kriterien für ein „Aufwachen“ sind dabei die Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten. Wenn diese Fähigkeiten „aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen“ sind, solle die Weiterbehandlung eingestellt werden.

Aber wie groß muss nun diese Wahrscheinlichkeit sein? Ist sie schon nach den ersten Tagen im Koma absehbar? Wer sich zu einer solchen Verfügung entschließt, stellt sich mit Sicherheit auch die Frage: Ist mein Leben noch lebenswert, wenn ich nur durch Augenbewegungen mit meiner Umwelt kommunizieren kann? Auf der Neurowoche 2014 im September setzte sich ein Workshop mit diesem Problem auseinander.

Empfindliche Diagnostik: Aus PVS wird MCS

Nicht nur aufgrund vieler verbesserter technischer Möglichkeiten lässt sich die Tätigkeit des Gehirns heute viel besser analysieren und aus der „Gedankenübertragung“ in der Redewendung ist inzwischen medizinische Realität geworden. „Wir können mit den Methoden der klinischen Untersuchung, speziellen Skalen und elektrischen Messungen sowie in Einzelfällen mit neuen funktionellen Bildgebungsmethoden die eindeutig ausweglosen und die eindeutig günstigen Fälle vorhersagen.“, so Wolfgang Heide von der Neurologischen Klinik in Celle und bis letztes Jahr im Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Neurologie.

Dass das in der Vergangenheit nicht immer der Fall war, darauf deuten Berichte hin, nach denen über 40 Prozent der Patienten ursprünglich als Wachkoma-Patienten im sogenannten „persistent vegetative state“ (PVS) klassifiziert wurden, dann aber mit neuen Methoden doch zu solchen mit erhaltenem Minimalbewusstsein (MCS = minimally conscious state) wurden. Die Prognose für Patienten im MCS ist aber deutlich besser als jene im PVS. Auch das „persistent“ beim vegetativen Status steht bei den Gremien inzwischen zur Diskussion. Zurzeit definiert es ein andauerndes reaktionsloses Koma von mindestens einem Monat.

Die neuen Techniken erfassen die metabolische Hirnaktivität beispielsweise mit 18Fluordesoxyglucose-PET oder die Konnektivität des neuronalen Netzwerks mit funktioneller Kernspintomografie (fMRI). Spezielle hochauflösende EEG-Techniken zeichnen auch minimale Reaktionen auf externe Stimuli auf. Eine einfache Ja/Nein-Kommunikation lässt sich bei manchen dieser Patienten aufbauen, wenn man ihnen vorgibt, sich bestimmte Situationen in ihrem Leben wie etwa Sport oder eine vertraute Umgebung vorzustellen. Allerdings, so Wolfgang Heide im Gespräch mit DocCheck, sei die Technik noch nicht ausgereift und mit großen Studien belegt und zum anderen auch noch nicht in der Breite verfügbar, um sie als präzises Prognosewerkzeug zu verwenden.

„Lebenswert“ oder doch nicht?

Eine Wiederaufwachquote aus einem lang dauernden Wachkoma von 8 bis 14 %, so gab Notar Gerald Weigl aus Königsbrunn auf dem Workshop zu bedenken, sei mit dem Begriff im Mustertext „äußerst unwahrscheinlich“ kaum mehr vereinbar. Allerdings sei selbst bei recht präzisen Verfügungen unklar, ob mit dem Begriff „Wiederaufwachen“ auch ein Leben mit schwerster Behinderung gemeint sei. Umgekehrt gebe es jedoch etliche Fälle, in denen vor dem Gehirnschaden ein Leben ohne Mobilität abgelehnt werde. Nach dem Wiederaufwachen gäben die Patienten jedoch eindeutige Zeichen, dass sie auf jeden Fall am Leben bleiben wollten. Frank Erbguth von der Neurologischen Klinik in Nürnberg berichtete aus eigener Erfahrung von einem Schlaganfall-Patienten, der offensichtlich entgegen seiner Verfügung weiterbehandelt werden wollte.

Fatal wäre es, so die eindeutige Meinung der Koma-Experten, schon nach wenigen Tagen einen Wachkoma-Patienten „abzuschreiben“ und eine Weiterbehandlung entsprechend seiner Verfügung nur mehr auf das notwendigste zu beschränken oder gar einzustellen. Entsprechend einer Studie bei über 600 erwachsenen Komapatienten nach einem Schädel-Hirntrauma betrug die Wahrscheinlichkeit eines Aufwachens nach einem halben Jahr Bewusstlosigkeit immerhin noch 12 Prozent, bei nicht-traumatischer Ursache liegen die Chancen für ein Ende des Komas nur bei einem Fünftel davon. Auch das Alter spielt eine große Rolle: Immerhin jeder fünfte Patient unter 20 Jahre überstand ein Koma ohne anschließende Behinderung, bei Patienten unter 40 waren es neun Prozent, bei älteren Patienten geht die Wahrscheinlichkeit gegen Null.

„Volle Kraft“ – für begrenzte Zeit

Gerade im Hinblick auf „Spätaufwacher“ und bisher unerkannte MCS-Patienten sollten daher bis zu einem gewissen Zeitpunkt alle Anstrengungen unternommen werden, um einem Wachkoma-Patienten die bestmögliche Rehabilitation zukommen zu lassen und eine mögliche Erholung zu fördern. Erst nach diesem Zeitpunkt käme dann die Patientenverfügung ins Spiel. Eine solche Zeitspanne liegt bei einem „traumatischen“ Koma zwischen sechs Monaten und einem Jahr, bei anderen Ursachen bei etwa einem viertel Jahr. Sichere und scharfe Kriterien für die Dauer von Reha-Maßnahmen, so betonte auf dem Podium auch Friedemann Müller von der Schön-Klinik in Bad Aibling, gebe es nicht.

Selbst mit den validierten Instrumenten einer Coma-Recovery-Scale lässt sich nicht eindeutig feststellen, ob die fehlende Reaktion eines Patienten am fehlenden Bewusstsein liegt oder an fehlenden Artikulationsmöglichkeiten seiner Gedanken und Empfindungen. Diese Erkenntnis sollte sich, so Wolfgang Heide im Interview, auch bei der täglichen Arbeit auf der neurologischen Station durchsetzen. Daher hätten vermeintliche PVS-Patienten auch ein Recht auf schmerzstillende Medikation. Bei den Gesprächen im Zimmer sollten sich Pfleger und Ärzte bewusst sein, dass der Patient vielleicht mithört. Erlebnisberichte der Deutschen Wachkoma Gesellschaft zeigen, dass ein Zustand erhaltener Wahrnehmung für „Bewusstlose“, die sich nicht bemerkbar machen können, nur schwer zu ertragen ist. „Bewusstlos“ bedeutet nicht „chancenlos“.

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Medizin, Neurologie

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16 Kommentare:

Gast
Gast

Herr Dr. rer. nat. Erich Lederer Lebenserhaltung kann ebenso nur von Medizinern beurteilt und durchgeführt werden, wie die Autoreparatur von einem Automechaniker.
Gott sei Dank ist sowohl Berufsethik wie Gesetzeslage in Deutschland noch so eindeutig, dass um mein Leben im Fall des Falles kämpfen.
Das beruhigt mich sehr. Wo anders ist das alles andere als selbstverständlich.
Ich weis daher ehrlich gesagt nicht so recht, wofür ich eine “Patientenverfügung” brauche. Die erschreckt mich eher, denn sie signalisiert, hier müssen wir uns nicht mehr anstrengen.

#16 |
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@ Herrn Mattern
Meinen Sie nicht, daß die Angabe “70%” sehr irreführend ist?
70% von was? Was betrachten Sie selbst als 100% oder 70%?
Wenn selbst Akademiker solche abstrusen Angaben machen, was sollen wir dann vom “normalen” Patienten erwarten?
Wie soll der konkrete Arzt in der konkreten Situation mit “70%” umgehen?
Das halte ich, Verzeihung, für ziemlich schwachsinnig.

#15 |
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Zum Thema Eindeutigkeit der Patientenverfügung im Hinblick auf die Genesung:
Ich habe verfügt, dass ich bei krankheitsbedingter Entscheidungsunfähigkeit (Bewusstlosigkeit) wegen einer Krankheit, die unbehandelt zum Tode führen kann, der Therapie nur zustimme, wenn die Chance zur Wiederherstellung meines Zustands wie vorher unter Beachtung der Gegebenheiten im konkreten Fall (also nach der erforderlichen Diagnostik) so groß ist wie mein Lebensalter (aktuell 70 Jahre = 70%). Wenn die behandelnden Ärzte Zweifel daran haben, dass ihre Therapie diese Wirksamkeit entfaltet, widerspreche ich jeglicher Therapie, die über Schmerzbehandlung hinausgeht. Natürlich habe ich auch einen Betreuer bestimmt, der meinen Willen durchsetzten kann. Dabei nehme ich in Kauf, geringere Chancen nicht zu nutzen.

#14 |
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@ Frau Wester
Danke für Ihren Beitrag.
Sie haben eindrucksvoll einen Fall eines Freundes geschildert.
Fakt ist: dort wie hier hat man um das Leben des Menschen mit Erfolg gekämpft.
Das war richtig.
Er hat überlebt. Das ist alles, was zählt.

#13 |
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Brigitte Wester
Brigitte Wester

Danke für den Artikel. Hierzu kurz eine Geschichte, die einem lieben Freund passierte: Er erlitt während einer eine Sepsis, wurde in Peking ins Krankenhaus gebracht, fiel ins Koma. Sein Erleben war, daß er ALLE Gespräche an seinem Bett hörte, seine Augen waren geschlossen, er war zu keiner Regung fähig, nicht mal ein Zucken des Fingers ging. Er hörte das Gespräch zweier Ärzte (in englisch), die sagten, mal solle seine Angehörigen benachrichtigen, er werde sterben. Der zweite Arzt meinte, man solle doch einen Antibiotika Cocktail mixen und injisieren, worauf der andere meinte, daß das ihn umbringen würde. Der erste sagte, er würde doch ohnehin sterben, dann könne man das doch versuchen. Gott sei Dank setzte sich letzterer durch. Unser Freund sagte, innerlich habe er geschrieen, daß er leben wolle, man solle alles versuchen, wußte aber gleichzeitig, daß man das nicht hören könne. Er war sehr verzweifelt. Nach heftigem Ringen überlebte er, “erwachte” aus dem Koma und wurde langsam gesund. Er fragte die Ärzte, ob dieses Gespräch stattgefunden habe, was mit einem klaren Ja beantwortet wurde.
Nach seiner Rückkehr berichtete er mir davon und sagte, erzähl das jedem, damit man nicht Menschen einfach sterben läßt, die das nicht wollen. Nach dieser Geschichte habe ich meine Patientenverfügung geändert.
Brigitte Wester – Heilpraktikerin

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Medizinjournalist

Sehr geehrter Herr Licht,
Danke für Ihren Kommentar. Da habe Sie sicher recht, besonders dann wenn man bedenkt, dass es das “Koma” an sich ja erst gibt, seitdem es “High-Tech”-Medizin mit ihren lebenserhaltenden Massnahmen gibt.
Tatsache ist aber, dass wir mit unseren Möglichkeiten Leben retten KÖNNEN. Ob wir uns das leisten können, ist eine ganz andere Frage. Die aber, so meine Meinung, sollte nicht von Medizinern, sondern von der Gesellschaft (bzw ihren Vertretern) entschieden werden. (Darf etwa ein vermögender und sehr beliebter Herrn Schumacher nicht anders behandelt werden wie ein Obdachloser in einem kleinen Provinzstädtchen?)

#11 |
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Medizinjournalist

Alles akzeptiert. Lebenserhaltung prima. Da aber nahezu jeder, von Pflegeeinrichtungen am Sterben gehindert, irgendwann in ein Wachkoma fällt, wie sollen die Zehntausende an Apparaten finanziert werden. Solidar? Krankenversicherung? Steuern? Sonderfondfinanzierung aus Töpfen der Medizinforschung. Sieht so aus, als müsste sich die Gesellschaft allmählich darüber klar werden, wo Schwerpunkte zu setzen sind. Bislang vermeiden wir ja tunlichst an das Thema zu rühren, was die alternde Gesellschaft an neuen Kriterien allmählich aufbrodeln lässt. Wie viel darf denn pro Nase an Lebenserhaltung ausgegeben werden?

#10 |
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Christina Holtwick
Christina Holtwick

Als Mutter eines erwachsenen Sohnes, der 9 Monate nach einem Autounfall mit SHT III im Koma/Wachkoma lag, verfüge ich über einen großen Erfahrungsschatz, was den Umgang mit dem Koma an sich angeht. Mein Sohn hat im Akutkrankenhaus nach dem Unfall eindeutig auf bekannte Stimmen reagiert, indem die Herzfrequenz nach oben schnellte, sobald er meinen Mann und mich hörte. Die HF ging sofort wieder nach unten, sobald man 2 oder 3 Minuten ruhig war. In der anschließenden neurologischen Reha tat man dies als Einbildung ab, genauso interpretierte man die Hyperthermien als SHT-bedingt, mein Mann und ich sahen sie als Reaktion auf eine Situation, aus der unser Sohn unbedingt heraus wollte, denn sobald wir bei ihm waren und mit ihm beruhigend redeten, ging die Temperatur sehr schnell (fast schon beängstigend schnell) nach unten. Nachdem unser Sohn bei 12 Medikamenten angekommen war, seine Leber- und Nierenwerte beängstigend wurden, haben wir uns entschlossen, unseren Sohn nachhause zu holen. Dort haben wir alle Medikamente ausgeschlichen und siehe da, unser Sohn wurde langsam wach. Heute spricht er, er nimmt am Leben teil, kann am Rollator laufen, hat Freude am Leben und macht eine berufliche Rehabilitation, wobei es ihm von Anfang an möglich war, fast 8 Stunden mit Pausen zu arbeiten. Er hat Ziele und ist sehr kommunikationsfreudig.
Ich möchte nicht darüber nachdenken, was geschehen wäre, wenn wir der Empfehlung auf Unterbringung in einem Pflegeheim Folge geleistet hätten. Es gibt so viele neue Erkennnisse im Bereich der Hirnforschung, ich würde mir wünschen, dass diese endlich auch Konsequenzen haben, was den Umgang mit Patienten im Koma angeht.

#9 |
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Dr. med. Hans-Georg Aberle
Dr. med. Hans-Georg Aberle

Der Vergleich Schumacher/Prinz Friso ist nach meiner Kenntnis nicht richtig: Schumacher wurde über lange Zeit in ein künstliches Koma versetzt, während Friso ein typisches Wachkoma erlitt. Ob es so war kann ich natürlch nicht belegen, aber in einem solchen Fall ist die Prognose von vorhein sehr unterschiedlich.
Im übrigen wift der Artikel ethische Fragen auf, die nur individuell diskutiert werden können.

#8 |
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Barbara Baumgarten, Chefarztsekretärin
Barbara Baumgarten, Chefarztsekretärin

Ein guter, differenzierter und bedenkenswerter Artikel. Natürlich ist eine – am besten mit ärztlicher Hilfe – formulierte Patientenverfügung wichtig, auch wenn es Vertrauenspersonen gibt, denn nur diese stellt auch für die Ärzte Rechtsklarheit her. Meine Mutter lag 8 Monate nach einem schweren Schlaganfall im Wachkoma, war manchmal kontaktierbar und zu einem “Ja” oder “Nein” fähig, weitere eigenständige Handlungen waren unmöglich. Sie hatte meist einen extrem traurigen Gesichtsausdruck. Als ich mich einmal überwand, sie zu fragen, ob sie sterben wolle, antwortete sie sehr klar mit “Ja”. Eine Patientenverfügung gab es nicht, daher gaben Ihr die Ärzte trotz meiner Einwände und einer zwischen allen ihren 4 Kindern und der Ärzteschaft getroffenen Absprache, keine lebenserhaltenen Maßnahmen zu ergreifen, bei einer Pneumonie Antibiotika. Da war allerdings schon keinerlei Kontakt mehr möglich, und sie verstarb dann trotzdem bald. Ich denke seitdem: so – in einem solchen Zustand – möchte ich auf keinen Fall mehr leben! Und habe schon vor Jahren eine Patientenverfügung verfasst. Dennoch möchte auch ich einwenden, dass niemand genau wissen kann, welchen Lebenswillen man in einem solchen Zustand hat, so dass auch hier immer ein Stück Unwägbarkeit bleibt.

#7 |
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Ursula Jünemann-Kötter, Heilpraktikerin
Ursula Jünemann-Kötter, Heilpraktikerin

Grundsätzlich bewegen mich folgende Fragen: Wann ist ein Leben lebenswert und wer definiert das? Welchen Wert haben Prognosen? Kann ich heute wissen, wo ich gesund und selbstbestimmt lebe, ob ich z.B. im Koma/Wachkoma meine Situation als lebenswert wahrnehmen kann oder nicht? Ich empfinde es als schwierig, eine Patientenverfügung zu verfassen für einen Zustand, den ich so noch niemals erlebt habe (und hoffentlich niemals erleben werde). Es ist sicher hilfreich, wenn man Menschen an seiner Seite hat, denen man vertraut und die im Sinne des Patienten entscheiden können. Da gebe ich Herrn Schiebel Recht. Nur leider hat nicht jeder dieses Glück.

#6 |
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Martin Schiebel
Martin Schiebel

Dieser Artikel bestätigt meine Meinung über Patientenverfügungen. Man könnte sie fest in beie Hände nehmen und die rechte Hand nachoben führen und die linke nach unten. Wirklich relvant sind hier Vollmachten, die Menschen gegeben werden, denen man vertraut und die eigene Menung zu Fragen der Lebensverlängerung oder Lebensbeendigung sagt.

#5 |
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Gast
Gast

Dieser Artikel bestärkt mich noch viel mehr darin, in meiner Verfügung darauf zu drängen, daß ich nicht am Leben erhalten werden will! Wenn es ohne Hilfe vorbei wäre, dann ist es eben vorbei! Weshalb soll das nicht akzeptiert werden? Dieser Aspekt darf in unserer Gesellschaft anscheinend nicht wirklich erscheinen. Das ist aber Eigenverantwortung wie ich sie verstehe.

#4 |
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Gesundheits- und Krankenpfleger

Danke für diesen Artikel.
Habe selbst 10 Tage im Koma gelegen (Meningoencephalitis).
An diese Zeit kann ich mich bruchstückhaft erinnern, wie Blitzlichter,
die ich aber nicht sinnvoll einordnen und verwerten kann.
Jedenfalls tut sich im Koma noch etwas…….

#3 |
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Ärztegemeinschaft Amedis
Ärztegemeinschaft Amedis

Das ist wichtig und in der Öffentlichkeit zu wenig bekannt. Da wird die Stimmung gefördert, dass man in der Patientenverfügung nur ja verfügen soll, dass nichts mehr gemacht wird. Das ist für die Kostenträger sicher gut, ob es immer für den Patienten und seine Angehörigen und Freunde gut ist, ist sehr sehr unwahrscheinlich nach diesem Artikel.

#2 |
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Es handelt sich hier um eine wirklich wichtige Nachricht. Danke!

#1 |
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